Об органосохраняющих операциях при гидронефрозе

Аннотация

Для лечения больных с небольшими гидронефрозами, развившимися вследствие коротких стриктур в лоханочно-мочеточниковом сегменте, наибольшее распростране­ние получила операция Фолей с многочисленными модификациями (А. П. Фрумкин, 1957; Боннин, 1959; И. М. Быков, 1962; Боркве, 1960, и др.).

Полный текст

При гидронефрозах, возникших на почве длинных стенозов в прилоханочной части мочеточника, показана резекция пораженной области и лоханки с последующей уретеропиелонеостомией (А. Я. Абрамян, 1956; Лих, Маурер, Барнес, 1956; Бишофф, 1957; С. Д. Голигорский, А. М. Кацыф, 1961; Кучера, 1963).

Т. Джилсон (1956) и П. Бишофф (1957) при выраженных гидронефрозах приме­няют лоскутный анастомоз с блоковым иссечением большей части лоханки без отде­ления мочеточника. Это обеспечивает наиболее низкое расположение соустья с ши­роким воронкообразным выходом из него и предупреждает развитие кругового рубца.

Мы располагаем наблюдениями над 17 больными, которые подверглись консерва­тивно-пластическим операциям по поводу гидронефрозов различной этиологии. У 8 из них были произведены пластические операции, у 2 — резекции добавочного сосуда с удалением нижнего полюса почки, у 1 —резекция аберрантного сосуда, у 3 — уретеролизис и у 3 — резекции полюса почки при частичном гидронефрозе.

У 6 больных органосохраняющие операции были произведены при длинных (1,5— 2 см) стенозах лоханочно-мочеточникового сегмента, у 1 — при высоком отхождении мочеточника, у 1 при стриктуре в средней трети мочеточника. У 6 больных была осуществлена симметричная резекция лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента, у 1 — операция по Лихтенбергу — Гринчаку, у 1—резекция мочеточника.

Среди наших больных было 7 мужчин и 10 женщин, из них в возрасте 10 лет был 1, от 20 до 30 лет — 6, от 31 года до 40 лет — 6, от 41 до 50 лет — 4 больных. Левая почка была поражена гидронефрозом у 10 больных, правая—у 7. Симптом Пастернацкого был положительным в разной степени выраженности у 10 больных. Гидронефротическая почка прощупывалась у 4 больных. При микроскопическом ис­следовании осадка мочи пиурия установлена у 8 больных, микрогематурия — у 4. Экскреторная урография выявила удовлетворительную динамику опорожнения пора­женной почки у 8 больных, резкое ослабление выделительной функции почки — у 8, отсутствие функции — у 1. На ретроградной пиелограмме отчетливое сужение лоха­ночно-мочеточникового сегмента обнаружено у 5 больных, высокое отхождение мо­четочника— у 1, сужение мочеточника в средней трети — у 3, поперечный дефект на­полнения в прилоханочном отделе мочеточника — у 3, искривление мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента — у 1, резкое расширение одной по­чечной чашечки — у 4. У 6 больных лоханки были расположены внепочечно, значи­тельно расширены и атоничны, с количеством остаточной мочи от 120 до 180 мл, в связи с чем была произведена симметричная резекция лоханки с оставлением губы шириной 1 —1,5 см от почечной паренхимы. Мочеточник пересекали ниже сужения, дистальный конец его рассекали продольно на 1,5—2 см, подтягивали кверху и сши­вали с нижней половиной культи лоханки. Выше анастомоза на края культи лоханки накладывали отдельные кетгутовые швы. При наложении пельвиуретерального ана­стомоза мы пользовались тонким хромированным кетгутом и атравматическими игла­ми. Снижение внутрилоханочного давления и уменьшение просачивания мочи в око­лопочечную клетчатку достигалось при помощи полиэтиленовой трубки диаметром 3—4 мм, вводимой в лоханку без интубации области анастомоза. Для подавления инфекции по дренажу в лоханку ежедневно вводили антибиотики. К почке подво­дили дренажную трубку на 9—10 суток так, чтобы конец дренажа не прилегал к об­ласти анастомоза. Дренаж из лоханки удаляли через 8—9 дней после того, как убеждались, что индигокармин, введенный по дренажу в лоханку, поступал в моче­вой пузырь. Поступление мочи в рану прекращалось в первые же сутки после удале­ния дренажа из лоханки.

Так как резекция лоханки с полным пересечением мочеточника, по мнению ряда авторов (А. Я. Абрамян, 1956; И. М. Быков, 1962, и др.), нарушает проходимость перистальтической волны через анастомоз, то к уретеропиелонеостомии следует прибе­гать лишь при развитых гидронефрозах, возникших на почве длинных стенозов лоха­ночно-мочеточникового сегмента, где поражение нервно-мышечного аппарата может иметь необратимый характер.

