Морфологические изменения опухолевой ткани при раке языка под действием проникающей радиации

Аннотация

Морфологическим изменениям в опухолевой ткани под действием различных видов ионизирующих излучений посвящено много исследований. Однако описание данных изменений при раке языка в доступной нам литературе мы нашли лишь в единичных работах, основанных на сравнительно небольшом числе наблюдений.

Полный текст

Нами были изучены морфологические изменения в тканях языка, пораженного раком, после облучения у 24 больных. Для микроскопического исследования мы производили множественные срезы с остатков опухолевой ткани или ложа бывшей опухоли, а также прилежащих к опухоли тканей, подвергшихся облучению. Кусочки фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. В зависимости от метода лучевой терапии наш материал был разделен на 3 группы. К 1-й гр. отнесены препараты, полученные от 12 больных, у которых облучение языка проведено методом интерстициальной радиотерапии, ко 2-й — от 10 больных, лечившихся одншм из видов наружного облучения (радиевый пакет, ГУТ-Со-400, короткофокусная телегамматерапия), к 3-й — от 2 больных, облучавшихся сочетанным методом (радиевый пакет и внутритканевая имплантация радиевых игл или телегамматерапия ГУТ-Со-400 и близкофокусная рентгенотерапия).

Во всех этих наблюдениях доза радиации колебалась от 4700 до 7000 р при мощности дозы от 36 до 115 р, сроки исследования резецированных тканей после облучения варьировали от 2 до 22 недель.

В 1-й гр. I ст. заболевания была у 5 больных, II ст.— у 6 и III ст.— у 1. У 5 больных была язвенная форма рака, расположенного в передней и средней трети, а у 7 — папиллярная, локализованная в задней трети и в области корня. У всех больных был плоскоклеточный ороговевающий рак языка.

Полное рассасывание опухоли наступило у 4 больных: I ст.— у 2 при эндофитном росте и II ст.— у 1 при эндофитном и у 1 при экзофитном.

Во 2-й гр. I ст. заболевания была у 2 больных, II ст.— у 4 и III ст.— у 4. Рак языка диагностирован на основании гистологического исследования у 9 больных и цитологического— у 1. У 8 больных установлен плоскоклеточный ороговевающий рак, у 1—плоскоклеточный рак без ороговения. Гистологическое изучение операционного материала после окончания лучевого лечения обнаружило сохранение опухоли у 8. У 2 очаги рака не были найдены.

В 3-й гр. у 1 больного распространенность процесса соответствовала I и у 1 — II ст. Инфильтративная форма опухоли располагалась у одного больного в средней трети, у другого — в области задней трети бокового края языка. Гистологически у одного больного определен плоскоклеточный ороговевающий рак, у другого — плоскоклеточный рак без ороговения. У больного с I ст. поражения при эндофитном росте получено полное рассасывание опухолевых элементов, а у второго раковые клетки были сохранены без выраженных деструктивных изменений. Гистоморфологические изменения в препаратах с полным рассасыванием опухолевой ткани обнаруживали более или менее однотипную картину.

В одних случаях покровный эпителий неравномерно утолщен, местами образует довольно глубокие языкообразные выступы в подлежащие ткани. Верхние слои его иногда в состоянии кератоза, средние местами отечны. В других участках отмечается вакуолизация клеток покровного эпителия (рис. 1, а). Подлежащая ткань представляется то более отечной, то компактной, со значительно расширенными кровеносными сосудами, с набухшим эндотелием. Местами отмечается то очаговая, то более диффузная клеточная инфильтрация, состоящая в основном из одноядерных клеток (лимфоциты, гистиоциты и плазматические клетки), простирающаяся в некоторых участках до мышечного слоя (рис. 1, б). В отдельных препаратах в толще подлежащей ткани были ограниченные участки, в которых коллагеновые волокна находились в состоянии распада или неравномерно выраженного склероза этой ткани (рис. 1, в). Встречаются склеротические изменения слюнных желез. Опухолевые клетки в этих случаях не были обнаружены (рис. 1, г).

В 17 наблюдениях, используя подобные же методы облучения, но при различной степени распространенности процесса, мы не могли добиться полного рассасывания опухолевого очага. У 10 больных наблюдались различной выраженности дистрофические и некробиотические изменения в опухолевой ткани, у 7 структура опухолевых клеток была мало нарушена и в препаратах были морфологически неизмененные раковые гнезда.

