Experience in the surgical treatment of urinary incontinence in children with epispadias

Abstract

The experience of surgical treatment by the method of V.M.Derzhavin of 27 children who suffered from urinary incontinence due to severe epispadias was generalized. Long-term outcomes were studied in terms of 1 to 5 years. Good and satisfactory results were obtained in 90% of those operated.

Full Text

Планомерное развитие медицинской помощи детям в Белоруссии позволило уделить больше внимания хирургическому лечению ряда тяжелых врожденных аномалий развития. Эти возможности значительно возросли с открытием в составе урологической клиники Минского мединститута в 1974 г. детского отделения.

Клиническое течение болезни, связанной с недержанием мочи, создает ряд социальных проблем воспитательного и трудового характера. Поэтому эффективная коррекция порока в детском возрасте приобретает особое значение, так как позволяет ребенку в дальнейшем успешно посещать школу и расширяет возможности выбора профессии. Раннее оперативное лечение больных такими врожденными пороками развития, как эстрофия мочевого пузыря, гипоспадия, нейрогенный мочевой пузырь на почве спинномозговой грыжи, эктопия устья мочеточника, эписпадия, облегчает уход за' ними, устраняет обусловленные этими аномалиями трудности социальной адаптации их в школьные годы и избавляет от чувства неполноценности в более зрелом возрасте, предотвращает развитие у них различных осложнений со стороны почек и мочевых путей.

Оперативное лечение детей, страдающих недержанием мочи, является сложной задачей в силу многообразия и тяжести аномалий развития, обычно являющихся его причиной. В последние годы мы отдаем предпочтение наиболее простым и физиологичным методикам.

Для коррекции недержания мочи при тяжелых формах эписпадии в клинике в. течение ряда лет применялась операция Юнга—Дееса, которая в ряде случаев приводила к стойким удовлетворительным результатам. Наблюдения в отдаленном периоде выявили ряд негативных сторон этой операции. Удержание мочи ухудшалось при физической нагрузке. Наиболее частым осложнением являлось развитие обструктивного’ процесса и вторичного пиелонефрита. Обструкция часто требовала последующих оперативных вмешательств на нижних мочевых путях. В конечном итоге нередко, приходилось прибегать к пересадке мочеточников в кишечник.

Более детальное изучение этой проблемы выявило ряд новых обстоятельств. Было доказано, что для нормальной функции физиологического сфинктера мочевого пузыря обязательно соблюдение трех условий: сфинктер должен быть гладкомышечным; необходимо сформировать трубку длиной не менее 3—4 см; внутренний радиус трубки в состоянии покоя должен быть равен нулю. Удержание мочи вполне обходится без участия поперечнополосатых мышц и каких-либо специальных соединительнотканных образований [2]. Всем этим требованиям отвечает методика В. М. Державина. Она позволяет сформировать сфинктер мочевого пузыря из тканей, в анатомическом и функциональном отношении близких к естественным. Растущий организм в данном случае не"вносит диспропорций в сформированный «рабочий элемент» сфинктера, так как методика свободна от искусственного создания механических порогов и рубцовых тяжей, подвергающихся впоследствии фиброзному перерождению и сморщиванию.

Мы предпочитаем выполнять эту операцию по достижении больными детьми 5 — 6летнего возраста, когда они уже осознают свой дефект. Это очень важно для выработки в послеоперационном периоде рефлекса на мочеиспускание. Дети младшего возраста не всегда понимают, что от них требуется. Перенесение операции на более старший возраст лишает детей возможности посещать школу, что неблагоприятно^ сказывается на общем развитии ребенка.

В клинике оперировано 42 ребенка с тяжелыми формами эписпадии, в том числе-. по методу В. М. Державина—27 детей в возрасте от 2 до 15 лет (мальчиков 24, девочек 3). Отдаленные исходы изучены в сроки от 1 года до 5 лет. Хороший функциональный результат после однократного оперативного вмешательства достигнут у 18 детей. Дети ощущают позыв на мочеиспускание, свободно мочатся, мочу удерживают более 3—4 ч.

Удовлетворительный результат получен у одного мальчика и у одной девочки. Полное удержание мочи у них отмечается в течение 1 — 2 ч. Более редкое мочеиспускание приводит к неудержанию мочи. Регулярное опорожнение мочевого пузыря и в этих случаях обеспечивает приемлемую адаптацию ребенка.

Повторно оперировано 7 детей в связи с недержанием мочи. 4 из них до этого были подвергнуты хирургической коррекции шейки мочевого пузыря в других лечебных учреждениях и 3—операции по методу В. М. Державина в первые годы освоения метода. Всем детям этой группы повторно выполнена операция В. М. Державина, которая оказалась эффективной у 5 больных. У 2 детей—одного мальчика и одной девочки—и повторная операция была безуспешной.

Благоприятный исход повторных операций рассматривается нами как достоинство методики.

Как показал анализ неудовлетворительных результатов данной? операции, они являются следствием того, что не удалось в должной мере сузить гофрирующими швами шейку мочевого пузыря на достаточном протяжении. Это в равной мере относится и к неудачам повторных операций. Существует объективная трудность в оценке степени натяжения тканей гофрируемой шейки мочевого пузыря на операционном столе. Определение герметичности сформированного сфинктера путем наполнения мочевого пузыря через предварительно введенный тонкий катетер не всегда дает представление о реальном состоянии тканей.

Из осложнений следует отметить острый пиелонефрит в ближайшем послеоперационном периоде, связанный, вероятно, с отеком шейки мочевого пузыря и затруднением оттока мочи. Противовоспалительная терапия во всех случаях была эффективной. Лихорадка быстро исчезала, осадок мочи нормализовался. Только у 2 больных лейкоцитурия сохраняется в течение 3 лет,, хотя других признаков пиелонефрита не наблюдается. Экскреторные урограммы, выполненные у этих больных, обнаружили затруднение оттока мочи по одному из мочеточников. Это создает условия для поддержания хронического пиелонефрита.

При сопоставлении цистограмм обращает на себя внимание отсутствие в послеоперационном периоде симптома «языка»; шейка мочевого пузыря приобретает близкий к нормальному вид. Характерным является ее удлинение и сужение просвета. Эти признаки подтверждают возможность создания необходимых условий для удержания мочи при операциях по методу В. М. Державина.

У 1 ребенка повторное вмешательство осложнилось надлобковым мочевым свищом. Стенка мочевого пузыря при эпйспадии всегда тоньше обычной, и возможность ее повреждения значительна. Было проведено консервативное лечение, свищ зажил в течение 1 мес. Ребенок выписан с хорошим функциональным результатом.

Таким образом, операция В. М. Державина, заключающаяся в восстановлении сфинктера мочевого пузыря за счет мышц мочепузырного треугольника, позволяет создать у больных тяжелыми формами эписпадии полноценный запирательный механизм для мочи. Операция сравнительно проста, физиологична и наиболее приемлема для коррекции этого тяжелого порока. Рецидивов недержания мочи в отдаленном периоде наблюдения нами не обнаружено.