Обоснование внутрилегочного введения антибиотиков

Аннотация

В эксперименте и в клинике проведено изучение распространения водорастворимого контрастного вещества в смеси с антибиотиком при внутрилегочном введении. Установлено, что высокая концентрация антибиотиков в зоне инъекции поддерживается медленным рассасыванием его из очага воспалительной инфильтрации. Из 84 детей, которым было проведено лечение с применением внутрилегочных инъекций антибиотиков, выписаны с выздоровлением 82. Летальность составила 2,4%.

Полный текст

В литературе имеются сообщения о положительных результатах внутрилегочного введения антибиотиков при острых инфильтративно-нагноительных процессах в легких [1—3]. Однако некоторые хирурги относятся настороженно к этому методу печения. На состоявшемся в 1976 г. в Казани симпозиуме детских хирургов ряд докладчиков высказали сомнения в целесообразности внутрилегочного введения антибиотиков.

Задачей исследования явилось определение характера распространения контрастной смеси с антибиотиком, введенной внутрилегочно, при острых гнойных лобитах, легочно-плевральной форме стафилококковой деструкции легких (СДЛ) и абсцессах легких с выраженной перифокальной инфильтрацией.

С этой целью мы вводили внутрилегочно 1 млн. ЕД пенициллина, разведенного в 1,0 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 1,0 мл водорастворимого контрастного вещества Дверографин 76%, кардиотраст 35%). Опыты проводили на 10 собаках. Рентгеновские снимки выполняли в боковой проекции в момент введения контрастного вещества, затем через 5, 10, 15, 20; 30, 40, 60 мин (90 рентгенограмм). Контрольные снимки делали до введения контрастной смеси.

В момент введения контрастного вещества оно проявлялось на рентгенограммах интенсивной неоднородной тенью с достаточно четкими контурами. Через 5 мин контуры тени нечеткие, по периферии от нее контрастное вещество распространено по межальвеолярным перегородкам, контрастирует воздушные полости. Через 10 мин интенсивность контрастного вещества уменьшается, контуры тени становятся расплывчатыми; контрастирование межальвеолярных перегородок сохраняется. Через 15 мин контрастирование межальвеолярных перегородок более четкое; наблюдается еле заметное контрастирование стенок бронхов. В другие отделы легкого контрастное вещество не попадает. На последующих снимках контрастирование заметно уменьшается в объеме и интенсивности, и к 40—60-й мин контрастное вещество полностью исчезает из легкого.

Изучение внутрилегочного введения контрастной смеси проводилось нами также во время операций (12 наблюдений). В пораженную бронхоэктатическим процессом долю легкого вводили раствор пенициллина с добавлением 1,0 мл верографина (предварительно делали пробу на переносимость йода), после чего путем перевязки и прошивания сосудов (легочной артерии и вены) на разных сроках от момента внутрилегочного введения антибиотика прекращали доступ крови в удаляемую долю. Затем делали рентгеновские снимки удаленной доли легкого или целиком легкого (при пульмонэктопии).

Рентгенологическая картина при внутрилегочном введении контрастного вещества у детей с хроническими нагноительными заболеваниями легких мало чем отличается от описанной в эксперименте. Так, через 5—10 мин контрастное вещество распространяется по периферии от основной тени и окаймляет различные полостные образования (бронхоэктазии, мелкие кисты и т. д.). Такая картина держится до 30— 37 мин.

Нами также проведено рентгенологическое обследование 10 детей, страдавших лобитами и леченных внутрилегочными инъекциями пенициллина. В одну из инъекций к пенициллину добавляли 1,0 мл контрастного вещества (верографин 76%) и сразу после введения снимали рентгенограмму. Затем делали повторные снимки: двум детям—через 30 мин, трем—через 60 мин, трем—через 6 ч и двум—через 12 ч. Рентгенологическая картина была аналогична описанной выше, однако сроки задержки контрастного вещества в легком удлинялись от 1 до 6 ч, что, по нашему мнению, может быть обусловлено инфильтративными изменениями в легочной ткани.

