The role of local infiltration anesthesia in reducing maternal and perinatal mortality during caesarean section

Abstract

The choice of the method of pain relief for caesarean section is the most difficult task, since the surgeon has to deal not only with the woman in labor, but also with the fetus.

Full Text

Выбор метода обезболивания при кесаревом сечении является наиболее трудной задачей, так как хирургу приходится иметь дело не только с роженицей, но и с плодом. Тот или иной метод обезболивания, применимый для анестезии у роженицы, может сказать отрицательное влияние на плод в связи с тем, что доза наркотического веще­ства, необходимого для глубокого наркоза роженицы, может оказаться токсической для плода. До последнего времени при производстве кесарева сечения многие акушеры при­меняли масочный эфирный наркоз. Как указывает Л. С. Персианинов, при масочном эфирном наркозе операция допустима лишь в стадии глубокого наркоза, так как более поверхностные уровни могут сопровождаться рефлекторными реакциями, ларингоспазмом, бронхоспазмом, рвотой и опасностью аспирации желудочного содержимого в дыха­тельные пути. Глубокий же наркоз у матери вызывает наркотическую депрессию дыха­тельного центра плода, нарушает его гемодинамику, что приводит к рождению плода в состоянии депрессии, препятствует появлению самостоятельного дыхания (Л. С. Пер­сианинов). Видимо, этим и объясняется высокая перинатальная смертность при произ­водстве кесарева сечения под масочным эфирным наркозом, достигающая, по М. М. Гинзбургу и А. И. Николаевой, 9,58% (4,18% мертворождений и 5,4% смерт­ности новорожденных). По А. Л. Верховскому, при операциях под эфирным наркозом Ъ асфиксии было извлечено 62,1% новорожденных, под спинномозговой анестезией — 47,7%, а под местной — всего лишь 27,6%. По Л. В. Юрьевой, при кесаревом сечении под эфирным наркозом в асфиксии извлечено 18,5% новорожденных, а под местной анестезией — всего лишь 5,89%.

Небезразличен метод анестезии при кесаревом сечении и для роженицы. Так, по тем же данным Л. В. Юрьевой материнская смертность после кесарева сечения, прове­денного под спинномозговой анестезией, составила 8,4%, под эфирным наркозом — 5,8%, а под местной анестезией — 3,6%.

Интересные сведения о материнской смертности при кесаревом сечении приводит И. Роте. Из 152 случаев материнской смертности при кесаревом сечении с 1958 по 1962 г. по ряду родовспомогательных учреждений Германской Демократической Республики в 13 случаях (8,6%) причиной смерти была только анестезия (в 7 случаях из (18 умерших при операциях под эфирным наркозом, в 3 случаях из 18 умерших при Операциях под интубационным наркозом, в 2 случаях из 7 умерших под спинномозговой анестезией, в 1 случае из единственной операции под изопропилхлоридом). И лишь из 8 умерших женщин при операциях под перидуральной анестезией не было случаев, где причиной смерти была только анестезия.

В последние годы при производстве кесарева сечения некоторые акушеры, особенно в западных странах, стали применять эндотрахеальный наркоз. Влияние этого вида анестезии, особенно на плод, изучено еще не достаточно. Некоторые авторы считают. Что тиопентал натрия, являющийся вводным при эндотрахеальном наркозе, оказывает депрессивное влияние на плод. Небезопасны для плода и миорелаксанты.

По данным Буттерса, на 150 кесаревых сечений, произведенных с 1957 по 1962 г. под интубационным наркозом, перинатальная смертность составила 16% (24 ребенка). Буттерс отмечает, что при интубационном наркозе дети довольно часто извлекаются t явлениями паралича дыхательных мышц. Поэтому он рекомендует иметь наготове набор для интубации новорожденных и аппаратного искусственного дыхания.

Все это свидетельствует о явном преимуществе местной анестезии перед другими Видами обезболивания при производстве кесарева сечения. Местная анестезия безопасна для матери и плода, не вызывает тошноты, рвоты, головных болей, как спинномозго­вая, не требует специального наркотизатора, не понижает сократительной способности матки, что значительно уменьшает кровопотерю при операциях.

Поэтому многие акушеры (П. В. Маненков, Л. С. Персианинов, В. А. Покровский, А. С. Слепых и др.) 80—90% всех кесаревых сечений производят под местной анесте­зией.

С 1952 по 1965 г в родильном отделении Рославльской центральной районной больницы, а с 1958 г.—и в родильном отделении Екимовичской районной больницы нами «а 12 800 проведенных родов сделано 208 кесаревых сечений, что составляет 1,62% К общему количеству родов. Из них 183 операции (88%) проведены под местной инфильтрационной анестезией, а 25 (12%) —под масочным эфирным наркозом. Под эфирным наркозом оперированы лишь роженицы с наличием эклампсии, преэклампсии и яв­ных признаков угрожающего разрыва матки.

Из 183 кесаревых сечений, проведенных под местной анестезией, в 117 случаях она сочеталась с двухсторонней паранефральной блокадой, которая улучшает релаксацию и способствует более глубокой анестезии, так как воздействует на нервные сплетения тазовых органов.

Из 183 рожениц, которым кесарево сечение было проведено под местной анестезией, у 34 оно было повторным.

Умерла одна беременная, переведенная из терапевтического отделения для срочного родоразрешения по жизненным показаниям по поводу недостаточности и стеноза ми­трального клапана с нарушением кровообращения и пневмонией. Еще до начала опе­рации женщина была в состоянии агонии.

В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: эндометрит был у трех родильниц, нагноение швов — у двух, паралитический илеус — у одной, па­рез кишечника — у одной и тромбоэмболия — у одной.

Только у 3 женщин снижалось АД во время операции, и у 5 наблюдалась пато­логическая кровопотеря. Переливание крови было применено у 20 рожениц. Двум роженицам был дан дополнительный эфирный наркоз.

При операциях было извлечено 184 ребенка (одна двойня), в том числе 15 недо­ношенных. Один ребенок был извлечен мертвым, мацерированным (0,54%). Внутриут­робная смерть плода наступила за 6 дней до операции, которая была сделана по жизненным показаниям (центральное предлежание плаценты). Следовательно, реду­цированная мертворождаемость составила у нас 0%. Из извлеченных 183 живых новорожденных умерло 4 (2,2%), которые все подлежат редукции. Один ребенок умер от уродства, несовместимого с жизнью, трое — от ателектаза легких при наличии глу­бокой недоношенности. Операции во всех этих трех случаях проводились по срочным показаниям (сильное кровотечение при центральном предлежании плаценты). Следо­вательно, редуцированная смертность новорожденных составила у нас также 0%. 18 но­ворожденных (19%) были извлечены в синей асфиксии I ст., двое — в синей асфиксий II ст. Показанием к операции в обоих случаях было выпадение пуповины при головном предлежании и наличие в результате этого начинающейся асфиксии плода. Оба ребенка были оживлены и выписаны в удовлетворительном состоянии.

Нулевой показатель редуцированной материнской и перинатальной смертности, а также низкий процент новорожденных, извлеченных в состоянии асфиксии, позволяют нам сделать вывод о безопасности местной анестезии для матери и плода и целесооб­разности проведения кесарева сечения под местной анестезией, несмотря на бурное раз­витие современной анестезиологии.