При гистологическом исследовании пельвиуретеральной области у всех наших больных обнаружена неодинаковой интенсивности инфильтрация воспалительными клеточными элементами всех слоев стенки мочеточника, замещение мышечных волокон соединительной тканью, уменьшение количества эластических волокон в адвентиции. В гистологических срезах лоханочно-мочеточникового сегмента, обработанных ме­тодом Бильшовского—Гросс, установлены дегенеративные изменения мякотных нерв­ных волокон в мышечном слое.

Контрольное обследование 6 больных, подвергшихся резекции лоханки и лоханоч­но-мочеточникового сегмента с последующей уретеропиелонеостомией, в сроки от 2 ме­сяцев до 1,5 лет показало, что наряду с исчезновением болей значительно улучшилась функциональная способность оперированной почки, размеры лоханки и чашечек умень­шились.

У одной больной гидронефроз наступил через 4 месяца после операции подши­вания прямой кишки по методу Кюммеля — Зеренина, во время которой была по­вреждена стенка мочеточника. Развитие гидронефроза сопровождалось резко выражен­ным болевым синдромом. Через год после резекции суженной части мочеточника у этой больной совершенно исчезли боли, восстановилась проходимость мочи по моче­точнику и нормализовалась функция почки.

У одного больного с инфицированным гидронефрозом на почве стриктуры прилоханочного отдела мочеточника пластическая операция по методу Лихтенберга—Гринчака оказалась малоэффективной. Спустя 3 месяца после операции, несмотря на при­менение антибиотиков и сульфаниламидов, мы вынуждены были прибегнуть к нефр­эктомии. Неудачу пластической операции можно объяснить запущенностью гидронефротического процесса, осложненного пиелонефритом.

Причиной гидронефроза у 3 больных был добавочный сосуд почки, перекрещи­вающий мочеточник у места выхода его из лоханки. Двум больным сделана резек­ция добавочного сосуда с резекцией нижнего полюса почки, одному — резекция абер­рантного сосуда. При контрольном обследовании 3 больных в сроки от 3 месяцев до 2 лет было отмечено восстановление функции почки, улучшение динамики лохан­ки и мочеточника, исчезновение почечных болей.

Литературные данные о возможности пересечения добавочных сосудов почки про­тиворечивы. А. П. Фрумкин (1957), Е. Михаловский и В. Модельский (1958), Михон (1960), Л. М. Берман и Л. Н. Куринова (1961) и др. предостерегают от пересечения крупных сосудов ввиду возможности некроза значительной части почечной паренхимы. Другие же авторы (А. Я. Абрамян, 1956; М. П. Воскресенский, 1957; Дерматес, 1956; Момбертс, 1960; H. X. Ситдыков, 1960; Ринше, 1961, и др.) считают, что опасность расстройства кровообращения в почке после перерезки полюсного сосуда преувеличе­на. Чтобы избежать перевязки аберрантного сосуда, Михаловский и Модельский (1958) рекомендуют укладывать его в туннель из складки передней стенки лоханки с транспозицией сосуда выше лоханочно-мочеточникового сегмента (Бросиг, Коллвитц, 1964).

Трем больным был произведен уретеролизис; при этом обнаружено, что моче­точники у них сдавливались плотными соединительнотканными тяжами без образо­вания перегиба. Все трое находились под нашим наблюдением в течение 3 лет. У двух из них полностью восстановилась трудоспособность и улучшилось общее состояние. У одного больного приступы острых болей сменились тупыми болями, на экскреторной пиелограмме видно, что размеры лоханки и чашечек заметно сократи­лись; однако в моче найдено повышение количества лейкоцитов.

У трех больных обнаружен частичный гидронефроз. По данным А. Я. Пытеля (1959) и Я. Кучера (1963), ретенционная дилятация почечной чашечки развивается вследствие функциональной недостаточности ее нервно-мышечного аппарата на почве воспалительных изменений или камня, обтурирующего шейку чашечки. Трем больным с гидрокаликозом произведена плоскостная резекция полюса почки с хорошими бли­жайшими и отдаленными результатами. У трех больных в просвете дилятированной чашечки обнаружен камень.

Наш опыт показывает, что при далеко зашедших стадиях гидронефроза без яв­лений выраженного пиелонефрита, развившегося на почве стеноза лоханочно-моче­точникового сегмента, резекция пораженной области и лоханки с последующей урете­ропиелонеостомией вполне оправдана. Более широко' следует ставить показания к консервативно-пластическим операциям при гидронефрозе у детей.