Анализ причин смерти при урологических заболеваниях

Аннотация

Проанализированы причины смерти при урологических заболеваниях по материалам клиники за 19 лет. Наиболее высокой была летальность в возрастной группе старше 60 лет. При опухолях мочевого пузыря показатель летальности составил 15,2%, при опухолях почек —8,9%, аденоме предстательной железы — 6,5%, мочекаменной болезни — 2,6%. Основными причинами смерти при урологических заболеваниях являются уремия, эмболия легочной артерии и уросепсис.

Полный текст

Изучению летальности при урологических заболеваниях посвящены лишь ^единичные исследования [2, 3, 6] . В клинических работах, касающихся заболеваний почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, вопросам танатогенеза почти не уделяется внимания. Между тем необходимость анализа причин смерти несомненна, так как его результаты могут помочь выработать более эффективные методы лечения и в конечном итоге наметить конкретные пути снижения летальности.

Нами проведен клинико-морфологический анализ причин смерти при урологических заболеваниях по материалам урологической клиники 1-го Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова за 1959—1977 гг. За этот период летальность составила 2,8% —из 18 624 находившихся в клинике на лечении больных умерли 530 (мужчин — 404, или 76,2%, женщин — 126, или 23,8%, .соотношение 3,2 : 1). Наибольшая летальность при урологических заболеваниях приходится на возрастную группу старше 60 лет —406 (76,6%) человек. При опухолях мочевого пузыря она составила 15,2%, при опухолях почек — 8,9, аденоме предстательной железы — 6,5%. При других урологических заболеваниях летальность была значительно ниже.

Из 3494 больных аденомой предстательной железы умерло 227, или 6,5% (см. табл. 1). Оперировано 2795 (80%) больных, в послеоперационном периоде умерло 182 (6,5%). При аденоме предстательной железы выполнялись следующие операции: одномоментная чрезпузырная аденомэктомия -—у 1174 (42%) больных, цистосто₍ мия — у 1006 (36%), второй этап аденомэктомии — у 615 (22%). После одномоментной чрезпузырной аденомэктомии смертельный исход наступил у 5,1% больных, после второго этапа аденомэктомии — у 3,4%, после наложения надлобкового мочепузырного свища—у 10%. Причиной высокой летальности после наложения надлобкового мочепузырного свища является позднее поступление больных в стационар при таких опасных осложнениях, как выраженная почечно-печеночная недостаточность, развившаяся на фоне обострения хронического пиелонефрита, уросепсис, сердечно-сосудистая недостаточность и др. По данным А. А. Греся и соавт. (1974) летальность после цистостомии у больных аденомой предстательной железы составила 10,5%.

Наиболее частой причиной смертельных исходов у больных аденомой предстательной железы в послеоперационном периоде была уремия (52,4%), развившаяся на фоне вторичного хронического пиелонефрита. Важно отметить, что 82 больным в связи с тяжелым общим состоянием было произведено лишь наложение надлобкового мочепузырного свища. Однако даже минимальная операция, выполненная по срочным показаниям, привела к обострению пиелонефрита и декомпенсации функции почек вплоть до развития уремии. А. А. Гресь и соавт., специально занимавшиеся изучением причин смерти после оперативного вмешательства у больных аденомой предстательной железы, также указывают, что среди причин летальных исходов в послеоперационном периоде на первом месте была уремия. Обострение пиелонефрита и хронической почечной недостаточности (ХПН) явилось причиной смерти и у !< больных после одномоментной аденомэктомии. Перед операцией у них была выявлена компенсированная стадия ХПН, однако в послеоперационном периоде наступила декомпенсация функции почек, что и привело к летальному исходу. Все 12 больных этой группы длительно (свыше 5 лет) страдали аденомой предстательной железы и хронической неполной задержкой мочи, но от предлагавшегося оперативного вмешательства отказывались. На вскрытии найдены выраженные изменения паренхимы почки (деструкция и склероз почечной ткани).

Полученные данные доказывают необходимость своевременного выполнения оперативного вмешательства у больных аденомой предстательной железы.

