Материалы о кесаревом сечении

Аннотация

За 1957—1961гг. в роддоме УЗТМ родоразрешилось 15 430 женщин, из которых у 148 (0,95%) была произведена операция кесарева сечения. По данным советских акушеров, частота применения операции кесарева сечения колеблется в последние годы от 0,75 до 2,8% всех родов (А. И. Бурханов), причем у большинства она составляет менее 1%. У зарубежных акушеров частота кесарева сечения значительно выше: от 3,1% (К. W. Schultze) до 10% (A. Webster). Столь высокий процент кесар­ских сечений у зарубежных акушеров даже по их признанию (Webster и др.) явля­ется неоправданным. Мы со своей стороны к этому соображению Webster добавляем, что оно еще и вредно по целому ряду соображений.

Полный текст

К вдумчивому, сугубо обоснованному подходу к операции кесарева сечения обя­зывает то обстоятельство, что она производится, по нашим данным, в подавляющем большинстве (66,21%) у женщин молодого возраста (до 30 лет).

Кроме того, операция эта производится, главным образом, при первых и вторых родах, т. е. тогда, когда снижение чадородной функции у женщины особенно неже­лательно.

За последнее десятилетие за рубежом отмечается не только резкое расширение показаний к операции кесарева сечения, но и их изменение в том смысле, что сни­жаются показания со стороны таза матери и повышаются со стороны плода.

У нас показаниями к операции кесарева сечения служили: клинически и анато­мически узкий таз (у 45 женщин — 30,35%), предлежание последа (у 17 — 11,48%), преждевременная отслойка плаценты (у 15—10,05%), неправильное вставление го­ловки плода (у 16—10,68%), повторное кесарево сечение (у 24 — 16,02%), заболе­вания сердечно-сосудистой системы (у 10 — 6,70%), угрожающий разрыв матки (у. 5 — 3,35%), крупный плод (у 4 — 2,67%), слабость родовой деятельности (у 4 — 2,67%), туберкулез легких в фазе распада (у 1—0,67%), двойная матка (у 1 — 0,67%), заболевания глаз (у 1—0,67%), неполноценная брюшная стенка (у 1 — 0,67%). Пять первородящих женщин (3,35%) были пожилого возраста.

По мнению других советских акушеров, узкий таз среди показаний к кесареву сечению стоит также на первом месте, но занимает значительно больший удельный вес —от 41,02% (М. М. Гинсбург и А. И. Николаева) до 56,4% (К. Н. Жмакин).

У зарубежных авторов показания к кесареву сечению со стороны таза значи­тельно снижены — до 12,7—20,1%. Даже наши данные (30,35%) по сравнению с удельным весом узкого таза в показаниях к кесареву сечению у зарубежных авто­ров выглядят довольно значительными. Зато у зарубежных авторов по сравнению с нашими очень высок процент операции кесарева сечения у первородящих пожилого возраста (10,5%) и при слабости родовой деятельности (30,2%).

За последнее десятилетие зарубежные акушеры стали широко прибегать к опе­рации кесарева сечения по показаниям со стороны плода. На нашем материале асфиксия плода как показание к операции кесарева сечения не фигурировала ни разу.

Частота повторного кесарева сечения особенно широко варьирует как у отече­ственных, так и у зарубежных акушеров.

Так, Н. К. Жмакин, М. Н. Волков и М. М. Репина применили повторно кесарево сечение в 7,5% всех кесаревых сечений, А. И. Бурханов — в 12,6%, А. В. Ланковиц — в 13,6%, Е. Н. Стафеева — в 17%, П. В. Маненков и Н. И. Фролова — в 18,14%, Л. С. Персианинов— в 33,3%, по нашим данным — в 16,02%. У зарубежных акуше­ров частота повторных кесарских сечений значительно выше — от 32,5% (К. Hohbein) до 59,9% (Hollstein) по отношению ко всем операциям кесарева сечения. Как видно, советские акушеры прибегают к повторному кесареву сечению значительно реже, чем зарубежные. Мы придерживаемся той точки зрения, что перенесенное ранее кеса­рево сечение само по себе не является показанием к повторному кесареву сечению.

При анализе нашего материала выявилась одна особенность, на которую мы в просмотренной нами литературе не нашли указаний. Оказалось, что операция кеса­рева сечения производилась преимущественно женщинам малого роста, высокие женщины составляли очень малый процент. Всего женщин малого роста (до 155 см) было 93 (62,83%), среднего роста (155—165 см) — 36 (24,32%) и высокого (выше 165 см) —3 (2,03%). И у 16 женщин (10,82%) рост не был указан. Таким образом, малый рост женщины делает ее как бы кандидаткой на операцию кесарева сечения. Факт этот необходимо проверить на достаточно большом материале, чтобы при подтверждении сделать из него практические выводы.

Как отечественные, так и зарубежные акушеры применяют разные методы опе­рирования при различных акушерских ситуациях.

Министерством здравоохранения СССР рекомендован (1950) метод Л. А. Гуса­кова как наиболее совершенный метод абдоминального родоразрешения при всех обстоятельствах, особенно при отошедших водах. Наиболее широко этот метод при­меняется в Ленинграде — 93,4% (М.М. Гинсбург и А. И. Николаева). Другие авторы этот метод применяют несколько реже — 87%(П. А. Белошапко). Такая же картина наблюдается и у зарубежных авторов в частоте оперирования в нижнем сегменте — от 51,4% (Williams) до 97,3% (Бхумик).