Гистоморфологические изменения во всех этих наблюдениях также были более или менее однотипными, ввиду чего мы ограничимся общим их описанием. Покровный эпителий неравномерной толщины: в одних участках он

Рис. 1

истончен, в других — утолщен. Клетки шиповидного слоя местами вакуолизированы. Сохранившиеся раковые ячейки различной формы: одни — крупные, другие — средней величины, доходят до мышечного слоя, а в некоторых участках инфильтрируют его, прорастают всю толщу языка. Преобладают плоские клетки различной величины, местами с наклонностью к ороговению или без него, и наряду с ними встречаются ячейки с выраженным паракератозом. Периферическая зона ячеек состоит из клеток зародышевого слоя со слабо выраженной митотической активностью; встречаются ячейки, состоящие почти сплошь из клеток зародышевого слоя. В других ячейках молодые клетки составляют узкую кайму в 1—2 слоя, а в ряде препаратов они совсем незаметны (рис. 2, а). В некоторых участках ороговевшие поля раковых ячеек обызвествлены. В центральных частях многих гнезд раковые жемчужины находятся в состоянии распада или видна лимфоцитарная инфильтрация (рис. 2, б).

Субэпителиальный слой часто резко отечный с неравномерным склерозом и очаговой или диффузной клеточной инфильтрацией (плазматические клетки, лейкоциты, эозинофилы и лимфоидные элементы). Встречаются расширенные кровеносные сосуды; эндотелий более мелких сосудов несколько набухший. В' некоторых участках вокруг сохранившихся раковых чешуек имеется значительное скопление гигантских клеток инородных тел. У одних цитоплазма раковых клеток вакуолизирована, у других окрашена более базофильно. Среди мышечных пучков видны отдельные раковые клетки с таким же характером изменений. Митотическая активность опухолевых клеток чаще слабо выражена, в единичных случаях она сохранена.

Строма опухоли иногда развита слабо, а в некоторых случаях представлена более отчетливо, местами склерозирована. По периферии эпителиальных гнезд — значительная лимфогистиоцитарная инфильтрация. В строме наряду с изолированными мышечными пучками без видимых изменений обнаруживаются волокна, находящиеся в состоянии некробиоза и некроза (рис. 2, в). Местами среди мышечной ткани видны скопления многоядерных гигантских клеток без роговых чешуек, однако таких участков немного.

Таким образом, у 7 из 24 больных после лучевой терапии достигнуто достаточно полное повреждение раковых клеток, из них у 5 был эндофитный вид роста, а у остальных 17 в опухолевой ткани были той или другой выраженности дистрофические и некробиотические изменения.

В начальных стадиях заболевания при ограниченных язвенных формах опухолевого роста можно получить полную резорбцию с применением одного из видов лучевой терапии или сочетанного метода облучения. Однако в ряде случаев даже при ограниченных поражениях не удается добиться рассасывания карциноматозных очагов. Полученные данные позволяют нам присоединиться к мнению большинства исследователей, что комбинированный способ лечения для рака языка остается методом выбора. Хирургическое вмешательство является подчас заключительным этапом на первичном очаге и основным для зоны регионарного метастазирования.

В одном из наших наблюдений после лучевой терапии при гистологическом исследовании обнаружен лишь один изолированный раковый очаг, тогда как в других участках опухолевый рост не был установлен (рис. 2, г).

Серийное микроскопическое исследование регионарных лимфатических узлов после облучения проведено у 9 больных. Доза радиации на область подчелюстных и каротидных лимфоузлов колебалась в пределах от 2400 до 4500 р. Исследования проводили после окончания лечения в сроки от 4 до 22 недель.

Во всех препаратах найден более или менее выраженный склероз капсулы и клетчатки в области ворот узла, в ряде случаев соединительнотканная капсула у ворот с картиной базофилии.

При отсутствии метастазов ткань узла в состоянии гиперплазии с некоторым нарушением общей структуры. Местами отмечается умеренная пролиферация ретикулярных клеток в синусах, в других — лимфаденоидной ткани.

