Controversial issues in understanding chronic bronchitis

Abstract

Despite the fact that chronic bronchitis is the oldest and most frequent disease, its place in pulmonary pathology remains uncertain. One cannot but agree with Oswald's opinion that the term "bronchitis" in different countries and even in one country is not understood in the same sense.

Full Text

Несмотря на то, что хронический бронхит является старейшим и наиболее частым заболеванием, его место в легочной патологии остается неопределенным. Нель­зя не согласиться с мнением Освальда, что термин «бронхит» в разных странах и даже в одной стране понимается не в одном и том же значении. Так, в Англии в понятие хронического бронхита включается не только собственно воспаление сли­зистой бронхов, но и патогенетически связанные с бронхитом эмфизема и астмати­ческий бронхит. У нас большинство исследователей ограничивает бронхит воспале­нием слизистой бронхов, считая вторичную эмфизему и бронхитическую астму само­стоятельными заболеваниями (Л. М. Георгиевская, П. К. Булатов).

Различие во взглядах зависит от подхода к определению понятий, вкладывае­мых в ту или иную форму болезни. Если исходить из патогенеза вторичной эмфи­земы, то ее нужно, по мнению Б. Е. Вотчала, разделяемому нами, рассматривать как этап развития хронического бронхита; если же положить в основу клиническую симптоматику, то эмфизему можно трактовать и как самостоятельное заболевание.

Еще сложнее обстоит дело с бронхиальной астмой. Ряд авторов рассматривает бронхиальную астму как аллергическое заболевание, не связанное с воспалительны­ми процессами в легких. Это мнение поддерживается большинством и иностранных авторов, отделяющих хронический бронхит от бронхиальной астмы (Вильямс и Леопольд).

П. К. Булатов, считая инфекцию основой бронхиальной астмы, отводит хрони­ческому бронхиту соподчиненное место. Между тем, по данным Освальда, Б. Е. Вот­чала, К. Г. Никулина, бронхоспазм по мере развития бронхита становится одним из его клинических проявлений. Даже в случаях вторичного присоединения бронхита больные погибают не от астмы, а от воспалительных изменений в бронхолегочной системе и от легочно-сердечной недостаточности. В самом деле, неосложненная аст­ма редко приводит к деструктивной эмфиземе, как это свойственно хроническому бронхиту, и не ведет к сердечно-легочной недостаточности (Вильямс и Леопольд. Освальд, Гарольд и Мартин, Рейд). Очевидно, что в основе астмы и спазма при бронхите лежит аллергический фактор. Принципиальная разница заключается в том, что при бронхите спазм есть аутоаллергическая реакция на хроническое воспаление на фоне органического нарушения бронхиальной проходимости. Эмфизема здесь не дистензионная — обратимая, а стойкая деструктивная, связанная с переходом воспа­ления из бронхиол на альвеолярные перегородки. Если исходить из патогенетическо­го принципа, то очевидна целесообразность отнесения астматического состояния и приступов типичной астмы на фоне хронического бронхита к его проявлениям.

Отрыв эмфиземы и бронхоспазма от патогенетической основы ведет к ослаб­лению внимания к хроническому бронхиту. Борьба на ранних подступах к эмфиземе и бронхитической астме не организована. Этим в значительной степени объясняется нередко первичное поступление больных с выраженной эмфиземой, астмоидным со­стоянием и сердечно-легочной недостаточностью.

Поднимаемый в порядке дискуссии вопрос имеет большое практическое значе­ние. Неопределенность — самый худший спутник врача. У практического врача должно быть ясное представление о механизмах развития, начиная с истоков заболевания. Это нужно прежде всего для профилактики эмфиземы и астматического бронхита.

В нашем материале зависимость эмфиземы от диффузного хронического бронхи­та отчетливо выражена в следующих цифрах. Диффузный хронический бронхит с вторичной эмфиземой был у 798, без эмфиземы — у 3, эмфизема без хронического бронхита была у 10 больных.

Итак, в стационаре мы наблюдали хронический бронхит без эмфиземы только у 3 больных, что в значительной степени объясняется госпитализацией в поздних стадиях заболевания. Для доказательства зависимости эмфиземы от хронического бронхита это обстоятельство не имеет значения. У всех больных с вторичной эмфи­земой была типичная многолетняя динамика хронического бронхита. Первичная эмфизема отмечена лишь у 10 больных, что подтверждает редкость данного стра­дания.

Для выяснения частоты астмоидного состояния при хронических бронхитах мы изучили 798 больных бронхитом с вторичной эмфиземой. Обычно при астматическом бронхите это сочетание было постоянным, что объясняется большой выраженностью при астматическом состоянии нарушения бронхиальной проходимости. Диффузный хронический бронхит без астмоидного состояния был у 543, с астмоидным состоя­нием — у 255 больных.

Таким образом, треть больных хроническим бронхитом с эмфиземой страдает астмоидным состоянием. Если включить в астмоидное состояние часто встречаю­щийся приступообразный кашель, сочетающийся с одышкой, то число больных со спазмом бронхов значительно увеличится.

У всех больных приступы спазма бронхов и астмоидное состояние возникали в процессе развития хронического бронхита. Выделение этих больных в группу брон­хиальной астмы как самостоятельной нозологической единицы равносильно поглоще­нию причины следствием. Поэтому мы рекомендуем включить в понятие хроническо­го бронхита как собственно воспаление слизистой бронхов, так и вызываемую хро­ническим бронхитом деструктивную эмфизему и астмоидное состояние.