Функция коры надпочечников при хроническом панкреатите

Аннотация

В основе патогенеза панкреатита в большинстве случаев лежит нарушение взаимо­отношения между панкреатическими ферментами (в частности, ферментами протеолити­ческого действия — трипсином, химотрипсином, эластазой и др.) и антиферментами (ингибиторами) в самой ткани поджелудочной железы.

Полный текст

В основе патогенеза панкреатита в большинстве случаев лежит нарушение взаимо­отношения между панкреатическими ферментами (в частности, ферментами протеолити­ческого действия — трипсином, химотрипсином, эластазой и др.) и антиферментами (ингибиторами) в самой ткани поджелудочной железы. Под влиянием определенных патологических сдвигов неактивный фермент в железе вследствие уменьшения сдержи­вающего действия ингибитора переходит в активную форму. Активный фермент диффун­дирует через стенки протоков в межацинозную ткань и вызывает, в частности измене­ние проницаемости стенки местных сосудов. Конечным результатом является инфарци рование и геморрагия (Andersenи соавт., 1961; McCutcheon, 1962).

Механизм этого активирования одни авторы связывают с забросом в панкреатиче­ские протоки желчи (Elliott и др., 1957), другие — с забросом кишечного фермента, активатора трипсина, энтерокиназы (McCutcheon; С. А. Тужилин, 1965). Однако объяс­нить все формы панкреатита только этими явлениями нельзя. Существуют также и дру­гие причины развития панкреатита (Dreiling, 1962).

Мы часто отмечаем у больных панкреатитом симптомы гипофункции коры надпочеч­ников: астению, гипотонию, гипогликемию. Имеются и прямые исследования, подтвер­ждающие снижение функции коры надпочечников при хроническом панкреатите (Е. А. Нечаева, 1965; С. А. Тужилин и др., 1965). С другой стороны, при аддисоновой болезни, ее желудочно-кишечной форме, имеются симптомы, сходные с часто наблюдаю­щимися при хроническом панкреатите: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, запо­ры (реже поносы), уменьшение кислотности желудочного сока и др. (Г. С. Зефирова, 1963).

В данной работе мы попытались выяснить, какой из двух компонентов взаимо­связи между нарушением функции поджелудочной железы (хронический панкреатит) и нарушением функции юры надпочечников является вторичным, а также механизмы этой взаимосвязи. Для этого мы определяли у больных хроническим панкреатитом, подтвержденным на операции или высокими цифрами диастазы мочи и соответствую­щей клиникой, а также у здоровых лиц (контроль) 17-оксикортикостероиды в плазме крови флюорометрическим методом (Ю. Е. Вельтищев, Л. М. Билас, Б, М. Мирзоев, 1964), трипсин, ингибитор трипсина (И. И. Князев, 1965) и амилазы в сыворотке крови (Smith, Roe, 1957), а также амилазу в сыворотке крови с разведением (в дистиллиро­ванной воде в отношении 1:1) Тест с разведением амилазы (ТРС) и отношением ТРС к амилазе сыворотки (ТРС/АС) основан на том явлении, что разведение сыворотки разрушает ингибиторы (в частности, ингибитор амилазы).

Результаты исследований представлены в табл. 1.

Тесты	Здоровые испытуемые		Больные хроническим панкреатитом		Р
	Число лиц	М+σ	Число больных	М+σ
17-оксикортикостероиды (гамма%)	10	16.1+2.4	21	8.7+2.05	<0.001
Трипсии (миллиединиц)	12	2.52+1.29	20	9.5+5.1	<0.001
Ингибитор трипсина (миллиединиц)	12	499+78	20	234+102	<0.001
Амилаза (АС; единиц)	11	55+16	47	120+81	<0.01
ТРС	11	69+28	47	58+85	>0.10
ТРС/АС	11	1.28+0.5	47	0.66+0.9	<0.05

Данные табл. 1 свидетельствуют, что существует строгий параллелизм между уров­нем 17-оксикортикостероидов в крови, трипсином, ингибитором трипсина, амилазой и коэффициентом ТРС/АС. У больных хроническим панкреатитом по сравнению с нормой вдвое снижены 17-оксикортикостероиды крови, втрое повышен трипсин, втрое снижен ингибитор трипсина, вдвое повышена амилаза и вдвое снижен коэффициент ТРС/АС. Такой строгий параллелизм говорит о тесной связи между надпочечниками и поджелу­дочной железой.

McGeachinи Lewis; Dreiling и соавт. высказали предположение, что повышение активности панкреатических ферментов в крови (в частности амилазы) происходит за счет снижения их ингибиторов. Нам удалось проследить это и в эксперименте на кро­ликах с перевязкой панкреатических протоков.

