Современное состояние вопроса о кольпопоэзе

Аннотация

Историю развития методов создания искусственного влагалища принято делить на два периода: первый—доантисептический, от древних времен до внедрения в практику медицины антисептики и асептики, которые привели к бурному расцвету хирургии, и второй — современный, антисептический и асептический период, начало которого приурочивают к 1872 г.

Полный текст

Историю развития методов создания искусственного влагалища принято делить на два периода: первый—доантисептический, от древних времен до внедрения в практику медицины антисептики и асептики, которые привели к бурному расцвету хирургии, и второй — современный, антисептический и асептический период, начало которого приурочивают к 1872 г. [1, 34, 39].

Первый период характеризовался тем, что все манипуляции сводились к созданию хода для выведения скопившейся в матке крови. Ход создавали проколом тканей промежности или через прямую кишку. Результаты таких операций были настолько плачевными, что врачи предпочитали «сидеть сложа руки и предоставлять таких несчастных женщин своей судьбе, чем подвергать их операции» (К. Н. Рабинович, 1939). Наивысшим достижением этого периода было предложенное Дюпюитреном в 1817 г. создание канала в пузырно-прямокишечной клетчатке расслоением тканей. В дальнейшем для предупреждения последующего заращения этого канала многие хирурги применяли длительную тампонаду, дилятацию его или ношение протезов.

Успехи хирургии с внедрением антисептики и асептики позволили прийти к принципиально новым методам создания искусственного влагалища; стало возможным пересаживать в создаваемый канал различные ткани и тем самым предупреждать его заращение.

Русские врачи первыми предложили ряд оригинальных методик, которые затем получили развитие в работах как отечественных, так и зарубежных авторов.

Все применявшиеся когда-либо методы создания искусственного влагалища можно разделить на 4 группы.

I. Аутопластические способы. В эту группу входят способы создания искусственного влагалища из кожи, отрезков кишечника, брюшины, мочевого пузыря, расширенной уретры и рудиментов матки.

Первым подобную операцию выполнил в 1872 г. К. Ф. Гепнер, пересадив на ножке кожные лоскуты с больших половых губ и внутренних поверхностей бедер. С этой операции собственно и начинается новый этап в развитии оперативного кольпопоэза. В 1888 г. С. Г. Шалита рекомендовал создавать влагалище из свободно пересаживаемых лоскутов кожи. В 1891 г. В. Ф. Снегирев применил для образования искусственного влагалища отрезок прямой кишки. Эта операция положила начало использованию толстого кишечника для кольпопоэза. В 1893 г. Кюстнер (Дерпт) пересадил в канал будущего влагалища слизистую оболочку малых половых губ. В 1897 г. Д. О. Отт впервые создал влагалище из брюшины. В 1904 г. американец Балдвин предложил использовать отрезок тонкой кишки. Ему же принадлежит идея создания влагалища из сигмовидной кишки. В 1927 г. Н. В. Марков сделал влагалище из стенки мочевого пузыря, в 1930 г. К. Ф. Богуш — из рудиментов матки, в 1937 г. Кнаус — из расширенной уретры. Эти три способа не нашли применения.

II. Гомопластические способы. Кюстнер (1888), Макенрод (1896), Шеффер (1906), Шварц (1912), Бояджиев (1950) предлагали использовать для кольпопоэза слизистую оболочку влагалища, взятую от других женщин во время пластических операций, Кремер (1912) — отрезок кишки, резецированной у другой женщины, Дрейфус (1912) — грыжевой мешок мужчины, Бриндо (1934) — околоплодные оболочки, В. И. Сазонтов (1940) — стенку серозной кисты, М. В. Дубнов и А. А. Раков (1964) —консервированный перикард.

III. Гетеропластические способы. Эту группу составляют безуспешные попытки выстлать канал будущего влагалища тканями, взятыми от животных, и предложение Н. Л. Капелюшник использовать синтетические материалы (капроновую сетку и т. п.).

IV. Предложения образовывать искусственное влагалище путем постоянного давления и растяжения различными способами тканей преддверия влагалища (Амюса, Франк, Б. Ф. Шерстнев).

Ни один из этих методов не смог удовлетворить практического врача, и вопрос о выборе способа кольпопоэза остается дискутабельным.

