К вопросу о паралитических вывихах бедра у детей

Аннотация

При обследовании детей, находящихся на учете по поводу вывихов бедра, у части из них была обнаружена натально обусловленная неврологическая патология-либо нижний вялый парапарез, либо миатоническии синдром с грубой гипотонией в ногах. Автор приходит к выводу, что вывихи у детей со столь грубой гипотонией в ногах скорее всего вторичные, паралитические и требуют патогенетической терапии.

Полный текст

Осматривая периодически детей с вывихами бедра, мы обратили внимание на совершенно очевидные вялые парезы ног у части из них, особенно выраженные на той стороне, где произошел вывих. Клинико-электромиографическое исследование показывало, что парезы обусловлены натальным повреждением нижних отделов спинного мозга, возникающим чаще при родах в тазовом предлежании. Это навело на мысль, что в части случаев вывихи бедра, считающиеся врожденными, могут быть натально обусловленными, нейрогенными, паралитическими.

Для проверки данного предположения мы обследовали 313 детей (возраст—от 1 мес до 14 лет), находящихся на учете у ортопедов по поводу патологии тазобедренных суставов '(дисплазия, подвывих, вывих). У 74,2% больных неврологических нарушений не было обнаружено, тогда как у 25,8% детей они коррелировали с выраженностью изменений в тазобедренном суставе.

Креме того, в нашу клинику поступили 29 больных с неврологической патологией, у которых целенаправленные исследования позволили .обнаружить ранее не диагностированный подвывих или вывих бедра. Всего, таким образом, нами обследовано 124 больных, у которых изменения в тазобедренном суставе поставлены в связь с заболеванием нервной системы.

У 54 больных, отнесенных нами в I группу, обнаружен нижний вялый парапарез различной степени выраженности. В типичных случаях он проявлял себя, наряду со снижением силы в ногах, четкой гипотонией и гипотрофией мышц ног и снижением коленных и ахилловых рефлексов. У 7 больных гипотония и гипотрофия мышц сочетались с повышением проприоцептивных рефлексов в ногах за счет вовлечения в процесс супрасегментарных структур спинного мозга. Рентгенологически в тазобедренных суставах выявлялись изменения, соответствующие общеизвестным описаниям нарушений при врожденных вывихах бедра. Электромиографические исследования мышц ног, проведенные нами совместно с С. А. Широковым у-всех этих больных, выявили изменения, характерные для вовлечения в процесс клеток передних рогов спинного мозга на уровне поясничного утолщения. Совокупность клинических и. параклинических данных у больных I группы позволила диагностировать последствия натального повреждения нижних отделов спинного мозга, которые возникают чаще всего при родах в тазовом предлежании [1].

Мы полагаем, что основной причиной развития вывиха в тазобедренном суставе у таких детей является не парез сам по себе, а типичная для вялого парапарева диффузная мышечная гипотония в ногах. В период новорожденное, когда мышечный корсет еще не сформировался, гипотония обусловливает недостаточно полное прилегание головки бедра к суставной впадине.

Совместно с проф. Ф. Ш. Шарафисламовым и канд. мед. наук И. А. Мрасовым мы провели эксперименты на 15 новорожденных щенках с целью создания модели паралитического вывиха бедра. У щенят перерезали передние корешки D₂—Li с одной стороны в месте их отхождения от спинного мозга, при этом сразу же развивался паралич той же ноги. До операции оба тазобедренных сустава рентгенографировали, а после операции рентгенологическое исследование повторяли через различные сроки. У всех оперированных щенят развились типичные для вывиха или подвывиха изменения в тазобедренном суставе на стороне паралича ногр: через неделю после операции регистрировалась картина дисплазии, через две — подвывих и через три недели — вывих бедра.

Из 54 детей I группы 14 родились в ягодичном предлежании, 26—при затяжных и тяжелых родах, 7 — при раннем отхождении околоплодных вод; в 22 наблюдениях матерям наших пациентов оказывались интенсивные акушерские пособия. Двусторонний вывих бедра выявлен клинически и рентгенологически у 20 детей этой группы, двусторонний подвывих — у 2 и дисплазия с обеих сторон — у 7. У остальных детей изменения в тазобедренном суставе были односторонними: У 1'6 — вывих, у 4 — подвывих и у 5 — дисплазия. Именно первичной неврологической патологией можно, вероятно, объяснить высокий процент неудач ортопедического лечения наших пациентов. Так из 34 детей, у которых было предпринято раннее бескровное вправление вывиха по Лоренцу, у 22 развилась релюксация, осложнившаяся к тому же асептическим, некрозом головки и крыши вертлужной впадины.

Не меньший интерес представляет II группа больных (38 детей), у которых натальная травма локализовалась на уровне шейного отдела позвоночника, в результате чего пострадал вертебробазилярный кровоток, развилась ишемия ретикулярной формации ствола мозга. У всех этих детей диагноз был подтвержден и неврологически, и рентгенологически, и с помощью ЭМГ и РЭГ. Клиническая картина проявлялась своеобразным миатоническим синдромом, впервые описанным А. 10. Ратнером (1974) и подробно изученным В. И. Марулиной (1978). И в этой группе больны-х, как и в первой, при миатоническом синдроме тоже была выраженная гипотония мышц ног; отличие же заключалось в том, что у детей II группы гипотония распространялась и на мышцы рук, и на мышцы туловища, и происхождение ее было не спинальным, а стволовым.

При столь значительной гипотонии мышц ног у новорожденных есть все основания ждать развития у них вторичных изменений ,в тазобедренных суставах, что и было обнаружено у всех 38 детей (от дисплазии до вывиха бедра). Чем отчетливее была клиническая картина миатоничеркого синдрома у больных, тем более выраженными юказывались изменения в тазобедренных суставах. Это утвердило нас в предположении, что именно нейрогенная мышечная гипотония является. ведущим фактором развития вывихов бедра у детей с натальными повреждениями шейного или поясничного отдела спинного мозга.

III группа больных патогенетически не связана с первыми двумя, но мы считаем важным учитывать и эту нейрогенную патологию как один из факторов в развитии вторичных, гипотонических вывихов бедра у детей. За время наших наблюдений в клинике обследовано 32 больных с миодистрофиями (в основном спинальная амиотрофия, реже — миопатии). У 17 из них выявлены изменения в тазобедренных суставах. Диффузная гипотония в мышцах ног вследствие миодистрофии была у этих детей выраженной. У 11 из 17 детей изменения в суставах были двусторонними (у 8 — вывих, у 1 — подвывих, у 2—дисплазия). В отличие от обычных врожденных вывихов, в первые годы жизни изменений в' суставах у этих детей не было; лишь по мере развития миодистрофии появлялась вторично и суставная патология.

Выделение нейрогенных вывихов бедра и четкая дифференциация их от врожденных вывихов имеют важное значение. При каждом виде нейрогенных вывихов наряду с ортопедическим необходимо проводить и причинное патогенетическое лечение (иглотерапию, электростимуляцию, массаж). У детей с нижними вялыми парапарезами воздействие должно быть направлено на область поясничного утолщения спинного мозга в сочетании с активной стимуляцией мышц ног, у детей с миатоническим синдромом — на область шейного отдела спинного мозга (с целью улучшения вертебробазилярной гемодинамики) в сочетании с воздействием непосредственно на мышцы ног.

Благодаря интенсивному лечению объем активных ортопедических мероприятий у этих больных удается сузить. Что касается миодистрофий, то и при них необходим комплекс терапевтических мероприятий, направленных на первопричину, но, в отличие от больных первых двух групп, успех терапии у больных с миодистрофиями по понятным причинам невелик.