Таблица 1

Причины смертельных исходов при аденоме предстательной железы

Причины смерти	Число умерших			%
	оперирован1 ных	неоперирован-1 ных                 |	всего
Уремия...............................................   .	94	25	119	52,4
Эмболия, легочной артерии . . .	45	5	5G	22,0
Пневмония .... .....................................	16	8	24	10,6
Уросепсис....................................... ;	И	4	15	6,6
Сердечная недостаточность . . .	9	2	11	4,9
Перитонит . .........................................	7	1	8	3,5
Итого	182	45	227	100

Частой рационном ложнение у 50 больных.⁴ По материалам нашей клиники установлено [4], что одной из основных причин внутрисосудистого тромбообразования являются расстройства, происходящие в системе гемокоагуляции у больных аденомой предстательной железы в результате хронической почечной недостаточности. Анализ коагулограмм за 1—2 дня до смерти у больных, скончавшихся вследствие эмболии легочной артерии, показал, что у них в эти сроки значительно сокращалось время свертывания крови, уменьшалось время рекальцификации до 64 с, увеличивалась концентрация фибриногена сыворотки крови до 900 мг%, появлялся фибриноген Б; снижались ретракция кровяного сгустка до 60%, содержание фибринстабилизирующего фактора до 86%, число тромбоцитов до 125 *109 в 1 л, уровень свободного гепарина до 5 с, фибринолитическая активность до 4,2%. Подобное состояние, при котором увеличена активность свертывающей системы крови с одновременным угнетением противосвертывающей и фибринолитической систем, расценивалось нами какпредтромботическое. В дальнейшей нашей работе мы всем больным с зарегистрированным предтромботическим состоянием проводили активную антикоагулянтную терапию по следующей схеме: гепарин в дозе 5—10 тыс. внутривенно каждые 4 ч в течение 2 сут и фенилин по 0,03 г а раза в день под контролем протромбинового индекса и времени свертывания крови. Ало/ПОЛагаеМ’ ЧТ0 в nPWcce лечения протромбиновый индекс должен быть не выше ои/о и не ниже 35 /о. Постепенно уменьшая дозу фенилина, мы к 18—20-м сут от начала лечения отменяли этот препарат. При лечении по указанной схеме ни у одного больного не было отмечено повышенной кровоточивости и не наблюдалось тромооэмоолических осложнений. Установление динамического контроля за состоянием гемокоагуляции после аденомэктомии при выявлении предтромботического состояния, проведение антикоагулянтной терапии снизили в клинике послеоперационную летальность в 4 раза. Если в 1966—1971 гг. на 437 аденомэктомий было 20 (4,5%) тромбоэмболий легочной артерии со смертельный исходом то в  1972~1974 гг. на 357 аденомэктомий 4 (1.1%)

Пневмония явилась причиной смерти у 24 больных аденомой предстательной железы, в том числе после операций — у 16 из них. У большинства больных (10) пневмония возникла на фоне сердечно-сосудистой недостаточности.

У 15 (6,6%) больных аденомой предстательной железы причиной смерти явился уросепсис, у 11 (4,9%) — острая сердечная недостаточность и у 8 (3,5%) — перитонит.

Необходимо отметить, что за последние 7 дет (1971—1977) нам удалось снизить лослеоперационную летальность при аденоме предстательной железы до 1,9—3,4 /о. Это следует объяснить выполнением как ранней аденомэктомии, так и срочной аденомэктомии при поступлении больных с острой задержкой мочи; лечением в предоперационном периоде хронического пиелонефрита; тщательным контролем за состоянием гемокоагуляции до операции и в послеоперационном периоде^ проведением неспецифической и специфической профилактики тромбоэмболий.

Из 2081 больного с мочекаменной болезнью умерло 55 (2,6%). У 21 из них были двусторонние камни почек и мочёвыводящих путей, а у 8 — камни единственной почки. К моменту поступления в клинику анурия была у 19 больных, а олигурия — у 16. Хронический калькулезный пиелонефрит в сочетании с ХИН был диагностирован у всех больных, в том числе в стадии обострения—у 49 (89%). Как следует из приведенных данных, тяжесть состояния больных была обусловлена двусторонним процессом или наличием камня в единственной почке и тяжелыми осложнениями уролитиаза к моменту поступления в клинику (анурией, олигурией, обострением пиелонефрита с ХПН).

