Economical lung resections

Full Text

Стремление к сочетанию экономности резекции с ее радикальностью является одним из основных принципов современной легочной хирургии. Наиболее полное во­площение этот принцип находит в сегментарной резекции, являющейся, по выраже­нию П. А. Куприянова, «одним из важнейших достижений легочной хирургии». Однако наряду с сегментарной не потеряли права на существование и другие виды эконом­ных резекций — комбинированные резекции (удаление доли и группы смежных сегментов), клиновидные, краевые и др. Широкое внедрение в практику отечествен­ных аппаратов УКЛ-40 и УКЛ-60 привело к разработке методики так называемой «механической», клиновидной и краевой резекции. Выбор того или иного вида резек­ции связан с особенностями патологического очага в легком, его локализацией, обширностью, характером плевральной реакции и т. д.

Настоящее сообщение основано на анализе 143 экономных резекций легкого, про­изведенных по поводу различных неспецифических заболеваний.

Бронхоэктазия как заболевание, характеризующееся строго сегментарным распространением процесса, создает наиболее благоприятные условия для выполнения экономных сегментарных и комбинированных резекций. Именно при бронхоэктазиях особенно часто производятся эти операции (В. Р. Ермолаев, И. С. Колесников, Чер­чилль, Коллис и др.).

По поводу бронхоэктазий нами выполнены 84 экономные резекции, в том числе 46 комбинированных и 38 сегментарных. Наиболее частой была резекция нижней доли и язычковых сегментов левого легкого (45) и так называемая базальная резекция (22). У 10 больных производилось удаление группы базальных сегментов и резекция «язычка» (С₄_₅). Следует отметить, что большинство больных с бронхоэктазиями (59)—дети до 16 лет. Во время операции редко встречались плотные плевральные сращения, что можно объяснить возрастом больных и ограниченностью поражения легочной паренхимы. Все операции выполнялись из бокового доступа. Сегментэкто- мии производились по общепринятой методике, с раздельной обработкой корня сегмен­та, прошиванием бронха аппаратом УКЛ, УКБ или УУС и удалением сегмента от центра к периферии. Опасаясь повреждения и деформации бронхов и сосудов остаю­щихся сегментов, мы избегаем прошивания аппаратом УКЛ корня сегмента «en massae».

В 17 наблюдениях бронхоэктазии нижней доли или базальных сегментов сочета­лись с поражением одного язычкового сегмента, чаще С6. Некоторые авторы (Флорена, Базан), отмечая значительные трудности изолированного удаления одного сег­мента «язычка», предпочитают резецировать оба язычковых сегмента. Бесспорно, что резекция язычковой доли более проста, нежели удаление одного из сегментов, однако t при отсутствии осложняющих моментов (плевральные сращения, массивные лимфо­узлы в области корня) сегментэктомия представляется нам вполне оправданной. Вы­полнение ее облегчается при ателектатических или врожденных бронхоэктазиях, когда отчетливо видна граница здоровой и пораженной легочной паренхимы. Резекции од­ного из язычковых сегментов в сочетании с удалением нижней доли или базальных сегментов произведена у 17 больных.

Бронхоэктазии нередко поражают базальные сегменты нижней доли, причем апикальный сегмент (С6) остается не вовлеченным в процесс (Хуан-Дзя-Сы с соавто­рами и др.)- «Базальная» и «поперечная» резекции, пропагандируемые В. Р. Ермо­лаевым (25 операций), Н. И. Герасименко и А. И. Пироговым (7 наблюдений), Кол­лисом (74 операции), Кратчером, Пеллегрино и другими, применены нами у 32 боль­ных. Базальная или поперечная резекция обязательно завершалась фиксацией одним- двумя швами сохраненного апикального сегмента к верхней доле. Эта манипуляция предотвращает опасность перегиба бронха С6 и нарушения аэрации сегмента. После удаления сегмента межсегментарная поверхность не ушивается, так как просачивание воздуха обычно прекращается через 3—4 часа.