Из вышеизложенного вытекает, что, во-первых, повышение панкреатических фер­ментов в крови (в частности амилазы) происходит за счет снижения их ингибиторов и, во-вторых, в этом процессе принимает непосредственное участие кора надпочечников.

Механизм этого явления (в частности возникновения панкреатита) представляется следующим образом: гормональные железы (в частности кора надпочечников) прини­мают участие в выработке ингибиторов панкреатических ферментов. Снижение гормо­нальной функции в результате частых стрессовых реакций, хронических воспалительных процессов, наследственно-семейных факторов, возрастной перестройки организма и др. ведет к снижению ингибиторов панкреатических ферментов и, в связи с этим, к повы­шению активности самих ферментов как в крови, так и в поджелудочной железе. Следствием этого является панкреатит.

В качестве примера такой взаимосвязи между нарушением функции коры надпочеч­ников и поджелудочной железы приведем одну историю болезни.

У Т., 15 лет, с 13-летнего возраста, с момента появления менструации, резко изме­нился характер. Она стала раздражительной, вспыльчивой, упрямой. Появилась усилен­ная пигментация кожи разгибательных поверхностей коленных и локтевых суставов в области пупка. Периодически возникали нелокализованные тупые боли в животе. Дважды у девочки отмечались приступы острых болей в животе опоясывающего характера. Со временем состояние стало ухудшаться: усилилась слабость, понизилась работо­способность. АД в тот период было 110/70—115/80.

28/Ѵ 1964 г. состояние значительно ухудшилось после приступа острых болей в жи­воте, сопровождавшегося рвотой и субфебрильной температурой. Приступ длился около трех часов. Боли прошли самостоятельно, но после этого держались небольшие боли слева от пупка, усилилась слабость, утомляемость, иногда отмечалась тошнота, пропал аппетит, появились запоры, больная похудела. В дальнейшем нелокализованные боли в животе стали появляться чаще.

12/ѴІІІ 1964 г. больная была госпитализирована в терапевтическое отделение в свя­зи с субфебрильной температурой. Патологических изменений со стороны внутренних органов у больной не обнаружили. АД было 110/70, пульс 80, ритмичный. Гем— 10 г %, Э. —3410000, ц. п. — 0,9, Л.—5100, э. — 7%, п. — 9%, с.—69%, л.—13%, м.—2%, РОЭ — 33 мм/час. В моче белка 0,66 мг%, следы сахара; плоского эпителия — 5—7 в поле зрения, полиморфного— 10—15, лейкоцитов — 5—15, эритроцитов нет, цилиндров гиалиновых — 1—3, зернистых — 1—3. Сахара в крови 88 мг%, холестерина — 250 мг %, кальция — 10 мг%, калия — 22 мг%. Общий белок — 8,49%, альбумины — 4,25%, гло­булины— 4,24%. Билирубин по Бокальчуку — 0,32 мг%. Реакция Вельтмана с 1-й по 7-ю пробирку, р. Такага — Ара отрицательная. С диагнозом: первичный хронически текущий туберкулез (?), ревматизм, активная фаза (?), ревмокардит (?)—направлена в институт ревматизма.

С 11/IXпо 25/ІХ 1964 г. больная находилась на обследовании в научно-исследова­тельском институте ревматизма Министерства здравоохранения РСФСР. Заболевание ревматизмом и коллагенозом исключено. Высказано предположение о наличии тубер­кулезного мезаденита или туберкулеза почек и рекомендовано наблюдение фтизиатра В институте хороший эффект оказал прием больной больших доз аскорбиновой кислоты.

10/ІХ и 25/ІХ 1964 г. больная была консультирована в научно-исследовательском Институте туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР. Диагноз туберкулеза не был подтвержден.

В ноябре 1964 г больную осмотрели в клинике лечебного питания Института пита­ния АМН СССР. Предварительный диагноз: хронический болевой, преимущественно левосторонний панкреатит на почве недостаточности коры надпочечников.

Эндокринолог высказал мнение, что у больной частичная надпочечниковая недоста­точность в результате гормональной перестройки при половом созревании. Мы полагаем, что хронический панкреатит в ряде случаев развивается на почве недостаточности функции коры надпочечников в результате того, что гормоны коры надпочечников вызы­вают выработку организмом ингибиторов панкреатических ферментов. Недостаточность функции коры надпочечников обусловливает недостаточность выработки ингибиторов и увеличение активности панкреатических ферментов, что ведет к возникновению пан­креатита.