Если проследить хронологически развитие операции кольпопоэза, то выявится следующая картина.

Хотя первые пластические операции, выполненные с применением кожных лоскутов, и были одобрены таким известным гинекологом, как Г. Е. Рейн, они довольно скоро отошли на второй план. Этому способствовало предложение К. Ф. Снегирева использовать для создания влагалища отрезок прямой кишки. Метод получил дальнейшее развитие в работах Д. Д. Попова, Шуберта, А. Э. Мандельштама. Параллельно Балдвин стал применять отрезок тонкой кишки. Мори, Константини, А. В. Тихонович, К. Н. Рабинович, В. С. Груздев поддержали его идею и усовершенствовали методику.

До 1940 г, хирурги всех стран спорили, какому из этих двух кишечных способов отдать предпочтение. И тот, и другой были сложны и опасны. По данным В. И. Копилевич за 1928 г., смертность при тонкокишечном кольпопоэзе колебалась от 9,3 до 21,8%, а при прямокишечном — от 6,6 до 9,6%. Частым осложнением этих операций является недержание кала и газов, каловые свищи, кишечная непроходимость. Однако сторонники кишечного кольпопоэза, разрабатывающие сигмоидальный способ, совершенствуют методику от операции к операции и сообщают о значительном снижении осложнений и смертельных исходов. По М. С. Александрову из 275 оперированных умерло 6 (2,18%), по Е. Е. Гиговскому из 200—1 (0,5%).

А. Э. Мандельштам, оперировавший с 1922 по 1947 г. по прямокишечному способу в собственной модификации, в дальнейшем отдал предпочтение сигмоидальному кольпопоэзу.

В последние годы вновь заговорили о других способах, так как убедились в трудности кишечного кольпопоэза и в невозможности полностью избежать всех тех осложнений, которые неизменно возникают при работе с кишечником даже у хирургов-виртуозов. По сообщению И. Н. Рембеза (1961), из 4 женщин, оперированных по сигмоидальному методу, умерла 1, а по А. Э. Мандельштаму (1966) из 78 умерли 2 (2,56%) и у 4 (5%) образовались кишечные свищи.

Эпоху пластического образования искусственного влагалища открыл К. Ф. Гепнер в 1872 г., пересадив в канал кожные лоскуты на ножке.

Более перспективным оказалось предложение С. Г. Шалита использовать свободную пересадку кожных лоскутов, взятых по Тиршу. Лоскуты кожи, взятые с различных участков тела (бедро, живот, плечо, ягодицы, половые губы), укреплялись на стенках канала с помощью различной формы протезов, что способствовало их приживлению.

Усиленное и успешное развитие этого способа началось с сообщения в 1930 г. Киршнером и Вагнером о свободной пересадке большого кожного лоскута на губчатом протезе [4, 35].

Горячими сторонниками свободной кожной пересадки в нашей стране являются А. Ф. Покровский и особенно И. И. Грищенко и 3. И. Замятина, которые вот уже более 30 лет пропагандируют этот способ как наиболее эффективный. Они располагают данными о результатах более 100 операций не только без летальных исходов, но и с полным отсутствием тяжелых осложнений. Доклад И. И. Грищенко получил одобрение на III Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов, состоявшемся в Вене в 1961 г.

По сообщениям чешских и американских ученых, за последние 10 лет кожный кольпопоэз вытесняет кишечный [51, 53, 61, 63], а в Англии сигмоидальный кольпопоэз не применяется вовсе [56]. Этот факт подкрепляет установки отечественных акушеров [27] о необходимости разработки операции кожного кольпопоэза.

За последние годы неоднократно делались попытки возобновить способ кольпопоэза из брюшины. Эта операция, впервые выполненная Д. О. Оттом в 1897 г., была повторена К. Ф. Богушем в 1930 г., М. И. Ксидо в 1933 г., Гловински в 1937 г., Жененом в 1957 г. В 60-х годах эта операция получила развитие в работах отечественных ученых [9, 16, 23]. Примечательно, что длительное время применявшийся к акушерско-гинекологической клинике Ленинградского ГИДУВа кишечный кольпопоэз (прямокишечный, а затем сигмоидальный) в настоящее время оставлен вовсе и заменен брюшинным [16, 26].

