On the question of parainguinal hernias

Abstract

Paraguinal hernias include hernias of the inguinal region, which, like oblique hernias, exit the abdominal cavity through the internal opening of the inguinal canal, pass the latter, but exit not through the external opening, but away from it through the slit of the aponeurosis of the external oblique muscle. These gaps in the aponeurosis are located between the arcuate fibers, rounding the outer opening of the inguinal canal, then on the median or lateral leg of the inguinal opening.

Full Text

К параипгвинальным грыжам относятся грыжи паховой области, которые подобно косым грыжам выходят из брюшной полости через внутреннее отверстие пахового канала, проходят последний, но выходят не через наружное отверстие, а в стороне от него через щель апоневроза наружной косой мышцы. Эти щели в апоневрозе располагаются то между дугообразными волокнами, закругляющими наружное отверстие пахового канала, то на срединной или боковой ножке пахового отверстия. Такие грыжи описаны Lozbeck, Cooper, Velpeau, Scarpa, Jaboulay и другими авторами. Кроме упомянутых параингвинальных грыж, есть еще другая разновидность их, встречающаяся крайне редко и описанная пока только Tuffier и С hip au It, где грыжа уже из брюшной полости выходит не через внутреннее отверстие пахового канала, а чрез какое-либо ненормальное отверстие в брюшной стенке вблизи пахового канала и располагается вне канала и гараллельно ему. На материале в 730 грыжесечений 2-й хирургической клиники мы имели следующие три случая параингвинальных грыж. Из них один случай двусторонней параингвинальной грыжи.
Случай 1. Крестьянка, 30 лет,-поступила в клинику по поводу двусторонней паховой грыжи. Справа грыжа существует пять лет, слева два месяца. Больная рассказывает, что пять лет назад в последний месяц беременности она несла тяжесть, оступилась и сразу почувствовала резкую боль в правом паху. Вставши после родов, она заметила справа небольшое грыжевое выпячивание, которое мало увеличилось в дальнейшем. Месяца два тому назад слева также появилась небольшая грыжа. При осмотри больной имеем: наружное отверстие пахового канала с обеих сторон не пропускает кончика пальца. Справа, на один палец выше и кнаружи от наружного отверстия пахового канала, прощупывается щель в апоневрозе наружной косой мышцы, пропускающая 21/2 пальца, через которую при натуживании появляется грыжевое выпячивание величиной в куриное яйцо. Слева, в том же месте выше наружного отверстия пахового канала щель в апоневрозе пропускает полтора пальца, грыжа здесь незначительная. 16/IV 27 г. Ьперация (проф. М. П. Соколовски й). «Разрез над грыжами с двух сторон. Грыжевые
ворота выше наружного пахового отверстия. Эти ворота в виде щели в апоневрозе. Края апоневроза освежены и пришиты к Пупартовой связке. Поверх швы на апоневроз. Справа был выделен грыжевой мешок и удален, слева не выделялся. Скобки на кожу». На 10-й день больная выписалась из клиники в хорошем состоянии.
Случай 2. Крестьянин, 46 лет, поступил в клинику по поводу двусторонней паховой грыжи, существующей около года. Грыжи с обеих сторон появились почти одновременно, сначала правая, а потом левая, внезапно, при поднятии тяжести. При осмотре имеем: с правой стороны обыкновенная косая паховая грыжа небольших размеров. С левой стороны—грыжа величиной в большую сливу выходит в стороне от наружного пахового кольца, которое свободно, незначительных размеров, не пропускает пальца. При двустороннем грыжесечении обнаружено, что с левой стороны грыжа выходит через щель в апоневрозе выше и кнаружи от пахового кольца. Выпячивание брюшины небольшое и потому грыжевой мешок не выделялся, канал паховый был зашит по Girard.
