Costa's response to malaria

Abstract

Every practical doctor, especially in an outpatient setting, is aware of the difficulties associated with the diagnosis of chronic malaria with its varied, sometimes extremely confusing clinical manifestations, often with an insufficiently clear history of the patient himself. This is even more true for cases so called. latent forms of malaria, where objective manifestations are so vaguely expressed that they become inaccessible to our research methods and require prolonged observation to establish the malarial nature of the disease.

Full Text

Каждому практическому врачу, особенно в обстановке амбулаторного приема, известны затруднения, связанные с диагностикой .хронической малярии с ее многообразными, порой чрезвычайно запутанными клиническими проявлениями, часто с недостаточно ясным анамнезом самого больного. Это еще в большей степени относится к случаям так назыв. скрытых форм малярии, где объективные проявления настолько неясно выражены, что становятся недоступными нашим методам исследования п требуют продолжительного наблюдения для установления малярийной природы заболевания.
Классические проявления малярийной инфекции, а именно: наличие паразита в крови, достаточно характерная температурная кривая, увеличенная селезенка, наличие отчетливого анамнеза во многих случаях не имеет места в клинике хронической малярии, по некоторым данным в 30% и более %(Невядомский, Андржеевский, Соболев, Демьянов и др.).
„В последнюю малярийную эпидемию нам нередко приходилось убеждаться, что амбулаторные и больничные врачи ставят диагноз хронической малярии у таких больных, у которых другая болезнь“, пишет авторитетный маляриолог профессор Н. Е. Куш ев. Ряд авторов (Рубель, Топорков, Бревдо и др.) энергично выступают против диагностического увлечения особенно скрытыми формами малярии, в частности предостерегая от диагностики малярии в случаях „субфебрильных температур“ и критически оценивая комплекс жалоб, свойственных, так наз. скрытым малярикам. Вышеуказанные затруднения особенно имеют место в малярийном очаге, где a priori можно предположить значительное количество хронической малярии и латентных форм малярийной интоксикации.
Подобная сложность дифференциального диагноза в случаях хронической малярии невольно должна была увлечь мысль исследователей, в частности маляриологов, на путь разработки более точных методов диагностики. Здесь имели место применение провокации, как метода, облегчающего улавливание паразита в крови в латентных случаях, рентгеноскопии селезенки, пунктации селезенки, трепанации костей и т. д.
Наибольшее внимание было уделено методам лабораторной диагностики по вполне понятным причинам, так как ареной малярийного процесса является кровь—среда вполне доступная для учета ее изменений. Гемограмма Schilling’a, давшая в руки несложный и доступный метод учета изменений белой крови, встретила широкое сочувствие клиники. Многочисленные авторы пытались найти известную закономерность в этих изменениях в частности и при малярии. У нас в Союзе Браиловский, Страдомскпй, Руднев, Муратова и др. указывали на характерные изменения белой крови при малярии, формулированные ими в форме сдвига влево в нейтрофильном ряде, моноцитоза и лимфоцитоза. Дальнейшие проверочные работы установили, что лейкоцитарная формула не есть явление строго постоянное в характеристике отдельных инфекций, Некоторые авторы указывали, что, благодаря построению этой формулы на % отношениях, она не дает ясного представления об изменениях белой крови (Штефко, Машковский и др.). Частичные разочарования в диагностической ценности лейкоцитарной формулы, все же не остановили дальнейших попыток изучения крови при малярии и направили мысль исследователей на оценку химико-биологических изменений в крови путем постановки целого ряда реакций. Были проверены: р. W as serin ann’a, р. агглюцинации, реакция оседания эритроцитов, осмотическая стойкость эритроцитов, специфическая реакция отклонения комплемента по типу R. W. Горовиц-Власова, Савченко, Баранов и др.). В последнее время все чаще стали проникать в клинику серологические осадочные реакции, которым принято отводить роль показателя степени болезненного процесса, связанного с клеточным распадом и интоксикацией. При всех этого рода процессах происходит нарушение равновесия между основными белковыми группами, причем нарушение это идет в направлении образования грубо-дисперсного глобулина за счет альбумина. Само собой понятно, что, улавливая степень этого изменения, мы можем даты оценку природы и активности болезненного процесса как в отношении, диагностики, так и в смысле контроля успешности лечения и прогноза заболевания. Серологические осадочные реакции нашли себе в настоящее время место в диагностике сифилиса, рака, туберкулеза и др. заболеваний. Опыт применения этих реакций к клинике малярии вполне понятен, так как при этой инфекции русло крови является тем местом, где происходит нарушение белкового равновесия и разыгрывается болезненный процесс.
