Surgical treatment of tuberculous foci of the posterior iliac body

Abstract

Currently, the question of the need for surgical treatment of tuberculous foci in the bones of the hip joint does not meet with serious objections. The widespread use of tuberculostatic drugs made it possible to achieve great success in the treatment of focal tuberculous lesions.

Full Text

В настоящее время вопрос о необходимости оперативного лечения туберкулез­ных очагов в костях тазобедренного сустава не встречает серьезных возражений. Широкое применение туберкулостатических препаратов дало возможность достичь большого успеха в лечении очаговых туберкулезных поражений. Так, по данным составленной нами сводной статистики опыта отечественных и зарубежных авторов, санаторно-ортопедическое лечение очагов в костях, образующих тазобедренный сус­тав, без применения антибактериальных препаратов давало затихание процесса в среднем в 26,4%, а с применением туберкулостатических препаратов — в 88,75%.

Литературные данные, архивный материал Ленинградского института хирурги­ческого туберкулеза, а также собственные наблюдения убеждают нас, что радикаль­но-профилактическая некрэктомия показана, если в течение 4—6 месяцев санаторно-­ортопедического и антибактериального лечения рентгенологически не отмечается репаративного процесса в очаге, если очаг при своем развитии начинает угрожать переходом на сустав и если в очаге на рентгенограмме обнаруживается костный сек­вестр или обызвествленные казеозные массы.

Точное определение локализации очага имеет для хирурга большое значение, ибо во время операции ему предстоит кратчайшим путем подойти к очагу, трепани­ровать кость и произвести некрэктомию. Чтобы получить представление о топографии очага в теле подвздошной кости, необходимо произвести две рентгенограммы: 1) пря­мую в передне-задней проекции и 2) в косой. По методике Ф. Ф. Сивенко и Я. Б. Куценка (1960) пространственная локализация очага в теле подвздошной кости на вышеуказанных снимках определяется при помощи специально сконстру­ированного лекала или линейки.

Томография при определении локализации туберкулезных поражений в костях тазобедренного сустава играет исключительную роль. Желательно у всех больных с очаговыми поражениями перед оперативным вмешательством проводить это исследование.

Наибольшие трудности представляет удаление туберкулезных очагов из задних отделов костей, образующих тазобедренный сустав, а именно из тела подвздошной и седалищной костей.

В доступной литературе мы не нашли описания оперативных доступов, непосред­ственно предложенных для подхода к задним отделам тела подвздошной и седа­лищной костей. Хирурги для этой цели используют или приспосабливают различные доступы, предложенные для вскрытия тазобедренного сустава и операций на нем, вследствие чего нередко подход к очагу поражения оказывается слишком травма­тичным — с пересечением или отделением от мест прикрепления большого коли­чества мышц.

Мы искали наиболее рациональные оперативные доступы к очагам, распола­гающимся в заднем отделе тела подвздошной и верхнем отделе седалищной костей. Наиболее подходящим для этой цели, по нашему мнению, является задне-наружный косой доступ.

В 1925 г. Доллингер предложил задне-наружный косой доступ для кровавого вправления застарелого травматического вывиха бедра. Автор рекомендовал произ­водить разрез от задне-верхней ости подвздошной кости до верхушки большого вер­тела и тупо по ходу волокон разделять большую ягодичную мышцу.

Больного укладывают на живот, под таз на стороне поражения на уровне та­зобедренного сустава подкладывают валик. Разрез ведут по линии, соединяющей задне-верхнюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела; его начинают отступя от ости сантиметра на 3—4 и доводят до верхушки большого вертела. По­слойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и ягодичную фасцию. Тупо по ходу волокон разделяют большую ягодичную мышцу (кровотечения при этом почти не на­блюдается). Под последней располагается слой жировой клетчатки, в которой нахо­дятся более мелкие ветви верхней ягодичной артерии и венозные стволики, а также веточки верхнего ягодичного нерва. Клетчатку тупо раздвигают между вышеуказанными образованиями; здесь при тщательном и осторожном разведении сосудов почти никог­да не приходится прибегать к лигированию их. В ране под верхней частью большой ягодичной мышцы отыскивают нижний край средней ягодичной мышцы, который захватывают тупым широким крючком и вместе с частью большой ягодичной мыш­цы оттягивают кверху и кнаружи. При отведении нижнего края раны книзу и кзади обнажается грушевидная мышца, плотно прилегающая к телу подвздош­ной кости. Грушевидную мышцу также можно несколько сместить крючком книзу, после чего открывается значительная часть заднего отдела тела подвздошной кости, располагающаяся выше Ѵ-образного хряща. Верхняя ягодичная артерия, внуша­ющая наибольшие опасения хирургам, при производстве данного доступа остается за пределами раны, и, чтобы увидеть ее, необходимо сильно оттянуть наружно-зад­ний край раны, что во время операции производить совершенно излишне. Седалищ­ный нерв при данном расположении грушевидной мышцы также находится вне преде­лов раны. Оператор должен твердо помнить, что ему не следует инструментами захо­дить за край большой седалищной вырезки, ибо в противном случае возможно ра­нение верхней ягодичной артерии в области ее выхода из малого таза или травма седалищного нерва.

Если очаг поражения находится на уровне Ѵ-образного хряща, то грушевидную мышцу можно крючком оттянуть кверху, предварительно тупо отделив ее от верх­ней близнечной мышцы. При таком положении грушевидной мышцы в заднем отде­ле раны может быть виден расположенный в клетчатке ствол седалищного нерва, выходящий через подгрушевидное пространство. Если ствол расположен очень близко к телу седалищной кости и мешает оператору, то легкое отведение его ту­пым крючком не вызывает никаких неприятных последствий.

Напомним, что разрез кожи следует начать отступя от задне-верхней ости под­вздошной кости по проекции разреза на 3—4 см, в результате чего ствол седалищ­ного нерва и место выхода верхней ягодичной артерии останутся у самого внутрен­него края раны, а иногда и за ее пределами. Если же разрез ведется от задне-верх­ней ости (по Доллингеру), то эти образования оказываются почти в центре раны, что осложняет работу оператора и увеличивает возможность травмы нерва и сосуда.

Трепанацию кости над очагом поражения производят обычно после рентгенов­ского контроля с ориентирами (иглы, вколотые в область очага) на операционном столе. Из полости очага острой костной ложкой удаляют гранулемы, казеозные мас­сы, секвестры, по мере возможности соскабливают склерозированную костную ткань, отграничивающую очаг. В полость последнего засыпают смесь стрептомицина с пе­нициллином. Большую ягодичную мышцу сшивают редкими кетгутовыми швами. Накладывают швы на кожу.

После операции больного укладывают в гипсовую кроватку, ногу прибинтовы­вают гипсовым бинтом. Через 2 недели гипсовую кроватку снимают и назначают лечебную физкультуру; после 2—3 недель занятий функция конечности обычно вос­станавливается полностью.

Нами по вышеописанной методике в течение последних 4 лет произведено 6 операций. Во всех случаях удалось свободно без кровотечения подойти к области очага и произвести некрэктомию. Заживление операционной раны происходило пер­вичным натяжением. Ближайшие и отдаленные результаты сроком до 4 лет отлич­ные: функция оперированной конечности полностью сохранена, больные ходят сво­бодно, совершенно не хромая.