Renal vein stenosis

Abstract

The results of a clinical examination of more than 300 patients with impaired venous circulation in the kidney are summarized.

Full Text

Обобщены результаты клинического обследования более 300 больных •с нарушением венозного кровообращения в почке. Использование современных методов диагностики позволило по-новому представить этиологию и патогенез стеноза почечной вены. Описаны симптомы заболевания даны рекомендации по патогенетическому лечению, предложена оригинальная классификация нарушений венозного кровообращения в почке.
Ключевые слова: стеноз почечной вены. < 1 таблица. 2 иллюстрации, 1 схема. Библиография: 2 названия.
По единодушному мнению специалистов, изучавших венозное кровообращение в почке, малейшее его нарушение приводит к серьезным сдвигам в морфологии и функции почки. К сожалению исследователи обращали внимание на отдельные последствия изменения венозного кровообращения в системе почечной вены, не связывая их в единое целое, т. е. в самостоятельную нозологическую единицу, и не изучали этиологию и патогенез этого заболевания. Именно поэтому такие проявления болезни, как варикоцеле, гематурия, протеинурия, неправильно считались самостоятельными заболеваниями с неизвестной этиологией и патогенезом. Сопоставительный анализ проявлений расстройства венозного кровообращения в почке (венной гипертензии, форникальных кровотечений, варикоцеле, гематурий), позволил сделать вывод, что все они связаны едиными этиологией и патогенезом.
Изучая анатомию нижней полой вены и ееветвей, мы сочли целесообразным выделить ренокавальный участок венозной системы в связи с рядом его особенностей и функциональной важностью. Он охватывает нижнюю полую вену от места слияния общих подвздошных вен до уровня почечной вены, а также венозные ветви, впадающие в нижнюю полую вену на всем этом протяжении: почечные, надпочечниковые, гонадные, поясничные (рис. 1). Состояние ренокавального участка венозной системы мы изучали посредством селективной реновенокавографин без обтурации почечной вены. В зависимости от требований исследование проводили в клинои в ортостазе либо только в клиностазе, но обязательно на сериографе. Реновенокавография давала возможность определять уровень впадения почечных вен в нижнюю полую вену, их число, калибр, наличие или отсутствиедеформаций венозных стволов, равномерность заполнения вен контрастным веществом, различие в контрастировании почечных вен и в степени выраженности венозных коллатералей на снимках в горизонтальном и вертикальном положении больного.. На сериограммах всегда можно проследить последовательность контрастирования различных отделов венозной системы почки по мере движения контрастного вещества, а также изменение направления венозного тока по коллатералям на противоположный физиологическому при определенных типах стеноза (ортостатический стеноз вены). При редких видах аномалий венозной системы (экстракавальное впадение левой почечной вены, впадение правой почечной вены в непарную вену при левосторонней нижней полой вене и т. д.) могут возникнуть трудности в обнаружении вен почки или в их катетеризации по методу Сельдингера. В таких случаях мы предварительно выясняли топографию почечной вены по венозной фазе селективной почечной артериографии [2], а затем предпринимали попытки селективной катетеризации вены тем или иным доступом: через нижнюю полую вену, через левую общую подвздошную вену или через верхнюю полую вену.

Рис. 1. Ренокавальный участок венозной системы: 1 — нижняя полая вена; 2 — надпочечниковые вены; 3 — надпочечник; 4 —верхняя брыжеечная артерия; 5 — левая почечная вена; 6 — левая яичковая вена; . 7 — правая яичковая вена; 8 — поясничные вены.

Важным дополнительным методом диагностики заболеваний нижней полой вены, ее ветвей и сопряженных органов является флеботонометрия. Она помогает при выборе вида оперативного вмешательства. Например, если у больных с варикоцеле обусловленным стенозом почечной вены, давление в последней и в клино-, и в ортостазе выше, чем в бедренной вене, имеет смысл после пересечения яичковой вены произвести анастомозирование проксимального конца с большой подкожной веной бедра [1]; если же в ортостазе давление в почечной вене меньше, чем в бедренной, выполнение анастомоза нецелесообразно.