В 6 наблюдениях при изолированных бронхоэктазиях производилось удаление отдельных сегментов — у 2 больных резекция С₄_₅, у 4 — удаление отдельных базаль­ных сегментов.

Хронический абсцесс легкого сопровождается, как правило, различно выраженной перифокальной реакцией. Массивные воспалительные инфильтраты, рас­пространяющиеся за пределы пораженного сегмента или доли, в значительной мере ограничивают возможности экономных, и тем более, сегментарных резекций при этом заболевании. Выполнение экономных резекций затрудняется и обширными плев­ральными сращениями, достигающими иногда хрящевой плотности.

По поводу хронических абсцессов легких и ограниченных пневмосклерозов на почве перенесенного абсцесса экономные резекции произведены у 27 больных.

Местом излюбленной локализации абсцессов легкого являются задние сегменты верхней и нижней доли (С2 и С6). Особенности топографии этих сегментов, тесно соприкасающихся между собою, объясняют частоту их совместного поражения. При абсцессе второго сегмента верхней доли в процесс часто вовлекается шестой сегмент и наоборот (Брок, Метра). Выполнение сегментарных резекций у больных с абсцес­сом легкого вряд ли целесообразно. В то же время при ограниченном пневмоскле­розе экономная резекция является методом выбора. По поводу ограниченных пневмо­склерозов выполнено 7 сегментарных резекций, 9 клиновидных и 2 краевых. В послед­нее время мы применяем так называемую «механическую» краевую и клиновидную резекции легкого. Как и большинство хирургов, пользующихся этой методикой (H. М. Амосов, В. Жепецкий, А. Бирецкая и др.), мы стремимся при наложении ап­парата УКЛ соблюсти хотя бы относительно границы сегментов. При переходе воспа­лительного процесса на прилегающие сегменты типичная сегментэктомия трудна, а иногда и невыполнима. Применение комбинированной механической резекции позво­ляет избежать билобэктомии с неизбежной потерей здоровых сегментов. В таких слу­чаях после обработки и пересечения корня пораженной доли производится дополни­тельная краевая или клиновидная механическая резекция инфильтрированного участ­ка легочной паренхимы прилежащего сегмента. Из 9 комбинированных резекций у 6 больных производилось удаление верхней доли с иссечением шестого сегмента.

Стафилококковая деструкция легкого в последнее время привле­кает все большее внимание хирургов. Это заболевание, чаще встречающееся у детей до 5 лет, характеризуется деструкцией легочной ткани различной локализации и протя­женности. Здоровые участки легкого неизменно оказываются покрытыми панцирем плотных шварт; таким образом, резекция пораженной части легкого сочетается с обя­зательной декортикацией остающихся сегментов. По поводу стафилококковой деструк­ции легкого произведено 2 комбинированных резекции, 2 сегментарных и 2 краевых. Более подробно остановимся на технике выполнения плоскостной резекции.

В ряде случаев стафилококковая деструкция распространяется по поверхности легкого, причем процесс захватывает кортикальный и субкортикальный слои легкого, оставляя подлежащую паренхиму неизмененной. В этих случаях известные методики резекции легкого неизменно будут сопровождаться удалением значительных участков здоровой легочной паренхимы (С. Л. Либов, Л. Е. Котович). Методом выбора, по­видимому, должна явиться операция, при которой будет удален лишь пораженный поверхностный слой легкого. В настоящее время в клинике разрабатывается техника такой операции — плоскостной поверхностной резекции легкого. Плоскостная поверх­ностная резекция произведена у 7 детей с стафилококковой деструкцией легкого. У 5 больных операция осуществлялась путем подведения под пораженный участок одного или двух аппаратов УКЛ. Однако при этой методике легкое дефор­мировалось.