Случай 3 параингвинальной грыжи^-это была большая двусторонняя паховая грыжа у старика 65 лет, грыжа существует около 10 лет. Начало ее связывает с тяжелой работой в типографии. Здесь с правой стороны грыжа двойная (двухэтажная), причем нижним этажем является грыжевое выпячивание величиной в кулак, выходящее через наружное паховое отверстие и пропускающее три пальца. Выше и кнаружи, параллельно Пупартовой связке расположена параингвинальная часть грыжи в 3—4 раза больше по размерам нижней части грыжи, выходящая через большую щель в апоневрозе, пропускающую четыре пальца. Верхний больший этаж грыжи, таким образом, отделяется от нижнего бороздой, которая образована крепкой лентой апоневроза наружной косой мышцы, именно его круговыми волокнами, окружающими наружное кольцо сверху. Левая грыжа у этого больного по величине равна двойной правой и представляет из себя выпячивание на месте разошедшегося апоневроза, занимая .расстояние от лобка почти до уровня пупка. У этого больного имеется двусторонний крипторхизм. Больной в виду слабости оперирован не был.
Первая разновидность параингвинальных грыж, наиболее часто встречающаяся, близко подходит к группе грыж, известных под названием интерстициальных. При этих формах грыжа выходит из пахового канала, не доходя до наружного его отверстия. Причину этого некоторые авторы (Tillaux) видят в чисто механическом моменте, именно, в крайне суженном наружном отверстии пахового канала. Пучки апоневроза—дугообразные волокна, окружающие это отверстие, в таких случаях очень прочны и сильно развиты. Грыжевое содержимое, встречая препятствие в наружном паховом кольце, находит более слабое место вне его, и выходит из канала, располагаясь между тканями позади апоневроза (интерстициальная грыжа). Если в таких случаях грыжа не удерживается апоневрозом, а выпячивается через слабое место в нем (щель, значительная прослойка между пучками), то'параингвинальная грыжа налицо. Наши случаи подтверждают это. Действительно, наружное паховое кольцо у наших больных не пропускало кончика пальца, а образующие его края апоневроза были очень прочны.
В происхождении параингвинальных грыж имеют значение все те предрасполагающие и производящие причины, что л вообще при паховых грыжах. Патогенез паховой грыжи до настоящего времени все еще окончательно не выяснен, и вопрос о том, что имеет перевенствующее значение в происхождении паховой грыжи, внутрибрюшное ли давление или строение паховой области живота, остается не решенным. Проф. Москаленко на I-м Всеукраинском съезде хирургов представил нам новые данные по этому вопросу. Его антропометрические исследования показали, что у мужчин существуют три формы живота: женская форма живота—форма конуса с вершиной вверх, характеризующаяся преобладанием distantia spinarum над поперечником нижней грудной апертуры. Мужская форма—форума конуса с вершиной вниз, характеризующаяся преобладанием попер шпика нижней грудной апертуры над distantia spinarum. Третья цилиндрическая, переходная форма, при которой поперечник нижней грудной апертуры и distantia spinarum равны. По его данным, женская форма у мужчин встречается в 46%, мужская в 49% и переходная в 5%. Из 200 грыженосителей, обследованных им, 16% обладали мужской формой живота, 3% переходной, 81% женской. Далее, на основании анатомического исследования проф. Москаленко -считает, что при мужской форме живота паховый канал укреплен значительно хуже, чем при женской; между тем как при женской форме живота, несмотря на хорошее укрепление пахового канала, грыжи у мужчин встречаются в пять раз чаще. „Анатомическое строение пахового канала, имеющее безусловное значение, не является, однако, главным фактором предрасположения к грыжам, уступая по значению другому фактору, который кроется в условиях внутрибрюшного давления. Эти условия различны при разной форме живота. При мужской равнодействующая внутрибрюшного давления направлена на стенки таза, и паховый канал испытывает отраженное воздействие. При женской форме паховый канал находится под прямым воздействием внутрибрюшного давления так же, как и дно малого таза“ (цит. по Москаленко). В образовании параингвинальной грыжи важную роль играет строение и крепость пахового канала в целом, апоневроза наружной косой мышцы и наружного пахового отверстия. Необходимым условием появления параингвинальной грыжи является слабость апоневроза наружной косой мышцы (щель или прослойка между пучками в нем) и одновременно узость и прочность наружного пахового кольца—хорошее развитие дугообразных волокон апоневроза, образующих его. Апоневроз наружной косой мышцтя состоит из соединительнотканных волокон, которые, соединяясь между собою, образуют пучки-ленты апоневроза, то плотно прилегающие друг к другу, то разделенные на то или другое расстояние прослойками из соединительной ткани.