Хирургическому лечению подверглись 43 больных из 55 впоследствии умерших. Послеоперационная летальность составила 2,1%. Остальным 12 больным операции не были произведены: 8 из-за тяжести состояния и 4 вследствие отказа от операции. Из 43 оперированных у 35 вмешательства были выполнены в экстренном порядке (см. табл. 2).

Таблица 2

Причины смертельных исходов при мочекаменной болезни 

Причины смерти	Число умерших				%
	после операции		без операции	всего
	экстренной	плановой
Уремия .	22	—	9	31	56,4
Уросепсис	8	1	2	И	20,С
‘Острая сердечно-сосудистая недо статочность .............................................	1	4	—	5	9,1
Эмболия легочной артерии ....	2	2	1	5	9,1
Пневмония	' 2	1	—	3	5,4
Итого ..	35	8	12	•55	100

При изучении историй болезней умерших больных оказалось, что летальные исходы при мочекаменной болезни были результатом поздней обращаемости и несвоевременного выявления больных, а также отсутствия активного диспансерного наблюдения за указанцрй группой больных.

За последние 7 лет летальность у больных мочекаменной болезнью значительно снизилась — до 0,5—1,0%, что объясняется расширением показаний к хирургическому удалению коралловидных камней почек, а также и небольших конкрементов, длительно находящихся в мочеточнике. Вместе с тем в клинике в последние годы были ограничены показания к лечебным и диагностическим катетеризациям мочеточников, особенно повторным, так как они являются наиболее частой причиной острого пиелонефрита и ухудшают состояние больного. При наличии олигоанурии, остром калькулезном пиелонефрите оперировать следует в первые же часы после поступления больного.

Из 1474 больных первичным острым пиелонефритом умер 21 (1,4%). Более высокой летальность была при вторичном остром пиелонефрите (при аденоме предстательной железы и других урологических заболеваниях). Особенно больших цифр послеоперационная летальность достигала у больных острым пиелонефритом в возрасте старше 60 лет (20,4%), что связано с поздним распознаванием заболевания у лиц пожилого и старческого возраста из-за его атипичного течения, а также с выраженным нарушением функции почек и печени и несвовременным выполнением вмешательства [5]. Так, у наблюдавшихся нами больных острым пиелонефритом в возрасте старше 60 лет ХИН была выявлена в 77%. Летальность среди больных острым пиелонефритом, оперированных в первые сутки от начала заболевания, в 6 раз ниже,, чем при выполнении вмешательства спустя 72 часа от начала заболевания.

Из 247 больных, страдающих раком почки, умерло 22 (8,9%), из них было оперировано 15 (послеоперационная летальность—6,1%). Наиболее частыми причинами смерти при раке почки по^-нашим данным были раковая интоксикация (22,3%) и эмболия легочной артерии (18,2%). На эмболию легочной артерии как одну из наиболее частых причин смерти больных раком почки указывают Е. А. Дикштейн и Е. А. Влодавский (1978). Отмечено, что источником эмболии зачастую являются опухолевые тромбы, которые могут отрываться как спонтанно, так и во время операции. В связи с этим существенное значение для профилактики тромбоэмболий приобретает предварительное — до манипуляций на самой почке во время нефрэктомии по поводу рака почки — лигирование сосудов почечной ножки.

Из 303 больных с опухолями мочевого пузыря умерло 46 (15,2%), из них оперировано 26, послеоперационная летальность составила 8,6%. Причинами смерти явилась уремия (у 15 чел.), раковая интоксикация (у 12), пневмония (у 9), урисепсис (у 6), обильное кровотечение из мочевого пузыря и анемия (у 3), перитонит (у 1).

Из 1649 больных раком предстательной желбзы умерло 44 (2,7%), из 9376 больных с другими урологическими заболеваниями — 115 (1,2%).

Таким образом, основными причинами смерти при урологических заболеваниях являются уремия, эмболия легочной артерии и уросепсис. С учетом основных причин летальности при заболеваниях почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов профилактика возможных осложнений должна заключаться в своевременном выявлении заболеваний и их раннем оперативном лечении по показаниям, в рациональной терапии хронического пиелонефрита, предупреждении почечно-печеночной недостаточности, неспецифической и специфической профилактике тромбоэмболий.