Известно также из устных сообщений, что во ВНИИАГе (Москва) отказались от травматичного сигмоидального кольпопоэза и применяют брюшинный метод.

Еще более заманчивым казалось предложение Бриндо и Бюргера использовать для выстилания стенок канала околоплодные оболочки. Отечественными акушерами выполнено 85 таких операций с различным эффектом [3, 17, 21, 24, 45].

Попытка Казанской акушерско-гинекологической клиники им. проф. В. С. Груздева (проф. П. В. Маненков) создать искусственное влагалище путем применения брюшины, околоплодных оболочек и первородной смазки не увенчалась успехом.

Предложение Н. Л. Капелюшник применить капроновую сетку для удержания канала от заращения является попыткой усовершенствовать кольпопоэз путем расслоения тканей пузырно-прямокишечного пространства и длительным поддержанием длины и диаметра раневого канала протезом, не прибегая к пересадке тканей. Это предложение нуждается в тщательном изучении.

В 1966 г. Б. Ф. Шерстнев возродил идею бескровного кольпопоэза. Впервые эту мысль высказал и реализовал Амюса в 1832 г., в 1938 г. к ней вернулся Франк. Сущность метода заключается в постепенном растяжении вдавливанием различными способами тканей преддверия вглубь и образовании углубления, выполняющего функцию влагалища. Такая возможность имеется, ибо Л. Н. Соболевой описан случай сожительства супругов в течение 16 лет при отсутствии влагалища. Автор пишет: «...под влиянием половой жизни задняя часть fossae navicularis и передняя стенка recti растянулись, впятились в прямую кишку и образовали род влагалища, вполне пригодного для coitus’a» [41]. Наблюдение это интересно в том отношении, что невольно возникает вопрос: имеет ли смысл подвергать подобных больных всякого рода операциям, если имеется возможность создать искусственное влагалище бескровным путем?

Амюса производил давление пальцами, Франк — специальным протезом, Б. Ф. Шерстнев сконструировал специальный аппарат, который назвал «кольпоэлонгатор». Если результаты подтвердятся в руках других авторов и получат признание на практике, то проблема бережного создания влагалища будет успешно решена.

Находившийся в тени кожный кольпопоэз обретает в последние годы все больше и больше приверженцев. Особенно это заметно в США, где он почти полностью вытеснил кишечный кольпопоэз. Следует обратить внимание также на хорошие результаты, полученные отечественными авторами, применяющими свободную пластику тонким кожным лоскутом, и шире применять этот безопасный способ на практике, совершенствуя методику операции.

Кольпопоэз расщеплением тканей с последующей самопроизвольной эпителизацией уже почти не находит приверженцев. Теоретически предполагается и практически наблюдается длительная эпителизация раневой поверхности длинного канала, чего не бывает при покрытии его кожей. Можно лишь указать на работы Зикарда и соавт., в которых приводятся успешные результаты операций, выполненных по данному способу [64, 65].

Однако Д. С. Дин (Am. J. Obstet. Gynec., 1969, 103, 7, 930—934), испробовав безрезультатно способ Франка, расщепил ткани и в канале будущего влагалища держал 6 месяцев полиэтиленовый протез. Наступила эпителизация нижних двух третей канала. После извлечения протеза верхняя непокрытая эпителием треть влагалища атрезировалась. Автору пришлось прибегнуть к третьей операции: восстановив проходимость канала, он покрыл стенки свободным кожным лоскутом и получил хороший эффект. В следующий раз автор использовал только кожнопластический метод и также получил хороший результат.

Кольпопоэз из брюшины и околоплодных оболочек еще недостаточно разработан. Кроме того, первый, связанный с вскрытием брюшной полости, представляет известную опасность.

С нашей точки зрения особенно перспективным выглядит кольпопоэз из тонкого кожного лоскута, взятого дерматомом, по типу свободной аутопластики. Дерматом позволяет снять кожный лоскут, во-первых, желаемой толщины и, во-вторых, обладающий равномерной толщиной на всем протяжении. Эти два момента весьма существенны для достижения хорошего приживления кожного лоскута. В этом убеждают как успехи современной пластической хирургии [5, 8, 13, 30], так и весьма ободряющий положительный опыт в этом способе кольпопоэза некоторых авторов [14, 19, 51]. Однако этот метод кольпопоэза еще окончательно не доработан.