При выборе реакций мы остановились на реакции Costa или новокаин-формалиновой пробе. Автор, предлагая эту реакцию, считал возможным с помощью ее диагносцировать существование в организме скрытых инфекций, как например: сифилис, туберкулез, малярию и при излечении установить степень выздоровления. В доступной нам литературе о реакции удалось найти очень немногое. Рубинштейн и Ш в а р ц, Раевский, Григорьева и другие проверяли эту реакцию при целом ряде хронических инфекций (туберкулез, проказа, малярия). Varcelli (цитировано по Рубинштейну и Шварцу) проверил эту реакцию в 50 случаях легочного туберкулеза и на основании своих наблюдений приходит к заключению, что р, Costa неспецифична, но может служить хорошим контролем при лечении туберкулеза. Реакция Costa, привлекает к себе тем, что техника ее очень проста и она может быть применена даже в условиях участковых амбулаторий и больниц. Получение материала не сопряжено с неприятными для больного процедурами, а простота и быстрота выполнимости очень важное преимущество всякого биохимического метода.
При постановке реакций мы пользовались следующей методикой: в пробирку наливается при помощи градуированной пипетки 1% кб. см2% новокаина, приготовленного на физиологическом растворе 0,9% во избежание гемолиза, а затем прибавляется 3 капли 5% лимоннокислого натра и 3 капли крови больного, полученные путем укола пальца, предварительно очищенного эфиром или спиртом. После этого пробирка несколько раз перевертывается для смешения жидкостей и подвергается центрофугированию с умеренной быстротой втечение 4—5 минут, для оседания эритроцитов на дно, пока не получится над слоем эритроцитов, прозрачной жидкости. После центрофугирования в пробирку прибавляется 1 капля чистого формалина. Формалин при этом производит полную денатурацию выпавших глобулинов, а новокаин, невидимому, играет при этом роль сенсибилизатора. При продолжительной реакции должно образоваться над слоем эритроцитов в первые 15 минут серовато-белое облачко в виде кольца, которое от продолжительности стояния сгущается в хлопья. При наших опытах решающее для нас значение имело время образования кольца над слоем эритроцитов. Мы определяем реакцию как резко положительную при появлении кольца в первые 5 минут, ясно положит. при флокуляции от 5—10 м. и слабо положит, от 10—15 мин. Результат реакции считался отрицательным, если впервые 15 мин. кольцо не появлялось. О сущности этой реакции большинство авторов высказывается осторожно. Bagliani (цитир. по Рубинштейну и Шварцу) считает, что она зависит от кровяной плазмы, по невполне ясно, от какой именно ее составной части. По его мнению реакция Costa не находится в зависимости от содержания фибриногена в крови. Те же неясности в объяснении механизма реакции мы находим и у других авторов.
Целью наших наблюдений было выяснить: как часто эта реакция получается положительной при малярии, специфична ли она, находптсяли в зависимости от степени активности процесса, как долго вообще она держится положительной в зависимости от лечения, а также выпадает ли она при других заболеваниях, в частности у беременных и относительно здоровых людей.
Всего поставлена реакция у 542-х больных, с общим количеством 741 исследование.
