Помощь при острой сердечной недостаточности больным пороками сердца

Аннотация

Острая сердечная недостаточность, это тяжелое осложнение заболеваний сердца, значительно ухудшает прогноз и иногда ведет к летальному исходу.

Полный текст

Настоящее сообщение основано на наблюдении за лечением 46 больных пороками сердца с острой сердечной недостаточностью.

Мы считаем необходимым остановиться на одной особенности нарушений гемоди­намики при митральном стенозе. При этом пороке сердца застой в легких является ре­зультатом не слабости левого желудочка, а своеобразного нарушения гемодинамики, возникающего вследствие того барьера, который имеется в левом предсердножелудоч­ковом отверстии. Обычно у таких больных возникает легочная гипертония и усиление деятельности правого желудочка.

Преобладала левожелудочковая сердечная недостаточность, но иногда она бывала тотальной. Нередко наряду с сердечной недостаточностью появлялась (10 больных) со­судистая. Это в значительной мере затрудняло борьбу с нарушением кровообращения.

При слабости сердца в первую очередь следует прибегать к введению самого силь­ного сердечного средства — строфантина. Но нужно помнить, что, во-первых, слиш­ком большая доза его может вызвать тахикардию и даже трепетание желудочков, а во-вторых, усиление деятельности правого желудочка при митральных пороках уве­личивает кровенаполнение малого круга кровообращения. Мы наблюдали у 2 больных, страдавших сочетанным митральным пороком с преобладанием стеноза, приступ сер­дечной астмы с отеком легких при внутривенном введении строфантина. Поликар-диографический анализ деятельности сердца показывает, что у ряда больных под дей­ствием строфантина нормализуются фазы систолы левого желудочка, укорачивается фаза изометрического сокращения и период напряжения в целом, а фаза изотоническо­го сокращения удлиняется.

Если введение строфантина не помогает, необходимо сделать кровопускание с по­следующим повторным введением строфантина. Такая терапия была проведена 24 боль­ным ревматическими пороками сердца с явлениями острой сердечной недостаточности.

У большинства это мероприятие привело к ликвидации отека легких. Иногда врача останавливает от проведения кровопускания низкое АД. Если это результат сосудистой недостаточности, то нужно поднять АД с помощью введения мезатона или других средств.

Несомненную и часто даже большую, чем кровопускание, пользу в борьбе с оте­ком легких сердечного происхождения могут принести ганглиоблокирующие средства.

Мы разделяем мнение Б. Б. Когана, что больным с сердечной астмой при доста­точно высоком АД целесообразно вводить эуфиллин. Гексометоний иногда также дей­ствует при отеке легких сильнее, чем кровопускание. О могучем действии гексометония подробно сообщал А. В. Виноградов. Путем экспериментальных исследований и клини­ческих наблюдений он установил, что гексоний увеличивает минутный объем без со­путствующего увеличения внешней работы сердца. За последние полгода мы успешно применили гексометоний при отеке легких 11 больным 14 раз.

При назначении мезатона или норадреналина необходимо учесть следующее. Ас­систент нашей клиники И. Я. Певзнер в эксперименте на собаках показал, что адрена­лин и норадреналин оказывают выраженное гистотоксическое действие на сердечную мышцу. Это объясняется относительным увеличением поступления в сердечную мышцу катехоламинов, повышением обмена веществ в сердце и неусвоением клетками мио­карда кислорода. Мезатон же обладает слабо выраженным гистотоксическим дей­ствием, поэтому он при лечении больных с сосудистой недостаточностью и поражения­ми сердца безопаснее, чем норадреналин и адреналин.

При падении АД, ослаблении пульса мы вводим внутривенно ампульный раствор преднизолона (30—40 мг).

Целесообразны при острой сердечной недостаточности, особенно левожелудочко­вой, инъекции промедола, пантопона, морфина в сочетании с платифиллином или ат­ропином. Снижение возбудимости дыхательного центра ведет к уменьшению удушья, явлений отека легких.

Действенным мероприятием является вдыхание кислорода, насыщенного парами спирта.

При пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепетании предсердия мы назна­чали внутримышечно 2 мл 10% раствора новокаинамида. Если не было побочных реак­ций, вводили еще 5 мл внутримышечно и реже внутривенно. При отсутствии эффекта через 30 мин. повторяли инъекцию в той же дозе. Если удушье и отек легких возника­ли в результате пароксизмальной тахикардии или тахисистолической формы мерцания и трепетания предсердий и медикаментозное лечение не давало эффекта, мы произво­дили электрическую дефибрилляцию сердца (Ю. П. Миронова).

Нередко при острой сердечной недостаточности возникает рвота, чему может спо­собствовать введение наркотиков. Для устранения рвоты мы вводили внутримышечно аминазин, а при низком АД — одновременно и мезатон. У большинства больных рво­та прекращалась.

Если перечисленные методы не снимали сердечной недостаточности у больных с митральным стенозом, производилась комиссуротомия (Е. В. Пономарев, клиника фа­культетской хирургии).

Мы, как и Р. Г. Межебовский, M. С. Вовси и сотр., считаем противопоказанным введение глюкозы при выраженной сердечной недостаточности. Внутривенное влива­ние гипертонического раствора глюкозы увеличивает количество циркулирующей крови и ведет к перегрузке сердца. Кроме того, глюкоза увеличивает потребность сердца в кислороде, и без того нуждающегося в нем, особенно при нарушениях коронарного кровообращения. Также нецелесообразно, по нашему мнению, введение концентриро­ванного раствора хлористого кальция.

Лечение больных с острой сердечной недостаточностью требует применения различных средств, причем подбор их должен меняться в зависимости от состояния боль­ного.

Применяя описанные методы, мы из 46 больных с явлениями острой сердечной недостаточности получили хороший эффект у 42.