Indications for surgery for acute cholecystitis

Abstract

The problem of acute cholecystitis still cannot be considered finally solved, and therefore the analysis of treatment results in individual surgical institutions may be of certain interest.

Full Text

Проблему острого холецистита до сих пор нельзя считать окончательно решен­ной, в связи с чем анализ результатов лечения в отдельных хирургических учрежде­ниях может представлять известный интерес.

Мы изучили истории болезни 868 чел. с острым холециститом, из которых было оперировано 230 (мужчин — 33, женщин — 197). У оперированных были следующие патологоанатомические формы острого холецистита: катаральная — у 15, флегмоноз­ная — у 107, гангренозная — у 79, перфоративная у 29. У 52 больных был желчный перитонит.

Из оперированных по поводу острого холецистита умерли 30 чел., что состав­ляет 13% по отношению к оперированным и 3,9%—ко всем поступившим с острым холециститом. Среди неоперированных умерло 4. Среди умерших было 6 мужчин и 28 женщин.

Более половины оперированных были в возрасте 55—60 лет, а 21 — в возрасте 70—80 лет. Таким образом основной контингент составили больные пожилого и стар­ческого возраста. У большинства из них имелись сопутствующие заболевания (ате­росклероз, гипертоническая болезнь, хроническая коронарная недостаточность и Др.), что, безусловно, сказалось на исходах оперативного лечения.

Все больные были оперированы под местной инфильтрационной анастезией по А. В. Вишневскому. Операции в большинстве случаев выполнялись дежурными хи­рургами различной квалификации.

При поступлении больного в ранние сроки, когда общее состояние было удов­летворительным и не было признаков перитонита, применялось консервативное лече­ние, включавшее двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, назначение антибиотиков, атропина, нитроглицерина или милнитрита, внутривенное вливание 40% раствора глюкозы, голод на ближайшие 78— 90 часов, щелочные минеральные воды.

При типичной печеночной колике без высокой температуры и повышенного лей­коцитоза на область печени клали грелку, а при явлениях инфекционного холе­цистита — пузырь со льдом.

Если у больного после перечисленных выше мероприятий в ближайшие 5—10 час. стихают боли, снижается температура, уменьшается количество лейкоцитов и улуч­шается формула крови, то консервативное лечение продолжают и операцию откла­дывают. Спустя 12—14 дней в показанных случаях после проведения соответствую­щего клинического обследования и предоперационной подготовки больного оперируют. Эта категория больных в данное сообщение не включена. В случае безуспешности консервативной терапии производят срочную операцию.

Особое внимание необходимо уделять больным пожилого возраста, у которых клинические проявления острого холецистита часто не соответствуют патоморфологическим изменениям в желчном пузыре. В этом возрасте наблюдаются тяжелые формы и неблагоприятное течение флегмонозного и гангренозного холецистита. Это подтверждают и наши данные. В числе умерших от острого холецистита не было ни одного моложе 20 лет; в возрасте от 21 до 40 лет было 4, от 41 до 50 лет — 2, от 51 до 60 лет — 8, от 61 до 70 лет — 9 и старше 70 лет — 13.

В ряду многих факторов, влияющих на исход острого холецистита, следует учи­тывать сроки поступления больных от начала заболевания. Так, например, среди на­ших 34 умерших 8 поступили на вторые сутки с момента заболевания, а 14 — на третьи. Нередко еще врачи помощи на дому считают возможным наблюдать больных с острым холециститом в домашних условиях, и только безуспешность консерватив­ного лечения заставляет их спустя 2—3 дня от начала приступа направить больных в стационар. Из 34 умерших у 31 была деструктивная форма острого холецистита. Из 3 больных с катаральной формой острого холецистита причиной летальности у 2 был развившийся гнойный холангит на фоне просмотренного при операции кам­ня общего желчного протока, у 1 — рак головки поджелудочной железы. 4 больных не были оперированы, 1 из них из-за отказа от операции, 3 из-за крайне тяжелого общего состояния. Все они были старше 60 лет.

После операции умерло 30 чел.; у 26 была сделана холецистэктомия, у одного — в сочетании с холедохотомией, дренажем общего желчного протока, у 4 — холецистостомия. Холецистостомия производилась у тех больных, у которых эктомия бы­ла невыполнима из-за тяжести состояния или технических трудностей. Из этих 6 больных умерло 4.

