Phonocardiogram with a ball mitral valve prosthesis

Abstract

Prosthetics of the valve apparatus of the heart for acquired defects have already passed their first steps in clinical practice and are beginning to be used more and more widely.

Full Text

Протезирование клапанного аппарата сердца при приобретенных пороках уже прошло свои первые шаги в клинической практике и начинает применяться все шире.

Мы считаем нужным поделиться наблюдениями над своеобразными аускультатив­ными и фонокардиографическими феноменами, возникшими при замене клапана шариковым протезом у 2 больных рецидивирующим ревматическим эндомиокардитом с митральной локализацией.

1. Б., 23 лет, оперирован 14/ХІІ 1965 г. в хирургической клинике 1-го МОЛМИ им. И. М. Сеченова.

На ФКГ до операции (рис. 1) —меняющаяся амплитуда I тона, расщепленный II тон, щелчок открытия митрального клапана через 0,12" после закрытия аортального клапана. Интервал Q — 1 тон равен 0,07". Сплошной систолический шум нисходящей формы, протодиастолический шум.

Рис.1

Рис.2

При аускультации больного после операции обращает на себя внимание много­членный характер сердечных тонов с грубым их звучанием. На ФКГ от 18/11 1966 г. (рис. 2) высокие осцилляции тона закрытия протезированного митрального клапана на всех точках записи, возникающие через 0,06" после зубца Q ЭКГ, превосходят по амплитуде I тон, зарегистрированный до операции. II тон, низкоамплитудный на вер­хушке, резко повышает свою амплитуду по левому краю грудины и на сосудах. Через 0,1" после закрытия аортального клапана возникает высокоамплитудный «щелчок открытия» митрального клапана при отбрасывании шарика в начале диастолы к вер­шине клетки протеза. Имеется дополнительный диастолический тон, совпадающий по времени с вершиной зубца Р, непостоянный по своей амплитуде, иногда удвоенный, лучше регистрируемый, как и вышеописанные тоны, с фильтром m2. Мы согласны с Г. И. Кассирским и др. (1965), объясняющими дополнительный тон в пресистоле уда­ром шарика о каркас под давлением волны крови, поступающей через митральное от­верстие во время систолы предсердий. Регистрируется не выслушиваемый при аускуль­тации нисходящий низкоамплитудный систолический шум с максимальной точкой за­писи в области проекции митрального клапана, по-видимому связанный с турбулент­ным током крови во время систолы желудочков вокруг клетки протеза. Этот шум име­ет другую частотную и графическую характеристику сравнительно с шумом митраль­ной регургитации, записанным до протезирования клапана. Отмечается полное исчезно­вение диастолического шума.

2. X., 27 лет, перенес операцию замены митрального клапана шариковым протезом 18/I 1966 г. в госпитальной хирургической клинике 1-го МОЛМИ. После операции слышит тоны своего сердца. Возможность подобного факта отме­чает Harvey и сотр. «Мелодия» серд­ца четырехчленная, тоны чрезвычайно звучные, с металлическим оттенком.

Рис.3

На ФКГ (рис. 3) I и II тоны имеют высокую амплитуду, однако первый компонент I тона небольшой амплитуды, начинается тотчас после зубца Q ЭКГ; через 0,03" после него следует высокоамплитудный компо­нент I тона. Мы относим это к двойно­му закрытию митрального клапана, описанному Harvey, de Leon и Huf­nagel. Обращает на себя внимание раннее возникновение первого низ­коамплитудного компонента I тона. Немедленное после Q ЭКГ возникно­вение малого тона закрытия митраль­ного клапана при ритме до 60 уд./мин. наблюдали также Boicourt, Bristow, Griswold, Starr. «Щелчок открытия» митрального клапана высокоамплитудный, двой­ной, следует после закрытия аортального клапана через 0,13", что говорит о хорошей гемодинамической функции. С концом зубца Р ЭКГ совпадает дополнительный тон удара шарика о клетку протеза в результате систолы предсердий. На ФКГ регистри­руется очень короткий протосистолический шум.

Таким образом, у обоих наших больных в результате деятельности шарикового протеза, замещающего митральный клапан, возникают громкие тоны, имеющие на ФКГ высокую амплитуду и частоту. Движение шарика в протезе при открытии и закры­тии атриовентрикулярного отверстия вызывает многочленные ритмы сердца. Тоны открытия и закрытия могут быть двойными, как показывает ФКГ больного X. И по литературным, и по нашим данным установлено исчезновение акустических и фоно­кардиографических признаков стеноза отверстия. Однако может появиться систоличе­ский шум вследствие митральной регургитации.

Выше мы отметили, что протезирование митрального клапана привело к значитель­ному улучшению гемодинамических условий у наших больных. С этой точки зрения ин­тересны изменения в таком показателе сократительной функции миокарда, как структу­ра систолы желудочков. Фазовый анализ по методу Блюмбергера — Холльдака, прове­денный до операции у больного Б., заболевание которого было осложнено мерцатель­ной аритмией, показал снижение сократительной способности миокарда. Несмотря на то, что длительной терапией гликозидами наперстянки поддерживалась медленная фор­ма мерцания, такой показатель функционального состояния миокарда, как продолжи­тельность фазы изометрического сокращения, оказался удлиненным до 0,07", продолжи­тельность периода напряжения—до 0,135". Уменьшен период изгнания до 0,19", сни­жен внутрисистолический показатель до 0,73% и механический коэффициент Блюм­бергера до 1,46.

Исследование фазовой структуры систолы этого больного через 2 месяца после протезирования митрального клапана выявило улучшение показателей сократительной способности миокарда: ѵкорочение фазы изометрического сокращения до 0,04" и фа­зы напряжения до 0,11', удлинение фазы изгнания до 0,23", повышение внутрисистолического показателя до 85% и механического коэффициента Блюмбергера до 2,04.