Some features of lung echinococcectomy in the light of immediate and long-term results

Abstract

В настоящее время общепризнано, что единственно надежный способ лечения при эхинококковой болезни легких — хирургический. Большинство хирургов предпочитает производить одномоментную закрытую эхинококкэктомию как операцию достаточно радикальную и наименее травматичную. Разногласия существуют лишь в дета­лях операции.

Full Text

В настоящее время общепризнано, что единственно надежный способ лечения при эхинококковой болезни легких — хирургический. Большинство хирургов предпочитает производить одномоментную закрытую эхинококкэктомию как операцию достаточно радикальную и наименее травматичную. Разногласия существуют лишь в дета­лях операции. Так, например, остается неясным, как поступить с бронхом, открывающимся в полость фиброзной капсулы. По мнению А. А. Вишнев­ского (1956), бронх открывается в полость фиброзной капсулы у 20% оперирован­ных больных. Р. П. Аскерханов (1960) отметил существование бронхиальной фистулы более чем у половины из 53 оперированных им больных. По сообщению Ю. В. Астрожникова (1960), у 9 из 21 оперированного больного был обнаружен бронх, открываю­щийся в полость фиброзной капсулы.

На нашем материале (117 оперированных больных) бронхиальный свищ — по­стоянный спутник эхинококковой кисты в легком. По-видимому, такое расхождение данных связано с тем, что увидеть отверстие бронха в фиброзной капсуле зачастую удается лишь при значительном повышении внутрибронхиального давления, создавае­мого искусственно, что делается далеко не всегда.

Подавляющее большинство хирургов настаивает на непременном ушивании брон­хиальной фистулы (В. С. Гамов, А. Н. Львов, И. Я. Дейнека, Н. В. Антелава и др.).

Клапанный пневмоторакс, длительно существующая остаточная полость, нагноение ее, экссудативный плеврит, аспирационное обсеменение — вот осложнения, которые, по мнению ряда авторов, могут развиться вследствие неушитого бронха. В случаях, ког­да дренирующий бронх по тем или иным причинам ушить не удается, И. Я. Дейнека (1955), Ю. В. Астрожников (1960), Д. Ф. Скрипниченко и К. À. Цыбырнэ (1959) счи­тают необходимым осуществить дренирование остаточной полости. Е. С. Карашуров и соавт. (1963) высказываются за необходимость резекции легкого, если в фиброзную капсулу открывается несколько бронхиальных свищей.

В то же время другие авторы приводят наблюдения, где ушивание дренирующего бронха не производилось, рана закрывалась наглухо и послеоперационный период про­текал без каких-либо осложнений. Об этом еще в 1934 г. писал М. С. Астров. А. Н. Бакулев и И. А. Медведев (1951) сообщают об аналогичной операции, произве­денной С. И. Спасокукоцким, с гладким послеоперационным течением. Б. Я. Франкенберг и Я. Э. Шварц (1951) предлагают ушивать отверстие лишь крупного бронха, от­крывающегося в фиброзную капсулу, ушивание мелких бронхов они считают необяза­тельным. По Ю. А. Волоху (1957), ушивание бронхиальных отверстий в глубине поло­сти кисты может привести к значительному кровотечению, и поэтому оно не обязатель­но. Я. С. Котигер (1965) ушивал только крупные бронхиальные фистулы. Он сообщает, что у 7 больных, у которых эта манипуляция не удалась, рана была зашита наглухо и послеоперационный период протекал гладко. Наконец, Й. М. Поповьян (1962) пола­гает, что бронх, открывающийся в полость фиброзной капсулы эхинококковой кисты, ушивать не нужно, так как он является естественным дренажем остаточной по­лости.

Из оперированных в нашей клинике 117 больных 86 была произведена одномомент­ная закрытая эхинококкэктомия без ушивания бронхиальной фистулы. У 13 больных были множественные кисты в одном или обоих легких, в связи с чем общее количество удаленных кист—1Î6. 17 больным эхинококкэктомия произведена по поводу вскрыв­шихся в бронх и частично опорожнившихся кист легкого.

Операция включала торакотомию, пункцию кисты, аспирацию эхинококковой жид­кости, удаление хитиновой оболочки, резекцию фиброзной капсулы и ушивание оста­точной полости. Бронх, дренирующий фиброзную капсулу, мы не ушивали. 14 больным произведена идеальная эхинококкэктомия по А. Н. Бакулеву.

