Влияние трансфузии гомокрови и гемодилюции на центральную гемодинамику у больных, оперированных по поводу аденомы предстательной железы

Полный текст

На сегодняшний день наиболее радикальным-методом лечения аденомы предстательной железы остается хирургический. Ввиду преклонного возраста больных и большой частоты 1сердечно-сосудистых заболеваний у них на фоне сниженных адаптационноприспособительных реакций организма, исходной гиповолемии и значительной операционной кровопотери, 50% которой приходится на первые послеоперационные часы Г10, 111, решению проблемы инфузионно-трансфузионной терапии у данной категории больных в интра и послеоперационном периодах придается важное значение. В связи c этим изучение функциональных сдвигов в сердечно-сосудистой системе у оперированных по поводу аденомы предстательной железы больных в зависимости от трансфузионной тактики представляет особый интерес.

Обследованы 2 группы больных. В 1-ю группу вошли 78 больных, оперированных в условиях обычного трансфузионного пособия, предусматривающего возмещение операционной кровопотери равным объемом консервированной донорской крови; во 2-ю—66 больных, оперированных в условиях острой нормоволемической гемодилюции: предварительно (за 2—3 дня) до операции у больного брали 200—400 мл крови, затем, на операционном столе, эксфузировали 10% от объема циркулирующей крови (ОЦК) с одновременным возмещением ее раствором желатиноля. Операционную кровопотерю восполняли адекватным объемом полиглюкина, протеина, плазмы и аутокрови, заготовленной накануне операции, -с превышением ОЦК на 35% кристаллоидными растворами (раствор Рингер—Локка). Это позволяло производить оперативное вмешательство в условияхумеренной степени гемодилюции, которая в послеоперационном периоде несколько уменьшалась путем ретрансфузии аутокрови, эксфузированной на -операционном столе.

Все больные оперированы под нейролептнаркозом, широко применяемым нами в повседневной анестезиологической практике [1, 51, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для стабилизации центральной гемодинамики во время операции [41.

Центральную гемодинамику мы изучали методом поликардиографии в модификации В. Л. Карпмана (1965) с дополнением А. П. Мешкова (1975) на шестиканальном электрокардиографе. Ударный объем сердца (УОС) определяли методом интегральной реографии [81; рассчитывали минутный объем сердца (МОС). Среднее артериальное давление (САД) вычисляли по формуле Вецлера и Богера, общее периферическое сопротивление (ОПС) по формуле Франка. Контроль за ОЦК проводили методом измерения интегрального сопротивления [9].

Исследование' сократительной способности миокарда у данной категории больных до операции выявило укорочение периода изгнания (Е), увеличение периода напряжения (Т) и фазы изометрического сокращения (ФИС), уменьшение механического коэффициента Блюмбергера (МКБ); внутрисистолический показатель (ВСП) составлял в среднем 79,6%, индекс напряжения миокарда (ИНМ)—34,5%;У0С—50,4 мл, МОС — 4,1 л, ОПС — 2018,6 * 10⁵ Па * с/м³. Эти изменения отражают развитие синдрома гиподинамии миокарда [21, причиной которого у обследованных больных могут являться коронарокардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, дистрофические изменения миокарда [7].

У больных первой группы в 1-й час после экстубации было выявлено снижение ВСП в среднем до 76,9% (колебания от 71,5% до 78,6%), увеличение ИНМ до 37,5% (колебания от 35,3% до 38,7%), уменьшение УОС в среднем до 42,2 мл (колебания от 39,8 до 47,2 мл) и МОС в среднем до 3,88 л (с колебаниями от 3,5 до 3,97 л) при повышении ОПС-в среднем до 2268,8 * 10⁵ Па с/м³ (колебания от 2105,6 * 10⁵ Па * с/м³ до 2471,6 * 10⁵ Па * с/м³). При этом укорачивался Е, удлинялись ФИС и Т, снижался МКБ, незначительно увеличивалась внешняя работа миокарда, что было связано преимущественно с учащением частоты сердечных сокращений и повышением САД. Возрастал коэффициент рациональности энергетического обеспечения миокарда, характеризующий энергозатраты миокарда на изгнание—УОС. К 4-му часу после экстубации ВСП составил в среднем 78,1%, ИНМ—36,1%, УОС—46,1 мл, МОС— 4,1 л, ОПС — 2110,8 * 10⁵ Па * с/м³.