При обширных стафилококковых деструкциях мы пользуемся вторым методом поверхностной плоскостной резекции. В основе его лежит наличие четкой границы между поверхностными инфильтрированными слоями и подлежащей здоровой, воздуш­ной легочной паренхимой. Осторожно сдвигая тупферами легочную ткань от краев инфильтрата, хирург обнаруживает более плотные тяжи. Последние обходятся дис­сектором, последовательно лигируются и пересекаются. Таким образом, продвигаясь параллельно легочной поверхности, мы стремимся не углубляться в легочную парен­химу, но и не входить в зону инфильтрации. Операция проводится при полностью расправленном легком, что облегчает ориентировку. Применение этой методики обес­печивает экономное удаление всей поверхности поражения в пределах здоровых тка­ней. Раневая поверхность обрабатывается спиртом, при необходимости накладывается 2—3 атравматических шва, не деформирующих легочную строму. По этой методике выполнено 2 плоскостных резекции.

Изолированные кисты легкого различной этиологии явились причиной экономных резекций у 19 больных. При кисте, занимающей большую часть сегмента, мы считали показанной типичную сегментэктомию (9 наблюдений). Отметим, что у детей до года при хорошо выраженных межсегментарных соединительнотканных про­слойках операция иногда производилась от периферии к центру. При краевом распо­ложении кист выполнялись краевые (5) или клиновидные (2) резекции, у 3 больных произведены «кистэктомии». Технически при неосложненных кистах операция обычно не представляет трудностей, однако при нагноении кисты манипуляциям хирурга препятствуют массивные плевральные сращения.

Таким образом, из 360 различных вмешательств, произведенных по поводу хро­нических неспецифических заболеваний легких, у 143 больных выполнены экономные резекции (39,7%), в том числе 57 сегментарных, 57 комбинированных, 11 клиновид­ных, 8 краевых, 7 плоскостных поверхностных резекций.

В послеоперационном периоде самое тщательное внимание уделяется клинико-­рентгенологическому контролю за расправлением оставшегося легкого. В раннем послеоперационном периоде после сегментэктомий, особенно у детей, нередко возни­кают ателектазы, требующие активных мероприятий (усиленное откашливание, дыха­тельная гимнастика, применение аэрозолей с трипсином, аспирация мокроты, бронхо­скопия). Массивная послеоперационная пневмония с затрудненным отделением мокро­ты являлась абсолютным показанием к трахеостомии. Последняя в значительной мере облегчает ведение послеоперационного периода у таких больных, обеспечивая туалет бронхиального дерева, аспирацию мокроты, при необходимости вспомогательное дыхание.

На 143 экономных резекции мы встретили 12 (8,3%) осложнений (эмпиема плев­ры, бронхиальный свищ). Умер один больной (0,7%). Анализ зависимости осложне­ний от заболевания и характера выполненной операции представлен в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Таблица 2

Наибольшее число осложнений было после операций по поводу хронического абсцесса легкого. Это обусловлено, как правило, массивностью воспалительных ин­фильтратов, обширными плевральными сращениями, увеличивающими травматичность вмешательств.

Относительно большее число осложнений после комбинированных резекций объ­ясняется как объемом резекции, так и особенностями заболевания (большинство осложнений имело место после резекций, выполненных по поводу хронического абс­цесса легкого).

Таким образом, экономные резекции легких являются одним из эффективных методов лечения нагноительных заболеваний легких, причем в зависимости от особен­ностей основного процесса меняется методика и техника резекции. При бронхоэкта­зиях преобладают сегментарные и комбинированные резекции, при хронических абс­цессах легкого — «механические» комбинированные резекции, при стафилококковой деструкции — поверхностные плоскостные резекции.

Точный топический дооперационный диагноз, рациональная предоперационная подготовка и деликатно выполненная операция будут способствовать уменьшению числа билобэктомий и пульмонэктомий и увеличению количества экономных ради­кальных операций.

About the authors

M. R. Rokitsky

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Clinic of thoracic surgery, on the basis of the 5th clinical hospital, сand. med. sciences

References

Supplementary files