Одна больная была оперирована по поводу гигантской эхинококковой кисты, за­нимающей почти всю верхнюю долю правого легкого, с выраженным перикистозным воспалением. Послеоперационный период осложнился нагноением раны, сепсисом, об­разованием септического абсцесса в другом легком. Больная погибла от профузного легочного кровотечения.

У 5 больных течение послеоперационного периода осложнилось нагноением оста­точной полости, которое сопровождалось высокой температурой, откашливанием гной­ной мокроты и определяемым при рентгенологическом исследовании горизонтальным уровнем содержимого в остаточной полости. У одного из этих больных, Л., 47 лет, опе­рированного по поводу множественных (четырех) частично опорожнившихся кист правого легкого, был не вновь возникший, а продолжающийся воспалительный процесс в окружающей легочной ткани и в фиброзной капсуле, начавшийся еще до операции. Об этом свидетельствовала высокая температура и гнойная кровянистая мокрота, выделявшаяся у больного в течение месяца до операции.

У одной больной нагноение остаточной полости потребовало в послеоперационном периоде реторакотомии и дренирования. Во всех других наблюдениях консервативная терапия оказалась достаточной для ликвидации этого осложнения.

У одного больного течение послеоперационного периода осложнилось подкожной эмфиземой, исчезнувшей к концу 2-х суток после операции. Появление подкожной эм­физемы мы объясняем попаданием в подкожную клетчатку остаточного воздуха из плевральной полости через недостаточно герметичный шов на париетальной плевре. Это подтверждается исчезновением подкожной эмфиземы к концу 2-х суток после опе­рации, что не могло бы произойти при условии постоянного поступления воздуха через бронхиальный свищ.

У 4 больных послеоперационный период осложнился гнойным плевритом, который у 2 сочетался с нагноением остаточной полости. После обычных в таких случаях мер (пункции с введением в плевральную полость антибиотиков) гнойный процесс в плев­ре купировался.

У одного из наших больных, юноши 15 лет, оперированного в 1955 г. по поводу большой эхинококковой кисты верхней доли левого легкого, через год после операции выявлены множественные кисты правого легкого и вновь образовавшаяся киста на месте удаленного эхинококка. Благополучный исход операции у этого больного вызы­вал сомнение еще тогда, когда больной находился на операционном столе. В момент пункции кисты анестезиолог обратил внимание на то, что у больного изо рта выделяет­ся эхинококковая жидкость, излившаяся в полость фиброзной капсулы и попавшая в бронхиальное дерево. В результате наступила бронхогенная диссеминация, и больной был повторно оперирован.

Мы полагаем, что пути профилактики этого осложнения лежат не в ушивании дре­нирующего бронха, а в создании повышенного давления внутри бронхиального дерева в момент пункции кисты. Ушивание бронха является следующим этапом после пункции кисты и потому не может препятствовать бронхогенному обсеменению, если оно уже наступило.

Среди 56 больных, обследованных в различные сроки после операции, у 1 больной через год после оперативного вмешательства мы наблюдали рецидив эхинококковой кисты.

При операции по указанной методике ьо всех случаях на месте бывшей эхинокок­ковой кисты возникает остаточная полость, связанная с бронхом. У части больных уже в ближайшем послеоперационном периоде (обычно при небольших размерах кист) она облитерируется и к моменту выписки больных из стационара при рентгенологическом исследовании, включающем томографию, не обнаруживается. У большей же части опе­рированных больных остаточная полость выявляется, однако динамическое рентгеноло­гическое исследование в течение ближайшего послеоперационного периода показывает, что ее размеры прогрессивно уменьшаются, т. е. она рубцуется.

Из 23 чел., исследованных в сроки до 3 месяцев после операции, остаточные поло­сти в легких обнаружены у 11. Лишь 3 из них предъявляли жалобы на боли по ходу операционного рубца. 5 чел. из 11 были обследованы вторично через 6 месяцев после операции. Остаточные полости небольших размеров были выявлены только у 2, у кото­рых в послеоперационном периоде было нагноение полостей. Мы ни разу не видели остаточных полостей в легких в сроки от года и более-после одномоментной закрытой эхинококкэктомии.

Все больные, обследованные в отдаленные сроки после операции, чувствуют себя хорошо и продолжают работать на прежнем месте.

Таким образом, мы не наблюдали грозных осложнений, связываемых большинством авторов с существованием бронхиального свища. Считаем, что ушивание бронхиальной фистулы при одномоментной закрытой эхинококкэктомии легкого не обязательно.