В 1-е сутки большая часть показателей вернулась к исходным уровням. Однако УОС оставался ниже исходного (в среднем 48,8 мл с колебаниями от 44,5 до 49,2 мл).

На 3-и сутки отмечалось умеренное увеличение ВСП—до 81,3%, уменьшение ИНМ—до 32,9%, повышались УОС и МОС—в среднем до 54,8 мл и 4,66 л, соответственно снижался ОПС—в среднем до 1717,1 * 10⁵ Па * с/м³ (с незначительными колебаниями величин).

Таким образом, в ближайшие часы после операции показатели центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда у больных 1-й группы ухудшались. Сдвиг в сторону улучшения происходил к 3-м суткам. Это можно объяснить улучшением реологических свойств крови на последнем этапе исследования благодаря развитию гемодилюции, обусловленной послеоперационной кровопотерей по дренажам (что наблюдается в послеоперационном периоде у данной категории больных) и восполнением ее стойкими коллоидными растворами.

Приводим выписку из истории болезни К-, 70 лет.

Больной -поступил в клинику с жалобами на .затрудненное мочеиспускание. После обследования установлен диагноз: аденома предстательной железы II стадии. Сопутствующий диагноз: атеросклеротический кардиосклероз. Анализы при поступлении: эр. 4,7 * 10¹² в 1 л, НЬ 2,4 ммоль/л, Het 49%, вязкость 6,0. Центральная гемодинамика: ВСП—-78,3%, ИНМ —33,2%, УОС — 51,6 мл, МОС — 4,02 л, ОПС— 2010,3 * 10⁵ Па * с/м³.

Произведена одномоментная аденомэктомии в условиях нейролептнаркоза. Операционная кровопотеря, составившая 400 мл, полностью возмещена одногруппной резус-совместимой кровью и кристаллоидными растворами. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Анализы в 1-й час после экстубации: НЬ 2,3 ммоль/л, Het 47%, вязкость 5,7. Центральная гемодинамика: ВСП — 7'5,1%, ИНМ—36,2%, УОС—42,3 мл, МОС —3,76 л, ОПС —2313,7 * 10⁵ Па * с/м³ (рис. 1,А). Анализы на 4-й час поело экстубации: НЬ 2,2 ммоль/л, Het 46%, вязкость 5,5. Центральная гемодинамика: ВСП — 76,41%, ИНМ — 35,6%, УОС — 46,1 мл, МОС — 3,86 л, ОПС—i2215,9 * 10⁵ Па * с/м³. Анализы в 1-е сутки: эр. 4,2 * 10¹² в 1 л, НЬ 2,2 м(моль/л, Het 44%, вязкость 5,4. Центральная гемодинамика: ВСП—77,8%, ИНМ—34,1%, УОС — 48,4 мл, МОС —4,12 л, ОПС—2001,0 * 10⁵ Па * с/м³. Анализы на 3-и сутки: эр. 4 * 10¹² в 1 л, НЬ 2,1 ммоль/л, Het 42%, вязкость 5,2. Центральная гемодинамика: ВСП —79,4%, ИНМ —31,9%, УОС — 52,3 мл, МОС — 4,2 л, ОПС — 1950,5 * 10⁵ Па * с/м³.

В группе больных, оперированных в условиях острой нормоволемической гемодилюции, к 1-му часу после экстубации выявлено увеличение ВСП в среднем до 86,5%, снижение ИНМ в среднем до 28,7%, возрастание УОС в среднем до 57,6 мл и МОС до 5,2 л, уменьшение ОПС в среднем до 1485,7 * 10⁵ Па * с/м³. Вместе с этим удлинялся Е, укорачивалась ФИС, повышался МКВ. Внешняя работа миокарда возрастала преимущественно за счет увеличения УОС. Существенно снижался коэффициент рациональности миокарда. К 4-му часу после экстубации ВСП увеличился до 87,3%, ИНМ уменьшился в среднем до 27,3%, УОС увеличился в среднем до 58,6 мл, МОС— до 5,3 л, ОПС снизилось в среднем до 1486,2 * 10⁵ Па * с/м³. В 1-е сутки ВСП составил в среднем 87,4%, ИНМ—.27,5%,УОС—58,4 мл, МОС—5,2 л, ОПС—1497,2 * 10⁵ Па * с/м³. Е по-прежнему оставался несколько удлиненным в сравнении с исходной величиной, ФИС—укороченной, МКВ—увеличенным. На 3-и сутки ВСП, ИНМ,, УОС, МОС и ОПС все еще были в среднем выше исходных (85,5%; 29,4%; 58,3 мл; 5,07 л и 1576,9 * 10⁵ Па * с/м³ соответственно), а коэффициент рациональности миокарда ниже исходного. Увеличение внешней работы миокарда, как и на предыдущих этапах исследования, происходило за счет возрастания УОС.               \