Измерение и запись венозного давления в ренокавальном перекрестке и в общих подвздошных венах мы проводили аппаратом Вальдмана в мм вод. ст., а также электроманометром, входящим в состав электронно-измерительной установки фирмы «Диза» (Дания). Нулевую точку в горизонтальном положении располагали на высоте 8 см от уровня стола, а в вертикальном положении ставили «на носик сосудистого катетера»: при измерении давления в почечных венах—на уровень почки, при флеботонометрии подвздошных вен—на уровень этих вен. При измерении венозного давления «носик венозного катетера» устанавливали на середину ствола, почечной вены, при сужении ствола зонд углубляли настолько, чтобы пройти за место сужения. Венозное давление, равное 200 мм вод. ст. и более, мы рассматривали как повышенное, т. е. как свидетельствующее о венной гипертензии почки.

Характер стеноза почечной вены отражается на показателях почечной флеботонометрии: при постоянном стенозе венная гипертензия имеет место и в орто-, и в клиностазе—ортоклиностатиче'ский градиент венозного давления не выходит за пределы нормальных значений; при ортостатическом стенозе венозное давление, нормальное или повышенное в клино1стазе, резко возрастает в ортостазе, т. е. значения ортоклиностатического градиента почечного венозного давления вдвое и более превышают нормальные величины.

Сопоставление клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений стеноза почечных вен с результатами почечной флеботонометрии показывает, что симптоматика стеноза зависит как от количественной (степень), так и от качественной (стойкая и преходящая) характеристик венной гипертензии почек.

Результаты ангиографического исследования больных с признаками нарушенного
оттока по почечной вене

Причина стенотического поражения почечной вены	Симптомы стенотического поражения почечной вены								Итого
	протеинурия	гематурия	варикоцеле	варикоцеле и протеину рия	гематурия и варикоцеле	варикоцеле и гидронефроз	гематурия и гидронефроз	протеинурия и дисменорея	в абсолютной величине	в %
Органический стеноз почечной вены — артериально-фиброзное «кольцо», нефроптоз, пиелонефритический и посттравмати-ческий педункулиты и другие (постоянный стеноз) . .	1	5	14	29	3				52	35,6
Артериальный аорто-мезентериальный «пинцет», ущемляющий почечную вену (ортостатический стеноз) .  .			44						44	ЗС,1
Кольцевидная левая почечная вена (постоянный стеноз) . . j .	1	4	7	5	2	1	3		23	15,8
Патологическая подвиж7 ность почки (ортостатический стеноз) односторонняя . . .	4	13	1						18	15,1
двусторонняя ....	1	—	—	—	—	—	—	3	4
Множественные почечные артерии, сдавливающие почечную вену (постоянный стеноз) . . .		4							4	2,7
Экстракавальное впадение левой почечной ' вены — перекрещивающейся с горизонтально идущей почечной артерией (постоянный стеноз) .........		1							1	0,7
Всего . . .	7	27	66	34	5	1	3	3 1	146	1С0

Анализируя реновенокавограммы у 146 больных варикоцеле, эссенциальной гематурией и протеинурией, нефроптозом и более чем у 200 больных, которым реновенокавографию проводили по поводу других органических заболеваний почки, мы убедились, что аномалии правой почечной вены встречаются сравнительно редко. Объясняется это тем, что правая почечная вена не претерпевает 'заметных трансформаций в ходе эмбриогенеза. По существу она формируется из пар первичных почечных вен, впадающих в правый край венозного кольца, который сам в свою очередь становится ренальным сегментом окончательной нижней полой вены. Аномалии левой почечной вены встречаются чаще. Левый край венозного кольца, из которого в послед дующем возникает дистальный (приканальный) отдел окончательной левой почечной вены, подвергается определенным превращениям, вентральная его ветвь (субкардиального происхождения) сохраняется и сливается с первичной левой почечной веной, а дорзальная ветвь (супракардиального происхождения) исчезает. Таким образом, левая почечная вена, в обличие от правой, , состоит из эмбриологически различных структур, и поэтому развитие ее нередко нарушается: либо сохраняются обе бранши левого края венозного кольца (кольцевидная почечная вена), либо регрессии подвергается вентральная бранша, а дорзальная остается (ретроаортальная левая почечная вена), либо в результате нарушения процесса регрессии и смещения вправо суби Супракардиальных венозных систем может возникнуть экстракавальное впадение левой почечной вены. Данные о частоте этих аномалий у больных с клиническими признаками нарушения венозного оттока из почки (гематурией, протеинурией и т. д.) представлены в таблице.

