О хирургической тактике при осложнениях кистозных образований в легких

Аннотация

Развитие легочной хирургии за последние годы породило обширную литературу и о таких сравнительно редких формах легочной патологии, как кисты и кистоподобные образования. Большинством авторов принята классификация И. А. Зворыкина, который делит все кистозные образования в легких на а) истинные кисты легких, б) кистоподобные образования, в) воздушные полости, возникшие на почве местной эмфиземы легких, г) паразитарные кисты.

Полный текст

За последнее время ряд авторов указывает на возможность образования пневматоцеле у детей при пневмониях (особенно стафилококковых). Эти псевдокисты, в от­личие от истинных, склонны к самоизлечению. Для них характерны также прорывы в плевру с возникновением пиопневмоторакса, в то время как нагноение при буллезной эмфиземе вообще считается большой редкостью.

Больные с неосложненными кистами и кистоподобными образованиями могут, оставаясь под наблюдением, лечиться консервативно, а с осложненными — всегда подлежат операции.

Наиболее частым осложнением кистоподобных образований в легких является нагноение. Состояние больного при этом может быть настолько тяжелым, что ради­кальная операция становится невыполнимой и для спасения жизни в срочном порядке производится лишь паллиативное оперативное вмешательство.

Примером может служить больной Ю., 16 лет, поступивший в терапевтическое отделение МСЧ нефтяников г. Октябрьска в крайне тяжелом состоянии 14/Х 1956 г. Положение — вынужденное полусидячее, с резкой одышкой и цианозом. Заболел остро неделю тому назад, после охлаждения. Отхаркивает 50—70 мл гнойной мокро­ты в сутки. При рентгеноскопии видны две гигантские тонкостенные полости в сред­нем и нижнем полях левого легкого, до половины заполненные жидкостью; окружаю­щая легочная ткань не изменена.

Диагноз: нагноившиеся легочные кисты.

Консервативное лечение в течение 10 дней оказалось неэффективным. Решено произвести двух моментную пневмотомию. В момент отслойки легкого и введения тампонов больной отхаркнул одномоментно 500 мл гнойной мокроты. Па этом пер­вый этап операции закончился. Через 8 дней был намечен второй этап операции-- вскрытие гнойной полости. Однако ни рентгенологически, ни многократными пунк­циями обнаружить полость не удалось. Больной поправился. При повторных рентгено­логических обследованиях на протяжении года полостных изменений в легком не опре­делялось.

Данное наблюдение можно отнести к весьма редким, когда простая пневмотомия приводит к полному излечению больного. Одно такое наблюдение описал и Б. К. Оси­пов. Однако чаще такое вмешательство лишь улучшает состояние больного. Б. К. Оси­пов сообщает о двух больных с нагноившимися кистами, леченных пневмотомией в других хирургических учреждениях. У обоих остались бронхо-кожные свищи. Подоб­ного больного наблюдали и мы.

М., 37 лет, заболел летом 1953 г., был диагностирован абсцесс легкого. В декабре того же года в одной из московских клиник была произведена двух моментная пнев­мотомия. При вскрытии полости гноя не обнаружили. Остался бронхо-кожный свищ, который никогда не закрывался. Периодически наблюдалось кровотечение из свища и кровохарканье. В связи с этим госпитализирован.

На левой половине грудной клетки окрепший послеоперационный рубец, огибаю­щий угол лопатки. В центре его свищ в 3 мм. Из него при натуживании выделяется воздух.

Рентгеноскопия. Слева резецированы 6—7 ребра. Легочное поле в средних отде­лах сужено, затемнено вследствие массивного склероза, на фоне которого видна тон­костенная полость, проецирующаяся между 6 и 7 межреберьями по боковой поверх­ности грудной клетки. От 6-го до 7-го ребра ограниченный газовый пузырь. Купол диафрагмы ограничен в подвижности, деформирован. Сердце смещено влево.