Собранный материал представляет две группы: в первую—входят больные исключительно малярики, которых было 453 чел. с общим количеством 652 реакции, а во вторую группу входят больные другими инфекциями в количестве 79 человек и 10 человек относительно здоровых людей.
Малярийных больных мы подразделили на группу с паразитами в крови, распределив их по виду паразита, а также на группу без паразитов в крови. Группа без паразитов в крови включает больных хроников без температурной реакции 58 человек и рецидивистов с повышенной температурой и характерной клинической картиной 159 чел.
Первая группа больных дает нам следующие результаты:
Из этой таблицы видно, что при малярии с паразитами в крови в 84,8% реакция получилась положительная и только в 34 случаях или 15,2% реакция отрицательная. Получение отрицательного результата у 27 больных (11,4%) можно объяснить влиянием хинина, который был принят этими больными до постановки у них реакции Costa.
Учтя это обстоятельство, мы определяем на основании нашего материала, что в острой стадии малярийного заболевания, при наличии паразитов, реакция в подавляющем большинстве случаев выпадает положительной.
В группу хронической малярии отнесены больные с давней малярией, у которых в крови плазмодии не обнаружены, но имелось налицо —увеличение селезенки и печени, часто неоспоримый анамнез и комплекс жалоб без наличия температурной реакции (так наз. межрецидивный период). К группе рецидовов мы отнесли больных, имеющих объективные признаки малярии при явлении температурного обострения. По нашим данным в случаях рецидива реакция получалась положительной гораздо чаще, чем при хронической малярии, где имелась, повидимому, своеобразная устойчивость белковых фракций крови, в связи с так наз. лабильностью инфекции (по Schilling).
Таблица II без паразитов в крови:
Из этой таблицы видно, что у хронических маляриков реакция получается в значительном % отрицательная и только в 10 случаях или 17,2% положит. Наоборот, в рецидивных случаях реакция получилась положительная у 125 челов, т. е. 78,3%, и только в 21,3% отрицательная. Это обстоятельство находит объяснение в том, что под влиянием обостряющих малярию моментов происходит нарушение равновесия белковой части плазмы крови с последующей положительной реакцией Costa.
По нашим впечатлениям сила или степень реакции получается параллельно активности процесса, т. е. чем острее или свежее протекает инфекция, тем реакция выпадает более резко, а по мере затихания процесса реакция слабеет и переходит в отрицательную, Одной из причин этого—является хинин. Хинная терапия приобрела права гражданства при лечении малярии. Многие авторы отмечают эффективность действия хинина как на клинические проявления малярии, так и на паразитов в смысле быстрого исчезновения их из периферической крови. Интересуясь этим вопросом, мы решили найти зависимость между реакцией и хинотерапией. Нашей целью было выяснить, как влияет' на реакцию Costa способ введения хинина. Для этого мы применяли у наблюдаемых нами больных хинин по двум методам: в первом случае подкожно вводили хинин втечение пяти дней, после] чего делали перерыв на 5 дней, а затем, при хорошем самочувствии больного, назначали хинин по способу Nochth’a. Во втором случае хинин давался per os по Nochth’y.
Больные наблюдались от 1 недели до 3-х и больше месяцев. За это время у многих больных удалось поставить реакцию один раз у 314 чел., а в 139 случаях производилось исследование неоднократно, у некоторых до 7 и больше раз.
Результаты выразились в следующем:
Интересно отметить, что после введения хинина в организм малярика путем инъекций реакция быстро переходила в отрицательную (72%) тотчас же после курса инъекций, в то время как при обычной терапии (введ. хинина per os) реакция Costa держалась положительной более стойко. Например, были случаи, когда после продолжительной хинизации больного per os реакция удерживалась положительной втечение всего курса лечения с колебанием в степени, в то время как после инъекций сравнительно быстро переходила в отрицательную фазу-Нам кажется (мы делаем только предположение), что это обстоятельство является косвенным доказательством тому, что дробное введение хинина в незначительных дозах, в частности путем дачи per os, не в состоянии быстро восстановить равновесие организма.