Среди причин стеноза почечной вены (см. схему) мы выделяем врожденные и приобретенные, а также изменения самих почечных вен, обусловливающие венозный застой в почке, и изменения артерий, приводящие к нарушении оттока по почечным венам. Эта классификация удобна для установления диагноза, хотя не претендует на ее полноту.

Наиболее часто в клинической практике встречаются врожденные изменения почечных вен. Сравнительно частой аномалией, вызывающей нарушение венозного оттока из почки, является кольцевидная левая почечная вена (15,8%). На рентгенограммах (рис. 2) почечная вена имеет вид кольца. Обе ветви кольца одинакового диаметра, в обеих ветвях венозное давление бывает повышенным: до 180—230 мм вод. ст, в антеаортальной и до 200— 250 мм вод. ст. в ретроаортальной. Эта аномалия развития встречается только слева и характеризуется постоянным типом стеноза почечной вены. Клиническими проявлениями могут быть протеинурия, варикоцеле и даже гидронефроз, однако типичным клиническим симптомом является гематурия. Это объясняется затрудненным оттоком по ретроаортальной ветви почечной вены, что приводит к застойной венозной гипертензии в самой почке, из которой кровь под повышенным давлением будет оттекать по антеаортальной ветви. В результате этого, во-первых, в почке повышается давление на тонкостенные форникальные структуры, во-вторых, в притоках почечной вены сначала замедляется, а по мере развития несостоятельности клапанов меняется на противоположное движение крови, окольные пути оттока.

Рис. 2. Кольцевидная левая почечная вена

Поскольку сдавление вены аортой является постоянно действующим фактором при любом положении тела (в клиностазе сдавление вены может быть даже большим), то венозный отток при этой аномалии неизменно— и в орто-, и в клиностазе—направлен из почечной вены в коллатерали. Такая особенность гемодинамики определяет и характер клинической симптоматики.

К подобным врожденным изменениям почечных вен относятся также экстракавальное впадение левой почечной вены и артериальный аорто-мезентериальный «пинцет». Левая почечная вена, проходя между аортой и верхней брыжеечной артерией, может быть сдавлена этими двумя сосудами при чрезмерно остром угле отхождения артерии от аорты. Величина угла меняется в зависимости от положения больного: в клиностазе он больше, и отток по вене может быть совершенно не нарушен; в ортостазе угол уменьшается, что приводит к ущемлению вены. На рентгенограммах в вертикалы ном положении выявляется дефект наполнения в прикавальном отделе почечной вены и нижний рефлюкс контрастного вещества в яичковую вену. В горизонтальном положении почечная вена обычно видна на всем протяжении, и может быть короткий рефлюкс контрастного вещества по яичковой вене. Венозное давление в почечной вене в положении лежа нормальное, а в положении стоя повышенное (220—400 мм вод. ст.). Характерным клиническим симптомом является левостороннее варикоцеле и реже протеинурия, зависящая от положения больного и физической нагрузки. Наши исследования свидетельствуют, что аномалии угла артериальной развилки— «пинцет»—наиболее частая причина развития левостороннего варикоцеле (из 66 больных с левосторонним варикоцеле у 44 была эта аномалия).

Второе место по частоте среди причин (стеноза почечной вены занимают приобретенные поражения почечных вен. Стенотическая деформация почечных вен мажет возникнуть в результате первичного поражения венозного ствола извне или из просвета. К этой группе можно отнести стенозы почечной вены, возникшие после травмы (организация гематомы), после тромбоза вены или в результате развития в ней'спаек в месте ущемления ее аортой и верхней брыжеечной артерией.

Сужение почечной вены может развиться и вторично, как следствие основного патологического процесса вне вены, распространяющегося на нее. Это происходит при патологической подвижности почки, при нефроптозе, пиелонефрите («венозный» пендункулит). Почечная вена может подвергаться сдавлению лимфоузлами, пораженными опухолевым или туберкулезным процессом, ретроперитонеальным фиброзом. В таких случаях клинику основного заболевания дополняют симптомы венозного застоя в почке.