Следовательно, острая нормоволемическая гемодилюция в послеоперационном периоде стабилизирует показатели центральной гемодинамики на оптимуме, повышает сократительную функцию миокарда. Вследствие улучшения реологических свойств крови, повышения ее текучести при гемодилюции возрастает венозный приток крови к сердцу, что обусловливает увеличение УОС и МОС, улучшается перфузия тканей, органный кровоток [15], в том числе и коронарный. При этом отсутствует какая-либо энергетическая нагрузка на миокард [13], что подтверждалось отмеченным нами снижением коэффициента рациональности, т. е., несмотря на возрастание УОС, миокардом затрачивается значительно меньше энергии на его изгнание. Вместе с этим увеличение внешней работы миокарда преимущественно за счет возрастания УОС значительно повышает эффективность сокращения, не изменяя при этом потребности миокарда в кислороде [12].

Приводим одно наблюдение.

С., 66 лет, поступил в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание. В результате обследований установлен диагноз: аденома предстательной железы I стадии. Сопутствующий диагноз: атеросклеротический кардиосклероз. Анализы при поступлении: эр. 4,83 * 10¹² в 1 л, НЬ 2,5 ммоль/л, Het 54%, вязкость 6,2. Со стороны .центральной гемодинамики: ВСП —77,4%, ИНМ — 34,0%, УОС — 50,3 мл, МОС— 4,13 л, ОПС— 1970,5 * 10⁵ Па * с/м³.

Произведена одномоментная аденомэктомии в условиях нейролептнаркоза. После .интубации взято 600 мл крови с возмещением ее равным объемом раствора желатиноля. Операционная кровопотеря, А составившая 600 мл, адекватно возмещена коллоидными и кристаллоидными растворами. На 2-е сутки после операции ретрансфузировали аутокровь. Анализы к '1-му часу после экстубации: НЬ 2 ммоль/л, Het 43%, вязкость 4,9. Центральная гемодинамика: ВСП — 84,1%, ИНМ — 29,2%, УОС — 56,8 мл, МОС — 5,4 л, ОПС— 1450,3 * 10⁵ Па * с/м³. (рис 1, Б). Анализы к 4-му часу после экстубации: НЬ 2 ммоль/л, Het 43%, вязкость 4,9, Центральная гемодинамика: ВСП —86,4%, ИНМ—27,8%, УОС—56,9 мл, МОС—4,95 л, ОПС-1473,5-10⁵ Па-с/м³. Анализы в 1-е сутки: эр. 3,8-10¹² в 1 л, НЬ 1,9 ммоль/л, Het 41%, вязкость 4,7. Центральная гемодинамика: ВСП —85,1%, ИНМ — 26,9%, УОС — 57,4 мл; МОС— 5,1 л, ОПС — 4323,8 * 10⁵ Па * с/м³. Анализы на 3-и сутки: эр. 4,2 * 10¹² в 1 л, НЬ 2,1 ммоль/л. Het 46%, вязкость 5,3. -Центральная гемодинамика: ВСП—80,9%, ИНМ —31,6%, УОС — 53,4 мл, МОС — 4,55 л, ОПС — 1750,5 * 10⁵ Па * с/м³.

Изменения показателей центральной гемодинамики у больного К (А) и у больного С. (Б).

Итак, несмотря на то, что кровь на сегодня остается незаменимым кислородпереносящим субстратом, при трансфузии ее но принципу «капля за каплю» в ответ на операционную кровопотерю ухудшались контрактильные свойства миокарда и показатели центральной гемодинамики. В условиях же острой нормоволемической гемодилюции значительно улучшаются показатели центральной гемодинамики, повышается сократительная функция миокарда, что является надежной профилактикой по1слеоперационной сердечно-сосудистой недостаточности у больных, оперированных по поводу аденомы предстательной железы.

Об авторах

С. Н. Лынев

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

В. В. Кнабенгоф

Email: info@eco-vector.com
Россия

С. И. Авшалумов

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Изменения показателей центральной гемодинамики у больного К (А) и у больного С. (Б).

Скачать (131KB)

Метаданные