Приведем некоторые истории болезни:
1- й случай.—Больная П. 30 лет. Malaria tertiana, до лечения р. Costa положительная + 410 мин., после приема хинина per os втечение 4-х дней приступы прекратились, но отмечает головные боли, слабость. Повторная реакция получилась слабо положит. 415 м., после 8 дней хинизации реакция резко положит. 5 мин., а после 5 уколов, самочувствие значительно улучшилось и реакция получилась отрицательная.
2- й случай.—Больная К. 35 лет. Malar, tropica, селезенка увеличена на 3 пальца, печень на два пальца, реакция слабо положительная 4-15 мин.; втечение 5-ти дневной хинизации per os улучшений нет. Приступы продолжались, а после 5 уколов самочувствие больной хорошее, приступы прекратились, реакция отрицательная.
3- й случай— Больная Г. Malar, tert., реакция положит. + + 10 мин., после 5 инъекций самочувствие хорошее, реакция отрицательная.
4- й случай.—Больная М. 20 лет. Malar, tert., реакция резко положительная 5 мин., после 5 уколов приступы продолжались, но в легкой степени и неправильной форме. Спустя 5 дней перерыва в лечении самочувствие больной хорошее, приступов нет и реакция отрицательная.
В случаях постановки реакции в первые 1-2 дня лечения, мы не получали никогда отрицательной фазы реакции: или она оставалась без изменений или переходила в более слабую степень. Повидимому, это зависело от непродолжительной хинизации больного, когда хинин не успел еще произвести соответствующего изменения в крови. Что касается вопроса, как устойчива вта реакция в дальнейшем, особенно в отрицательной ее фазе у больных в период видимого выздоровления после хинизации, то в этом отношении наш материал не дает определенных выводов. Нам удалось поставить реакцию спустя год после первой пробы у 5 человек и у всех она получилась отрицательная, несмотря на то, что в одном случае малярия имелась в хронической форме с увеличенной селезенкой на V2 пальца, печенью на 1 палец и характерными жалобами больной. Четверо из них чувствовали себя хорошо втечение года и все не лечились. Зависимости реакции Costa от пола и возраста нам не удалось отметить.
В целях выявления специфичности реакции, мы поставили ее при целом ряде других заболеваний, причем в огромном большинстве случаев диагноз был поставлен на основании клинических данных.
Из этой таблицы видно, что помимо малярии при целом ряде заболеваний реакция получалась положительная. Бросается в глаза большой процент положительных результатов при острых инфекционных заболеваниях: один случай брюшного тифа, 4 случая гриппа, 1 случай рожистого воспаления лица и одновременно также в 2-х случаях воспаления почек. При других заболеваниях, кроме остро-инфекционных, реакция также выпадает положительной, но она не является столь постоянной. Реакция у беременных женщин в 3-х случаях из 12 дала слабо положит, результат. В послеродовом периоде реакция в 3-х случаях отрицательная. Что же касается здоровых, то у 10 человек реакция получилась отрицательная.
Резюмируя нашу работу, мы приходим к следующему выводу:
1) Реакция технически чрезвычайно проста и удобна для выполнения при всяких условиях врачебной работы.
2) При несомненно малярийных заболеваниях р. Costa часто (84,8%) положительна.
3) При немалярийных заболеваниях она выпадает положительной довольно часто (20%).
4) Реакция получается положительная почти у всех маляриков с паразитами в крови и довольно часто в рецидивных формах, тогда как у хроников редко, каковое обстоятельство ставит под сомнение специфичность реакции при малярии.
5) Применение реакции у малярика после приема хинина может дать неверный результат в смысле оценки степени реакции.
6) Хинное лечение влияет на устойчивость реакции и переводит ее в отрицательную фазу, особенно быстро после инъекции хинина.
7) Реакция Costa при малярии может служить одним из вспомогательных методов в диагностике и прогнозе малярии.