Rationale for intrapulmonary antibiotic administration

Abstract

In the experiment and in the clinic, a study of the distribution of a water-soluble contrast agent in a mixture with an antibiotic with intrapulmonary administration was carried out. It was found that a high concentration of antibiotics in the injection zone is maintained by its slow resorption from the focus of inflammatory infiltration. Of 84 children who were treated with intrapulmonary injections of antibiotics, 82 were discharged with recovery. The mortality rate was 2.4%.

Full Text

В литературе имеются сообщения о положительных результатах внутрилегочного введения антибиотиков при острых инфильтративно-нагноительных процессах в легких [1—3]. Однако некоторые хирурги относятся настороженно к этому методу печения. На состоявшемся в 1976 г. в Казани симпозиуме детских хирургов ряд докладчиков высказали сомнения в целесообразности внутрилегочного введения антибиотиков.

Задачей исследования явилось определение характера распространения контрастной смеси с антибиотиком, введенной внутрилегочно, при острых гнойных лобитах, легочно-плевральной форме стафилококковой деструкции легких (СДЛ) и абсцессах легких с выраженной перифокальной инфильтрацией.

С этой целью мы вводили внутрилегочно 1 млн. ЕД пенициллина, разведенного в 1,0 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 1,0 мл водорастворимого контрастного вещества Дверографин 76%, кардиотраст 35%). Опыты проводили на 10 собаках. Рентгеновские снимки выполняли в боковой проекции в момент введения контрастного вещества, затем через 5, 10, 15, 20; 30, 40, 60 мин (90 рентгенограмм). Контрольные снимки делали до введения контрастной смеси.

В момент введения контрастного вещества оно проявлялось на рентгенограммах интенсивной неоднородной тенью с достаточно четкими контурами. Через 5 мин контуры тени нечеткие, по периферии от нее контрастное вещество распространено по межальвеолярным перегородкам, контрастирует воздушные полости. Через 10 мин интенсивность контрастного вещества уменьшается, контуры тени становятся расплывчатыми; контрастирование межальвеолярных перегородок сохраняется. Через 15 мин контрастирование межальвеолярных перегородок более четкое; наблюдается еле заметное контрастирование стенок бронхов. В другие отделы легкого контрастное вещество не попадает. На последующих снимках контрастирование заметно уменьшается в объеме и интенсивности, и к 40—60-й мин контрастное вещество полностью исчезает из легкого.

Изучение внутрилегочного введения контрастной смеси проводилось нами также во время операций (12 наблюдений). В пораженную бронхоэктатическим процессом долю легкого вводили раствор пенициллина с добавлением 1,0 мл верографина (предварительно делали пробу на переносимость йода), после чего путем перевязки и прошивания сосудов (легочной артерии и вены) на разных сроках от момента внутрилегочного введения антибиотика прекращали доступ крови в удаляемую долю. Затем делали рентгеновские снимки удаленной доли легкого или целиком легкого (при пульмонэктопии).

Рентгенологическая картина при внутрилегочном введении контрастного вещества у детей с хроническими нагноительными заболеваниями легких мало чем отличается от описанной в эксперименте. Так, через 5—10 мин контрастное вещество распространяется по периферии от основной тени и окаймляет различные полостные образования (бронхоэктазии, мелкие кисты и т. д.). Такая картина держится до 30— 37 мин.

Нами также проведено рентгенологическое обследование 10 детей, страдавших лобитами и леченных внутрилегочными инъекциями пенициллина. В одну из инъекций к пенициллину добавляли 1,0 мл контрастного вещества (верографин 76%) и сразу после введения снимали рентгенограмму. Затем делали повторные снимки: двум детям—через 30 мин, трем—через 60 мин, трем—через 6 ч и двум—через 12 ч. Рентгенологическая картина была аналогична описанной выше, однако сроки задержки контрастного вещества в легком удлинялись от 1 до 6 ч, что, по нашему мнению, может быть обусловлено инфильтративными изменениями в легочной ткани.