При поражении лимфоузлов в ряде из них лимфоидная ткань полностью замещена. раковыми очагами без деструктивных изменений, в других случаях лимфаденоидная ткань сохранена только по периферии узла или раковые гнезда располагаются изолированно, небольшими ячейками среди нормальной ткани лимфоузла.

Исследования лимфоузлов подчелюстной и каротидной области выявили однообразные изменения, выражающиеся в незначительной пролиферации или атрофии лимфаденоидной ткани, в фиброзе и склерозе капсулы и клетчатки в области ворот узла. В метастазах рака не отмечено каких-либо деструктивных изменений, раковые гнезда остались без повреждения.

Анализ наших наблюдений дает основание сделать некоторые заключения.

Прежде всего микроскопические исследования показали, что иногда одно облучение может привести к полной резорбции опухолевой ткани. Такой эффект удается достигнуть только при сравнительно небольших по протяженности процессах, независимо от анатомической формы роста. Ни у одного больного с III ст. карциномы не было получено полного рассасывания опухолевых элементов.

Полный положительный эффект дали различные способы лечения: интерстициальная радиотерапия — у 4 больных, телегамматерапия (ГУТ-Со-400) — у 2, сочетанный метод (телегамматерапия и близкофокусная рентгенотерапия) у 1 больного. Таким образом, полная резорбция ракового очага может быть вызвана различными

Рис. 2

способами лучевого лечения. С другой стороны, группа наблюдений, в которой эффект не был достигнут, также оказалась неоднородной в отношении примененных способов лечения. Следовательно, вид облучения не является решающим фактором, определяющим исход лечения.

Сопоставлен лечебный эффект, мощность дозы и ритм облучения. Полный лечебный эффект наступал при различных мощностях дозы в диапазоне от 36 до 115 р/час. В случаях, когда после облучения сохранялись раковые очаги, мощность дозы колебалась от 18 до 92 p/час. Полученные данные указывают, что в приведенных пределах мощности суммарных доз в одних случаях может быть достигнут полный эффект, в других возникают лишь более или менее выраженные дискеративные изменения в опухолевой ткани или последняя остается почти неповрежденной. Фактор доз в этих пределах сам по себе не является решающим.

Недостаточно освещен в литературе важный вопрос об интервале между облучением и сроком иссечения облученных тканей. Клинические наблюдения над резорбцией очага под влиянием радиации показывают, что тотчас после окончания облучения нельзя судить о лечебном эффекте. Нередко резорбция опухоли еще продолжается после прекращения облучения. Только после полного исчезновения клинических проявлений лучевого глоссита можно макроскопически судить о мере и полноте рассасывания опухолевого очага.

Наши гистологические исследования в подавляющем большинстве случаев были проведены в периоде обратного развития лучевого глоссита. Он колебался от 4 до 12 недель и в среднем составлял 1,5 месяца. Параметры, определяющие лучевую радиацию, связаны с продолжительностью, ритмом облучения и мощностью дозы. Практически важно, что преждевременно выполненная резекция и гистологическое исследование фиксируют ткани в фазе еще продолжающейся лучевой реакции при незавершившихся некробиотических изменениях и резорбции опухолевой ткани.

Оценивая сущность найденных гистологических картин, нужно выделить различные по природе и по значению изменения. Они касаются самой опухолевой ткани и окружающих ее нормальных структур.

Наряду с дистрофическими изменениями в эпителии, в мышечной ткани существенным компонентом реакции является круглоклеточная инфильтрация.

Протяженность процесса, на наш взгляд, влияет на исход лечения в связи с тем, что раковые комплексы крупных размеров оказываются расположенными вдали от нормальных клеточных полей, которые служат ареной, сопутствующей лучевой реакции. Последняя имеет важное значение в механизме лечебного действия.

В настоящее время нет достоверных признаков, на основании которых можно было бы определенно решить, что облучение привело к полному разрушению опухолевого очага и что поэтому нет необходимости в дополнительном оперативном вмешательстве. Не существует также каких-либо особенностей, на основании которых тот или иной случай рака языка мог быть отнесен к чувствительным или к резистентным формам. Сравнительная частота резистентности оправдывает тактику комбинированного метода лечения первичного очага — дополнение лучевой терапии резекцией языка.