Indications for conservative treatment of patients with acute arterial obstruction

Full Text

Лечение больных острой артериальной непроходимостью (спазм, острый тромбоз, эмболия) до настоящего времени остается одной из сложных и неразрешенных проблем в сердечно-сосудистой патологии. Точки зрения исследователей в этом вопросе расхо­дятся: одни (Б. П. Кушелевский, А. В. Миклашевская, А. Л. Мясников, Г. В. Андреенко, Е. И. Чазов и др.) придерживаются тактики консервативного лечения, другие (3. В. Ог­лоблина, 1955; Г. Л. Ратнер, 1963; Б. В. Петровский и сотр., 1965; Н. Наігпоѵісі, 1960; I. Cranley, 1964, и др.) глубоко убеждены в преимуществе оперативного лечения (тромб- или эмболэктомия) в сочетании с применением антикоагулянтов, фибриноли­зина, спазмолитических и ганглиоблокирующих средств.

Нами изучены 120 историй болезней больных с острой непроходимостью перифери­ческих артерий и аорты. 75 чел. лечились антикоагулянтами, у 45 осуществлено опера­тивное удаление тромба или эмбола. Методика консервативного лечения заключалась в следующем. По установлении диагноза артериальной непроходимости сразу же опре­деляли время свертываемости крови больного и начинали лечение гепарином (внутри­венно через каждые 4 часа по 5000—10000 ед.). В тяжелых случаях гепарин вводили еще и внутриартериально 1—2 раза в сутки. Время свертываемости крови определяли перед каждым введением гепарина и поддерживали на уровне 18—22 мин. по Мас —Магро. Наряду с гепарином в первые же часы назначали антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан, синкумар) под контролем показателей коагуло­граммы, сосудорасширяющие (папаверин, эуфиллин внутривенно), ганглиоблокирующие вещества, литические смеси, сердечные средства. Применяли новокаиновые блокады, холод на дистальные отделы конечности. Для профилактики пролежней конечность помещали в широкую гипсовую лонгету с марле-ватной прокладкой. Лечение гепарином проводили не менее 3 суток, а иногда и до 7—10—12 дней.

Из 75 больных, леченных консервативно, 3 были со спазмом артерий (у одной боль­ной— голубая флегмазия). У всех 3 больных лечение антикоагулянтами, папаверином, обезболивающими быстро сняло спазм, пульс на конечностях восстановился сразу. У 15 больных конечность удалось сохранить, но у них остались ишемические боли и онемение. 16 больным, у которых явления ишемии (боли, онемение, чувство похо­лодания) нарастали, пришлось произвести позднюю тромб- или эмболэктомию. У 20 больных лечение закончилось ампутацией конечности. 14 больных погибли от гангрены до или после ампутации, 7 — от различных других заболеваний (тромбоз или эмболия сосудов головного мозга, инфаркт миокарда, повторные эмболии во внутренние органы).

Как видно из этих данных, консервативное лечение при остром артериальном тром­бозе и эмболии не дает полного выздоровления с восстановлением проходимости арте­рий. После такого лечения многие больные страдают от хронической ишемии конечности. У подавляющего большинства больных наступила гангрена, половина из них погибла до или после ампутации конечности.

Успех консервативного лечения во многом зависит от уровня непроходимости сосу­дов. Наиболее благоприятные результаты от антикоагулянтной терапии отмечаются при острых тромбозах и эмболиях мелких артериальных стволов (голени и предплечья). Очень плохие исходы дают консервативные мероприятия при острых тромбозах и эм­болиях крупных артериальных стволов. Так, совершенно не наблюдалось какого-либо положительного эффекта от антикоагулянтной терапии при острой окклюзии бифурка­ции аорты и подвздошных артерий. Все 4 больных с острой непроходимостью бифурка­ции аорты при консервативном лечении погибли. Из 6 больных с острой окклюзией под­вздошных артерий 4 умерли, а оставшиеся 2 подверглись поздней эмболэктомии. При острой непроходимости бедренных артерий гангрена наступила у 20 больных, из которых 9 умерли. Сохранилась конечность только у 11 больных.

Поздно начатое лечение, независимо от вида и уровня окклюзии, также значи­тельно повышает процент ампутаций конечностей и гибели больных.

Из 45 оперированных больных у 31 наступило полное выздоровление (у 28 из них восстановлен дистальный пульс); у 8 произведена ампутация конечностей; 3 погибли после ампутации (2 из них с эмболией бифуркаций аорты) и 3 умерли от других заболе­ваний.

Необходимо отметить и следующее. Мы не наблюдали полного растворения основ­ных и продолженных тромбов даже при самом энергичном лечении больных антикоа­гулянтами и фибринолизином. Так, у 16 больных, которым была произведена поздняя тромб- или эмболэктомия и которые в течение нескольких суток получали гепарин (2 из них - фибринолизин), в сосудах были найдены продолженные тромбы и эмболы. Тромбы в артериях находили и при ампутациях конечностей больных, леченных анти­коагулянтами и фибринолизином. Однако после такого лечения продолженные тромбы обычно не распространялись на большое протяжение, и мы не наблюдали воспалитель­ных изменений стенок артерий в месте охк/юзии. В случаях, когда операция произво­дилась у больных, не леченных антикоагулянтами, продолженные тромбы занимали большую протяженность в сосуде; нередко отмечались явления панартериита.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время консервативное лечение больных с острой артериальной не­проходимостью должно быть строго ограничено следующими показаниями: артериаль­ный спазм, острый тромбоз и эмболия мелких артерий, острый тромбоз магистральных артерий в течение первых 10—12 часов.
2. При острой артериальной непроходимости, когда причина ее остается неясной, консервативные мероприятия должны проводиться с целью дифференциальной диагно­стики между спазмом и эмболией. При отсутствии эффекта в первые 2 часа больному необходимо произвести тромб- или эмболэктомию.
3. Консервативное лечение вынужденно проводится у крайне тяжелых больных, не имеющих шансов перенести тромб- или эмболэктомию. По улучшении состояния больных следует оперировать.

Антикоагулянты и фибринолизин, по нашим данным, не вызывают у больных полного лизиса не только эмбола, но и зачастую продолженного тромба, хотя предопе­рационная терапия ими подготавливает почву для успешной тромб- или эмболэктомии .даже в поздние сроки.

About the authors

I. I. Strelnikov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Faculty Surgery

References

Supplementary files