Оперативное лечение туберкулезных очагов заднего отдела тела подвздошной кости

Аннотация

В настоящее время вопрос о необходимости оперативного лечения туберкулез­ных очагов в костях тазобедренного сустава не встречает серьезных возражений. Широкое применение туберкулостатических препаратов дало возможность достичь большого успеха в лечении очаговых туберкулезных поражений.

Полный текст

В настоящее время вопрос о необходимости оперативного лечения туберкулез­ных очагов в костях тазобедренного сустава не встречает серьезных возражений. Широкое применение туберкулостатических препаратов дало возможность достичь большого успеха в лечении очаговых туберкулезных поражений. Так, по данным составленной нами сводной статистики опыта отечественных и зарубежных авторов, санаторно-ортопедическое лечение очагов в костях, образующих тазобедренный сус­тав, без применения антибактериальных препаратов давало затихание процесса в среднем в 26,4%, а с применением туберкулостатических препаратов — в 88,75%.

Литературные данные, архивный материал Ленинградского института хирурги­ческого туберкулеза, а также собственные наблюдения убеждают нас, что радикаль­но-профилактическая некрэктомия показана, если в течение 4—6 месяцев санаторно-­ортопедического и антибактериального лечения рентгенологически не отмечается репаративного процесса в очаге, если очаг при своем развитии начинает угрожать переходом на сустав и если в очаге на рентгенограмме обнаруживается костный сек­вестр или обызвествленные казеозные массы.

Точное определение локализации очага имеет для хирурга большое значение, ибо во время операции ему предстоит кратчайшим путем подойти к очагу, трепани­ровать кость и произвести некрэктомию. Чтобы получить представление о топографии очага в теле подвздошной кости, необходимо произвести две рентгенограммы: 1) пря­мую в передне-задней проекции и 2) в косой. По методике Ф. Ф. Сивенко и Я. Б. Куценка (1960) пространственная локализация очага в теле подвздошной кости на вышеуказанных снимках определяется при помощи специально сконстру­ированного лекала или линейки.

Томография при определении локализации туберкулезных поражений в костях тазобедренного сустава играет исключительную роль. Желательно у всех больных с очаговыми поражениями перед оперативным вмешательством проводить это исследование.

Наибольшие трудности представляет удаление туберкулезных очагов из задних отделов костей, образующих тазобедренный сустав, а именно из тела подвздошной и седалищной костей.

В доступной литературе мы не нашли описания оперативных доступов, непосред­ственно предложенных для подхода к задним отделам тела подвздошной и седа­лищной костей. Хирурги для этой цели используют или приспосабливают различные доступы, предложенные для вскрытия тазобедренного сустава и операций на нем, вследствие чего нередко подход к очагу поражения оказывается слишком травма­тичным — с пересечением или отделением от мест прикрепления большого коли­чества мышц.

Мы искали наиболее рациональные оперативные доступы к очагам, распола­гающимся в заднем отделе тела подвздошной и верхнем отделе седалищной костей. Наиболее подходящим для этой цели, по нашему мнению, является задне-наружный косой доступ.

В 1925 г. Доллингер предложил задне-наружный косой доступ для кровавого вправления застарелого травматического вывиха бедра. Автор рекомендовал произ­водить разрез от задне-верхней ости подвздошной кости до верхушки большого вер­тела и тупо по ходу волокон разделять большую ягодичную мышцу.

Больного укладывают на живот, под таз на стороне поражения на уровне та­зобедренного сустава подкладывают валик. Разрез ведут по линии, соединяющей задне-верхнюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела; его начинают отступя от ости сантиметра на 3—4 и доводят до верхушки большого вертела. По­слойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и ягодичную фасцию. Тупо по ходу волокон разделяют большую ягодичную мышцу (кровотечения при этом почти не на­блюдается). Под последней располагается слой жировой клетчатки, в которой нахо­дятся более мелкие ветви верхней ягодичной артерии и венозные стволики, а также веточки верхнего ягодичного нерва. Клетчатку тупо раздвигают между вышеуказанными образованиями; здесь при тщательном и осторожном разведении сосудов почти никог­да не приходится прибегать к лигированию их. В ране под верхней частью большой ягодичной мышцы отыскивают нижний край средней ягодичной мышцы, который захватывают тупым широким крючком и вместе с частью большой ягодичной мыш­цы оттягивают кверху и кнаружи. При отведении нижнего края раны книзу и кзади обнажается грушевидная мышца, плотно прилегающая к телу подвздош­ной кости. Грушевидную мышцу также можно несколько сместить крючком книзу, после чего открывается значительная часть заднего отдела тела подвздошной кости, располагающаяся выше Ѵ-образного хряща. Верхняя ягодичная артерия, внуша­ющая наибольшие опасения хирургам, при производстве данного доступа остается за пределами раны, и, чтобы увидеть ее, необходимо сильно оттянуть наружно-зад­ний край раны, что во время операции производить совершенно излишне. Седалищ­ный нерв при данном расположении грушевидной мышцы также находится вне преде­лов раны. Оператор должен твердо помнить, что ему не следует инструментами захо­дить за край большой седалищной вырезки, ибо в противном случае возможно ра­нение верхней ягодичной артерии в области ее выхода из малого таза или травма седалищного нерва.

Если очаг поражения находится на уровне Ѵ-образного хряща, то грушевидную мышцу можно крючком оттянуть кверху, предварительно тупо отделив ее от верх­ней близнечной мышцы. При таком положении грушевидной мышцы в заднем отде­ле раны может быть виден расположенный в клетчатке ствол седалищного нерва, выходящий через подгрушевидное пространство. Если ствол расположен очень близко к телу седалищной кости и мешает оператору, то легкое отведение его ту­пым крючком не вызывает никаких неприятных последствий.

Напомним, что разрез кожи следует начать отступя от задне-верхней ости под­вздошной кости по проекции разреза на 3—4 см, в результате чего ствол седалищ­ного нерва и место выхода верхней ягодичной артерии останутся у самого внутрен­него края раны, а иногда и за ее пределами. Если же разрез ведется от задне-верх­ней ости (по Доллингеру), то эти образования оказываются почти в центре раны, что осложняет работу оператора и увеличивает возможность травмы нерва и сосуда.

Трепанацию кости над очагом поражения производят обычно после рентгенов­ского контроля с ориентирами (иглы, вколотые в область очага) на операционном столе. Из полости очага острой костной ложкой удаляют гранулемы, казеозные мас­сы, секвестры, по мере возможности соскабливают склерозированную костную ткань, отграничивающую очаг. В полость последнего засыпают смесь стрептомицина с пе­нициллином. Большую ягодичную мышцу сшивают редкими кетгутовыми швами. Накладывают швы на кожу.

После операции больного укладывают в гипсовую кроватку, ногу прибинтовы­вают гипсовым бинтом. Через 2 недели гипсовую кроватку снимают и назначают лечебную физкультуру; после 2—3 недель занятий функция конечности обычно вос­станавливается полностью.

Нами по вышеописанной методике в течение последних 4 лет произведено 6 операций. Во всех случаях удалось свободно без кровотечения подойти к области очага и произвести некрэктомию. Заживление операционной раны происходило пер­вичным натяжением. Ближайшие и отдаленные результаты сроком до 4 лет отлич­ные: функция оперированной конечности полностью сохранена, больные ходят сво­бодно, совершенно не хромая.