С течением времени подвижность артерий может стать ограниченной вследствие развития между ними фиброзных тяжей, превращающих щель в ущемляющее кольцо. В таких случаях венозный отток нарушен и в клино-, и в ортостазе, то есть наступает стадия органического стеноза почечной вены. При венографии и флеботонометрии не обнаруживается различия между ортои клиностазом. Подобные изменения сосудов способны обусловить не только варикоцеле, но и почечные кровотечения.

Итак, под стенотическими поражениями почечных вен следует понимать такие их изменения, при которых венозный отток из почек затруднен. Они могут быть врожденными и приобретенными, ортостатическими и постоянными, обусловленными изменениями как самих почечных вен, так и артерий, сдавливающих почечную вену.

Наиболее частыми клиническими проявлениями стеноза почечной вены в наших наблюдениях были варикоцеле (71,9%) и гематурия (19,4%); в 3,6 /о отмечалось сочетание гематурии и варикоцеле. В 2,2% наблюдений установлена связь стеноза вен обеих почек с дисменореей.

Поскольку (различные виды стенотического поражения почечной вены имеют весьма определенные клинические черты (вид, сторона поражения, характер симптоматики, ее давность и эволюция, возраст больного), мы считаем возможным предполагать совершенно определенную этиологию сужения почечной вены.

Результаты лабораторных исследований в диагностике нарушения венозного оттока при стенозе почечной вены (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия) зависят от типа стеноза. При ортостатическом стенозе протеинурия наблюдалась в 12,1 /о, эритроцитурия (гематурия)—в 19,7%; при постоянном стенозе протеинурия выявлялась в 32,5%, гематурия — в 36,2%, цилиндрурия и протеинурия — в 3,8%.

Проведенные нами иммунохимические исследования концентрации плазменных белков в моче у больных с (Ортостатическим и постоянным типом стеноза почечной вены позволили уточнить некоторые стороны механизма повышенной экскреции белка при нарушенном венозном оттоке из почки. При преходящих нарушениях венозного оттока (ортостатический стеноз) протеинурия возникает за счет нарушения канальцевой реабсорбции белка; при стойких нарушениях гемодинамики (постоянный стеноз) в механизме протеинурии начинает играть роль повреждение гломерулярных базальных мембран.

Основными и решающими этапами диагностики стенотических поражений почечных вен являются почечная ангиография и флеботонометрия в ренокавальном участке венозной системы. Всякий раз, заподозрив (на основании клинических и лабораторных признаков) и даже выявив (при венографии) сужение почечной вены или ее ветвей, следует стремиться к выяснению этиологии стеноза. Это становится возможным при соблюдении определенной последовательности почечной ангиографии: 1-й этап — брюшная аортография в ортостазе (при необходимости в клиностазе); 2-й этап—почечная венография в ортои клиностазе. При интерпретации обнаруженных изменений почечных вен следует учитывать закономерности развития ренокавального участка венозной системы, разницу в эмбриогенезе вен левой и правой почек, тесную анатомическую близость артериальных и венозных стволов, которая при необычном их количестве, расположении, траектории, угле отхождения может приводить к так называемым артериовенозным «конфликтам», в результате чего возникает стенозирование почечной вены (множественные почечные артерии или вены, артериальный аортомезентериальный «пинцет», необычное отхождение гонадных артерий).

В заключение следует отметить, что из представлений о стенозе почечной вены как самостоятельной форме сосудистого поражения почек, о важности распознавания этиологии стенотических поражений, о взаимосвязи этиологии стеноза и характера, нарушения почечной венозной гемодинамики (стойкий или преходящий) вытекает необходимость разработки вопросов дифференцированной лечебной тактики в отношении больных с проявлениями стенотических поражений почечной вены. Вид избранного лечения (венозный анастомоз, перевязка венозной ветви, окольное шунтирование, антевазальная пластика, консервативная гемостатическая терапия и др.) определяется характером обнаруженного венозного поражения