Сравнивая полученные данные, мы пришли к заключению, что контрастное вещество, введенное внутрилегочно вместе с антибиотиками, локализуется на ограниченном участке в виде неоднородной тени, которая по истечении 5—10 мин претерпевает небольшие изменения (уменьшается в объеме, интенсивности, однородности), вокруг этой тени появляется контрастная сетчатость, ячеистость за счет распространения контрастного вещества по межальвеолярным перегородкам, вокруг полостных образований (бронхоэктазий, кист), вдоль стенок бронхов. При этом в здоровых легких у собак, а также в препаратах удаленных легких детей с хроническими нагноительными заболеваниями этого органа контрастное вещество сохраняется до 30—40 мин от момента его введения и через 40—60 мин полностью исчезает, в то время как в легких детей, больных лобитом, контрастное вещество задерживается от 1 до 6 ч. Это свидетельствует, что высокая концентрация антибиотиков в зоне инъекции поддерживается медленным рассасыванием его из очага воспалительной инфильтрации.

В течение последних 6 лет нами проведено лечение 84 детей с помощью внутрилегочных инъекций, наряду с инфузионной терапией. В возрасте до 1 года было 9 детей, от 1 до 3 лет—57, старше 3 лет—18. 9 больных поступили в крайне тяжелом состоянии, 51—в тяжелом и 24—в среднетяжелом. У 45 детей был острый гнойный лобит, у 22—лобит, осложненный экссудативным или геморрагическим плевритом, у 9—выраженная картина эмпиемы или пиопневмоторакса, у 8—абсцесс легкого с выраженной перифокальной инфильтрацией. Всего произведено 569 внутрилегочных инъекций, в среднем по 6—7 инъекций каждому больному. Связанные с этой процедурой осложнения в виде пневмоторакса наблюдались у 4 больных, однако общее состояние детей заметно не ухудшалось, пневмоторакс был обнаружен на контрольных рентгенограммах и ликвидирован с помощью 1—2 инъекций. Ни в одном случае не возникло необходимости в радикальном хирургическом вмешательстве. Лечение одного больного в стационаре продолжалось в среднем 25 дней. Выздоровело 82 ребенка. Умерло 2: у одного на 2-й день пребывания в клинике развился пиопневмоторакс, внутрилегочное введение антибиотика было прекращено; у второго внутрилегочное введение было неэффективным ввиду крайне тяжелого состояния при поступлении и слишком короткого курса инъекций (2).

Отдаленные исходы прослежены на сроках от 1 года до 5 лет у 50 больных, леченных виутрилегочным введением антибиотиков. Клиническое и рентгенологическое обследование показало, что дети здоровы.

Сопоставление всех данных позволяет считать целесообразным включение внутрилегочного введения антибиотиков в комплекс лечения больных с острыми гнойными лобитами, а также легочно-плевральными формами СДЛ.

Мы применяем следующую методику. Манипуляцию производим в перевязочной в. положении ребенка сидя или лежа на здоровом боку. Для внутрилегочного введения используем натриевую соль пенициллина (1 млн ЕД для детей старше 1 года и 500 тыс. ЕД для детей в возрасте до года), раствор цепорина, мономицина, полусинтетических пенициллинов в возрастнойсуточной дозировке. Антибиотик растворяем в 1,0—1,5 мл 0,25% раствора новокаина или физраствора. Предварительно на основании данных клинического (перкуссия) и рентгенологического исследования в двух проекциях устанавливаем точку, где инфильтрация легочной паренхимы наиболее* близко прилегает к париетальной плевре. Тонкой иглой (для внутримышечных инъекций), надетой на 2—5-граммовый шприц с раствором антибиотика, по верхнему краю соответствующего ребра производим пункцию. После ощущения «провала» иглы, что соответствует проколу межреберья и попаданию иглы в легочную паренхиму_г вводим антибиотик. При введении антибиотика ребенок начинает кашлять, поэтому сразу же после завершения инъекции иглу быстро извлекаем. На место введения накладываем спиртовую повязку. Инъекцию в легкое проводим 1 раз в сутки.