Эти нежные прослойки между плотными пучками апоневроза и служат местом наименьшего сопротивления для выпячивающихся брюшных внутренностей при параингвинальных грыжах. У женщин (и при женской форме живота у мужчин) апоневроз наружной косой мышцы крепче и плотнее, чем у мужчин. Пучки волокон, из которых складывается апоневроз, здесь толще и шире, и они плотно прилегают друг к другу. Дугообразные волокна, укрепляющие наружное паховое отверстие, здесь сильно развиты и плотно сконцентрированы сверху кольца, придавая ему большую крепость. Наружное паховое кольцо у женщин значительно меньше, чем у мужчин, в среднем в два раза. При мужской форме живота с более слабым и тонким апоневрозом чаще встречаются щелевидные прослойки в нем. К самым широким и постоянным промежуткам между пучками апоневроза Ящинский относит промежуток на срединной ножке наружного пахового отверстия и промежуток, лежащий вбок от этого отверстия. Именно эти прослойки в апоневрозе и являются чаще местом выхождения параингвинальной грыжи. В наших случаях параингвинальные грыжи выходили через щели в апоневрозе, лежащие вверх и кнаружи от наружного пахового отверстия. Изучая на материале наших грыжевиков строение апоневроза, мы убедились, что прочность его и строение часто несовершенны и что наличие значительных прослоек между пучками и даже щелей явление довольно частое. Между тем эти щели редко служат местом выпячивания параингвинальных грыж. Мы различали апоневроз крепкий, где отдельные пучки плотно прилегают друг к другу, который производит впечатление цельной и плотной пластинки, апоневроз средней прочности с ясно заметными отдельными пучками и прослойками между ними, который наиболее часто встречался у нас, и, наконец, слабый апоневроз—очень тонкий, часто с большими прослойками и щелями между пучками, который часто производит впечатление решетчатой пластинки, иногда тонкой, как папиросная бумага,, встречается реже, чем первые два вида. На нашем материале мы 12 раз. у мужчин видели настоящие щели в апоневрозе, между тем как, несмотря на такую слабость его, грыжи все же выходили в этих случаях обычным путем через наружное паховое отверстие. Точно также тонкий,, как папиросная бумага, апоневроз все же не изменяет хода грыжевоговыпячивания через паховый канал и наружное паховое кольцо. У женщин, кроме описанного случая двусторонней параингвинальной грыжщ мы на нашем материале (54 паховых женских грыж) ни разу не видели заметных прослоек и щелей в апоневрозе. Ясно, что помимо щелей в апоневрозе и слабости его немаловажное значение в смысле появления параингвинальной грыжи имеет суженное и укрепленное прочными краями дуговых волокон наружное паховое отверстие, представляющее, таким образом, неопредолимое препятствие для продвижения грыжевога содержимого. Нужно еще отметить одно обстоятельство, которое, возможно, имеет значение в этиологии наших случаев параингвинальной грыжи—это некоторый насильственный момент. Наша больная оступилась^ когда несла тяжесть в последний месяц беременности, и почувствовала, очень резкую боль в паху, которая надолго ее уложила в постель. Поднявшись после родов, она заметила грыжу. Во втором случае у мужчины также параингвинальная грыжа появилась внезапно с болями резкими после тяжелого физического напряжения. Из литературы мы знаем немало случаев насильственных грыж, когда грыжи появлялись внезапно в результате разрыва в области пахового или бедренного канала под влиянием резкого повышения внутрибрюшного давления. Правда, внезапное появление грыжи в таких случаях возможно только при существовании преформированного грыжевого мешка или же когда существующая маленькая грыжа под влиянием некоторого насильственного момента, увеличивается в размерах и разрывает ткани. Нормально же брюшина никогда не заходит в паховый капал, а проникновение ее совершается всегда постепенно.
На основании наших наблюдений и литературных данных мы можем сделать следующие выводы:
1. Прочность и строение апоневроза наружной косой мышцы часто несовершенны, и наличие значительных прослоек между пучками апоневроза и даже щелей явление довольно частое, грыжи же параингвиальные встречаются сравнительно редко.
2. При образовании параингвинальных грыж условиями, изменяющими нормальный ход грыжевого содержимого, надо считать слабость пахового канала и апоневроза наружной косой мышцы, наличие в немщелей при узком плотном и прочно укрепленном дугообразными волокнами наружном паховом кольце.