224 больным была сделана холецистэктомия, у 5 она сочеталась с холедохото­мией и дренажем общего желчного протока по А. В. Вишневскому. Показанием к холедохотомии были камни в протоке, холангит с резко выраженной желтухой и высокой температурой. Мы избегаем наложения швов на скрытый общий желчный проток, считая, что при остром холецистите, как правиле, имеется холангит, и отве­дение желчи через дренаж, а также введение через него антибиотиков способствуют более благоприятному течению.

При холецистите в процесс вовлекается не только желчный проток, внепеченоч­ные желчные ходы, но также печень и поджелудочная железа. Из 868 больных у 70 был холецистопанкреатит. Чем длительнее страдание, тем серьезнее изменения в пе­чени, в поджелудочной железе и внепеченочных протоках, включая и фатеров сосок. Этим больным после операции показано длительное терапевтическое и санаторно- курортное лечение, направленное на улучшение функции печени, ликвидацию сопут­ствующего гепатита и воспалительных явлений во внепеченочных ходах и фатеровом соске.

Каждый повторяющийся воспалительный процесс в. желчном пузыре и протоках не проходит бесследно для больного, а вызывает изменения в паренхиме печени и поджелудочной железе, обусловливая нарушение функции этих органов, снижение иммунобиологических свойств организма. В результате летальность у лиц, страдаю­щих холециститом длительное время, выше.

Несмотря на расширение показаний к хирургическому лечению острого холе­цистита, на применение антибиотиков как в пред, так и в послеоперационном пе­риоде, летальность все еще остается высокой (по данным ряда авторов — от 8,1 до 14%, у нас она равняется 13%).

Причиной летальных исходов у наших больных был перитонит (20), пневмо­ния (4), воспаление желчных путей (4), панкреонекроз (4), прочие заболевания (4). Особенно велика летальность в группе больных, которым операция производилась в поздние сроки от начала заболевания. Из 30 умерших у нас таких было 15.

Высокая летальность оперированных в первые 12 часов после поступления объясняется тем, что они были доставлены в тяжелом состоянии после лечения на дому в течение нескольких суток.

Через 3 суток операция становилась труднее и опаснее (И. М. Тальман). В это время успевали развиться тяжелые воспалительные процессы в окружности пузыря с образованием инфильтрата. Здесь приходится зачастую оперировать по жизнен­ным показаниям, в первую очередь из-за развития перитонита или ограниченных гнойников брюшной полости.

Неблагоприятные результаты оперативного лечения острого холецистита не всег­да связаны с погрешностями в оперативной технике. Необходимо учитывать ряд факторов, относящихся к больным (длительность страдания, пожилой возраст, состояние печени, ожирение, наличие желчного перитонита, особенности операции и др.). Неудовлетворительные результаты лечения могут также зависеть от ряда патологических изменений в поджелудочной железе и фатеровом соске.

Нами повторно осмотрено в отдаленные сроки после операции 70 чел.; 62 из них чувствуют себя хорошо, 8 — плохо. У них повторяются приступы болей, причем у 3 боли сопровождаются нерезко выраженной желтухой, повышением температуры и увеличением печени. Обследование этих больных показало, что у 1 больной причи­ной был камень общего желчного протока. Она была повторно оперирована (удален камень из протока, сделано рассечение фатерова соска). Сейчас прошло 3 года, состояние женщины хорошее, приступов болей нет. У 2 больных был установлен хронический панкреатит и папиллит. Консервативное лечение, включая санаторно-ку­рортное, соблюдение диеты улучшили их состояние. От повторной операции они от­казались.

Анализ наших наблюдений позволяет считать, что дальнейшие успехи в лечении больных с острым холециститом зависят от соответствующей организационной рабо­ты. Необходима более ранняя госпитализация. Помещение этих больных в терапев­тическое отделение должно рассматриваться как ошибка. В хирургических стацио­нарах должна быть выработана единая тактика: ранняя госпитализация и соответ­ственно раннее оперативное вмешательство.

Больных, перенесших острый холецистит, необходимо диспансеризировать. Они должны получать терапевтическое, санаторно-курортное и диетическое лечение.