По нашему мнению, любой метод операции имеет свои преимущества и свои недостатки, поэтому все они имеют право на существование. При выборе метода операции необходимо учитывать характер патологии, ведущей к операции, состояние родовых путей перед операцией, квалификацию хирурга, состояние брюшной полости и соседних органов, всей акушерской ситуации и т. п. Вот почему, нам кажется, надо считать неправильным, а в некоторых случаях и вредным, кесарево сечение, производимое по какому-нибудь одному методу, хотя бы и рекомендованному солид­ными авторитетами и учреждениями.

Кесарево сечение с попутной стерилизацией было сделано в 15,5% всех опе­раций.

Под общим эфирным наркозом было произведено 56 (37,84%) операций, под местной инфильтрационной анестезией 26(17,57%) и под проводниковой —66 (44,59%). Каких-либо осложнений, связанных с видом обезболивания, у нас не наблюдалось,

Мы придерживаемся мнения, что вид обезболивания диктуется главным обра­зом акушерской ситуацией и мастерством врачей. Поэтому не следует во что бы то ни стало применять только какой-либо один вид обезболивания у всех женщин без исключения. При этом должны соблюдаться интересы больной.

При целых водах было произведено 67 (45,27%) операций, при отошедших до 6 часов перед операцией у 27 (18,29%), до 12 час. — у 23 (15,55%), до 18 час. у 15 (10,05%), до 24 час— у 7 (4,75%) и более 24 час. — у 9 (60,9%) женщин. Более чем у 50% операции производились при не совсем благоприятных условиях.

Известно, чем быстрее идет операция, тем лучше для больной. У нас продолжи­тельность операции до 30 мин была у 1 (0,67%), до 40 — у 5 (3,35%), до 50 — у 17 (11,49%), до часа —у 38 (25,70%), до 75 мин — у 27 (18,25%), до 90 мин — у 20 (13,52%), до 1 3/4 часа—у 8 (5,40%), до 2 час. — у 6 (4,06%), более 2 час— у 3 (2,03%) и у 23 женщин (15,53%) продолжительность операции не была указана.

До операции кесарева сечения были попытки родоразрешения путем наложения щипцов по Иванову—Гаусу у 13 (8,80%), операцией кольпейриза — у 7 (4,74%), операцией метрейриза— у 6 (4,05%), операцией метрейриза с последующим наложе­нием щипцов по Иванову—Гаусу — у 5 женщин (3,35%). Кроме того, у 25 жен­щин (16,89%) было произведено переливание крови и у 1 (0,67%)—вливание полиглюкина. У 91 женщины (61,50%) не было каких-либо вмешательств до опера­ции кесарева сечения.

Значительная кровопотеря при операции отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода. В наших наблюдениях кровопотеря до 100 мл была у 3 (2,03%), до 200 мл — у 37 (25,83%), до 300 мл — у 39 (26,41%), до 400 мл — у 17 (11,49%), до 500 мл — у 14 (9,46%), до 600 мл — у 10 (6,70%), до 700 мл — у 5 (3,35%), от 701 до 1000 мл — у 6 (4,05%) и более 1000 мл— у 6 (4,05%) и у 11 женщин (7,43%) кровопотеря не измерена.

Как видно, кесарево сечение — не бескровная операция. Поэтому переливание крови перед операцией является в показанных случаях необходимым, а оперирование без предварительного переливания крови — опасным и рискованным.

Исход операции кесарева сечения для плода зависит от степени его доношенности и от его состояния перед операцией. Наши новорожденные имели следующий вес: 15 (10,05%) до 2500,0 20 (13,52%)—до 3000,0 53 (35,81%)—до 3500,0, 32 (26,36%)—до 4000,0, 25 (16,89%)—до 5000,0 и 5000,0 и более — 3 (2,03%).

Состояние плодов до операции было нормальным — у 131 (88,51%); асфиксия была у 6 (4,06%) и мертвыми были 11 (7,43%) плодов.

Выписаны живыми 131 ребенок (88,51%), родилось мертвыми 13 (8,78%) и умерло в стационаре 4 (2,71%) ребенка. Таким образом, ранняя детская смертность была у 4 (2,71%), мертворождаемость — у 13 (8,78%), перинатальная детская смерт­ность— у 17 (11,49%).

Умерло 2 женщины (летальность — 1,35%).

Материнская летальность по П. А. Белошапко — 0,66%, М. М. Гинсбург — 0,77%, Стафеевой—1,1%, Ланковиц—1,3%, Н. К. Жмакину — 2,4%, В. П. Вейс—3,6%, Юрьеву — 3,8 %, Гуртовому — 5,3 %.

У зарубежных авторов летальность матерей колеблется от 0 (R. Hollstein) до 6,6% (H. Finkbeiner).

Детская перинатальная смертность по данным Бурханова—4,8%, Туровской — 6%, Стафеевой — 6,05%, Ланковиц — 8,5%, Полонскому и Ильиной—14%, Гуртово­му и Сизовой—14,4% и по нашим данным — 11,49%.

У зарубежных авторов перинатальная детская смертность по К. Hollstein — 5,9%, Schrader—6,72%, I. Raies—7,14%, I. Weilenmann — 8,29%. D. Schultze — 8,7%, N. K. Allabadia — 9,5%, K. W. Schultze — 11,6%, Finkbeiner — 12,87%.

Выводы

1. Чрезмерное расширение показаний к операции кесарева сечения, как это де­лают зарубежные авторы, надо считать неоправданным и вредным.
2. Частота кесаревых сечений в современных условиях не должна превышать 1— 1,5% в роддомах первой категории и акушерских клиниках, если они обслуживают один какой-либо район города; в научно-исследовательских институтах и акушерских клиниках, обслуживающих город и область, может быть несколько выше в зави­симости от организации родовспоможения области.
3. Надо считать неоправданным расширение показаний к кесаревому сечению со стороны плода, так как это расширение не дает снижения перинатальной детской смертности.