Сравнивая полученные данные, мы пришли к заключению, что контрастное вещество, введенное внутрилегочно вместе с антибиотиками, локализуется на ограниченном участке в виде неоднородной тени, которая по истечении 5—10 мин претерпевает небольшие изменения (уменьшается в объеме, интенсивности, однородности), вокруг этой тени появляется контрастная сетчатость, ячеистость за счет распространения контрастного вещества по межальвеолярным перегородкам, вокруг полостных образований (бронхоэктазий, кист), вдоль стенок бронхов. При этом в здоровых легких у собак, а также в препаратах удаленных легких детей с хроническими нагноительными заболеваниями этого органа контрастное вещество сохраняется до 30—40 мин от момента его введения и через 40—60 мин полностью исчезает, в то время как в легких детей, больных лобитом, контрастное вещество задерживается от 1 до 6 ч. Это свидетельствует, что высокая концентрация антибиотиков в зоне инъекции поддерживается медленным рассасыванием его из очага воспалительной инфильтрации.

В течение последних 6 лет нами проведено лечение 84 детей с помощью внутрилегочных инъекций, наряду с инфузионной терапией. В возрасте до 1 года было 9 детей, от 1 до 3 лет—57, старше 3 лет—18. 9 больных поступили в крайне тяжелом состоянии, 51—в тяжелом и 24—в среднетяжелом. У 45 детей был острый гнойный лобит, у 22—лобит, осложненный экссудативным или геморрагическим плевритом, у 9—выраженная картина эмпиемы или пиопневмоторакса, у 8—абсцесс легкого с выраженной перифокальной инфильтрацией. Всего произведено 569 внутрилегочных инъекций, в среднем по 6—7 инъекций каждому больному. Связанные с этой процедурой осложнения в виде пневмоторакса наблюдались у 4 больных, однако общее состояние детей заметно не ухудшалось, пневмоторакс был обнаружен на контрольных рентгенограммах и ликвидирован с помощью 1—2 инъекций. Ни в одном случае не возникло необходимости в радикальном хирургическом вмешательстве. Лечение одного больного в стационаре продолжалось в среднем 25 дней. Выздоровело 82 ребенка. Умерло 2: у одного на 2-й день пребывания в клинике развился пиопневмоторакс, внутрилегочное введение антибиотика было прекращено; у второго внутрилегочное введение было неэффективным ввиду крайне тяжелого состояния при поступлении и слишком короткого курса инъекций (2).

Отдаленные исходы прослежены на сроках от 1 года до 5 лет у 50 больных, леченных виутрилегочным введением антибиотиков. Клиническое и рентгенологическое обследование показало, что дети здоровы.

Сопоставление всех данных позволяет считать целесообразным включение внутрилегочного введения антибиотиков в комплекс лечения больных с острыми гнойными лобитами, а также легочно-плевральными формами СДЛ.

Мы применяем следующую методику. Манипуляцию производим в перевязочной в. положении ребенка сидя или лежа на здоровом боку. Для внутрилегочного введения используем натриевую соль пенициллина (1 млн ЕД для детей старше 1 года и 500 тыс. ЕД для детей в возрасте до года), раствор цепорина, мономицина, полусинтетических пенициллинов в возрастнойсуточной дозировке. Антибиотик растворяем в 1,0—1,5 мл 0,25% раствора новокаина или физраствора. Предварительно на основании данных клинического (перкуссия) и рентгенологического исследования в двух проекциях устанавливаем точку, где инфильтрация легочной паренхимы наиболее* близко прилегает к париетальной плевре. Тонкой иглой (для внутримышечных инъекций), надетой на 2—5-граммовый шприц с раствором антибиотика, по верхнему краю соответствующего ребра производим пункцию. После ощущения «провала» иглы, что соответствует проколу межреберья и попаданию иглы в легочную паренхиму_г вводим антибиотик. При введении антибиотика ребенок начинает кашлять, поэтому сразу же после завершения инъекции иглу быстро извлекаем. На место введения накладываем спиртовую повязку. Инъекцию в легкое проводим 1 раз в сутки.