19/V 1956 г. операция. Обнаружена полость, в которую открываются три бронха. Стенка полости плотная, гладкая, блестящая. После выскабливания стенок и устьев бронхов мышечная пластика по Абражанову. Выздоровление.

И. А. Зворыкин подчеркивает, что паллиативные операции типа пневмотомии при кистозных полостях могут применяться лишь в виде исключения.

К значительно более редким осложнениям кистозных образований в легких отно­сится спонтанный пневмоторакс (СП). Т. А. Алиева в клинике Б. К. Осипова на 79 больных с легочными формами легочной патологии встретила СП у 14 больных. Еще реже наблюдается двусторонний СП (на материале Алиевой—1 раз). Мендель­сон собрал в литературе 800 наблюдений СП, из них двусторонний был у троих. Барановский описал больную, оперированную по поводу повторного СП, в период выздоровления развился СП на противоположной стороне.

В связи с этим приобретает интерес следующее наблюдение.

II, 9 лет, поступил 8/VПІ 1960 г. в тяжелом состоянии. Болен 2 недели. Начало заболевания связывается с простудой. Диагностирована двусторонняя нижнедолевая плевропневмония.

Рентгеноскопия от 11/VІII. Слева от 3 ребра до купола диафрагмы негомогенное затемнение, интенсивность которого нарастает сверху вниз. Купол неподвижен. Справа на уровне третьего ребра интенсивная линейная шириной в 1 см тень, занимающая весь поперечник легкого. В нижнем легочном поле тень средней плотности, непра­вильной формы, 6x4 см. Синус не раскрывается, затемнен. Подвижность диафрагмы резко ограничена. Органы средостения смещены вправо.

9/VII Л.— 18 900 со сдвигом влево, РОЭ —51 мм/час. 30/VIII Л. —56 900.

Флора нечувствительна к пенициллину, стрептомицину и биомицину.

Назначены левомицетин, мицерин, глюкоза, сердечные средства.

16/VII состояние резко ухудшилось, появилась одышка, резкие боли в правом боку, пульс 160.

Рентгеноскопия 19/VIII. Справа от первого ребра до купола диафрагмы негомо­генное затемнение с неровной верхней границей. В третьем — четвертом межреберьях тень достигает максимальной интенсивности (осумкованный выпот). Правый купол диафрагмы сливается с тенью, и проследить экскурсии его не удается. Слева в 3 —4 межреберье негомогенная тень с просветлением в центре (полость?). Сердце сме­щено влево.

Пункцией справа добыта желтая мутная жидкость. Правосторонний пиопневмоторакс.

Консультантами ставились следующие диагнозы:

1. Ревматизм, эндомиокардит, сердечная форма, активный период, острое тече­ние. Перикардит? Бронхопневмония (возможно, ревматической этиологии). Правосто­ронний плеврит (серозный). Хронический тонзиллит в стадии обострения. Анемия.
2. Общее септическое состояние на почве затянувшейся двусторонней пневмонии с абсцедированием и явлениями пневмосклероза с вовлечением плевры и вторичной кардиопульмональной недостаточностью. Миокардит (возможно, ревматической этио­логии),
3. Панкардит (эндомиоперикардит), по-видимому, ревматической этиологии. Дву­сторонняя мелкоочаговая пневмония, правосторонний эксудативный плеврит с час­тичным осумкованием. Анемизация.

С 3/ІХ при рентгеноскопии определяется тотальный правосторонний пневмото­ракс с небольшим количеством жидкости в синусе. Слева больших размеров полость с горизонтальным уровнем — абсцесс легкого. 12/ІХ легкое справа незначительно расправилось, слева абсцесс виден по-прежнему, в нижних отделах плевры — огра­ниченный газовый пузырь и жидкость в синусе.

Кортизонотерапия, эритромицин и сердечные значительно улучшили состояние ребенка, он стал транспортабельным и 30/ІХ был переведен в детское отделение Казанской дорожной больницы.

При поступлении состояние тяжелое, одышка с участием вспомогательных мышц. При рентгеновском обследовании тонкостенные полости в левом легком. Справа газ в межплевральном пространстве, легкое коллябировано и фиксировано спайками на уровне третьего межреберья.

Динамическим наблюдением установлено, что пневмоторакс нарастает. Намечено по окончании курса кортизонотерапии (через 3—4 дня) перевести ребенка в хирурги­ческое отделение.

8/Х состояние ребенка внезапно резко ухудшилось. Клинически и рентгенологи­чески диагностирован левосторонний спонтанный пневмоторакс на фоне напряжен­ного правостороннего пневмоторакса. Срочно произведена двусторонняя торакотомия с налаживанием клапанных дренажей. Через сутки пришлось слева переставить дре­наж выше, т. к. он слабо функционировал, еще через сутки удалось наладить актив­ное отсасывание, и 15/Х после полного расправления левого легкого дренаж удален. Справа легкое расправлялось значительно хуже, несмотря на введение второго дре­нажа в передние отделы плевральной полости. На протяжении недели четырежды возникали резкие боли в груди справа, сопровождавшиеся усилением одышки и обиль­ным выхождением воздуха по дренажам. Сам ребенок определял, что «снова в груди что-то лопнуло». 21/Х дренажи справа удалены. Остался легочно-кожный свищ.

В связи с тем, что воздушные полости в левом легком прогрессивно увеличива­лись, ребенок 22/Х переведен в хирургическое отделение. При поступлении состояние средней тяжести, выраженная одышка (30 дыханий в мин), пульс—140.

Рентгеноскопия, рентгенография, томография 24/Х. Слева в нижнем поле наиболее четко дифференцируются кисты (3—4) на глубине от .5,5 см до 7,5 см от передней грудной стенки. Создается впечатление поражения 8 и 9 сегментов. Справа пневмо­ническая инфильтрация средне-нижнего отдела. Участки просветления на фоне ее образованы, вероятно, за счет плевральных ограничений концевых отделов дренажей.

25 октября под интратрахеальным наркозом произведена резекция базальных сегментов нижней доли легкого слева и наложена превентивная нижняя трахеостома.

Удаленный препарат содержал тонкостенные кисты с гладкой, блестящей внутрен­ней поверхностью. Микроскопически: внутренние стенки полостей в основном обра­зованы фиброзной тканью, которая в разных участках имеет различную толщину. Эпителиального покрова стенки полостей не имеют. Местами сильно уплощенные клетки типа эндотелиальных.

Свищ справа закрылся через неделю после операции. Выписан домой 19/ХІ в удов­летворительном состоянии.

Демонстрирован 6/ІV на заседании Хирургического общества ТАССР. Практи­чески здоров.

В данном случае можно предположить нагноение и прорыв в плевру с обеих сторон воздушных полостей, возникших на почве местной эмфиземы легких, слева по типу пневматоцеле, справа расположенных подплеврально (буллезная эмфизема). Множественность изолированных полостей слева исключала какое-либо вмешательство, кроме резекции легкого.

Еще у 42 больных в возрасте от 1 г. 3 месяцев до 53 лет в связи с осложнениями кистозной болезни нами была произведена резекция легкого. В зависимости от рас­пространенности процесса объем операции колебался от вылущения кисты до пуль-монэктомии.

Семеро из 42 больных были оперированы срочно, по жизненным показаниям, у остальных удалось стабилизировать состояние консервативными мероприятиями и оперировать в «холодной» стадии.

Послеоперационное течение у всех больных было гладким.

Выводы

1. Кисты и кистоподобные образования в легких неизбежно становятся объектом хирургического лечения при осложненном течении — нагноении, прорыве в плевру, раз­дувании в связи с клапанным механизмом.
2. Характер и сроки оперативного вмешательства диктуются состоянием больного и возможностями консервативной терапии. Предпочтительно оперировать на «сухом легком» — по прошествии воспалительных явлений.
3. Операцией выбора должна быть резекция пораженного участка легкого либо вылущение кисты. Современное обезболивание позволяет при соответствующей технике радикально оперировать и весьма тяжелых больных.