Development and prospects of combating malignant tumors of the upper respiratory tract

Abstract

The problem of malignant neoplasms is one of the most urgent in modern medicine. The incidence and mortality of tumors are not decreasing, but even increasing.

Full Text

Проблема злокачественных новообразований — одна из актуальнейших в современ­ной медицине. Заболеваемость опухолями и смертность от них не снижаются, а даже растут. Существующие методы лечения эффективны лишь при условии применения их в ранних стадиях заболевания. Своевременная же диагностика затруднена из-за малосимптомности и безболезненности начальных стадий злокачественных новообра­зований.

В оториноларингологии систематическое изучение опухолей и предопухолевых за­болеваний началось лишь в последние десятилетия, когда были организованы специаль­ные оториноларингологические и онкологические институты и ЛОР-отделения онколо­гических диспансеров.

Злокачественные опухоли носа составляют 0,3—1,1% [70], 0,14—1,12% [42], а злока­чественные опухоли глотки — 1,3% [62] от злокачественных новообразований всех ло­кализаций. Среди опухолей носа и глотки встречаются эпителиальные, соединитель­нотканные и смешанные. В отличие от этого среди злокачественных новообразований гортани до 98% занимает рак [59], частота которого по различным статистикам колеб­лется от 1 до 4,8% раковых поражений всех других локализаций [59, 64]. По Казани на долю злокачественных опухолей ЛОР-органов приходится около 3% от общего количества зарегистрированных злокачественных новообразований.

Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей встречаются чаще у муж­чин [64, 72], что отмечалось и в конце прошлого и в начале текущего столетия [8, 12]. Особенно разительно преобладание у мужчин рака гортани. Так, в сводных данных по Советскому Союзу рак гортани встречается у мужчин в 2,9%, а у женщин в 0,2% по отношению к раковым поражениям всех локализаций¹ Зарубежные авторы также указывают на гораздо большую заболеваемость мужчин (94,2 [85] —96,57% [90] всех больных раком гортани).

В подавляющем большинстве случаев злокачественными опухолями верхних дыха­тельных путей поражаются люди в 50—60-летнем возрасте, хотя в последние годы увеличилось число больных в возрасте 45—55 лет [86] и участились сообщения о ра­ковых поражениях носа, глотки и гортани у лиц до 18-летнего возраста [24, 43, 72 и др.]. Вместе с тем согласно данным, приведенным на VIII Международном проти­вораковом конгрессе (Москва), частота заболеваний раком всех локализаций в возра­сте 60 лет и выше не снижается (как это отмечалось в прошлом), а растет, по край­ней мере до 80-летнего возраста [14]. Отмечен и общий рост числа регистрируемых за­болеваний раком. Так, есть указания, что за пять [56] и десять лет [83] заболевае­мость раком почти удвоилась. Объяснение следует искать, с одной стороны, в улучше­нии распознавания и учета рака верхних дыхательных путей, удлинении продолжи­тельности жизни, а с другой —в некоторых положениях современного представления об этиологии и патогенезе рака.

Ранее противопоставлявшиеся теории возникновения злокачественных опухолей — вирусная и химическая (канцерогенные вещества) — в настоящее время могут рассмат­риваться как взаимодействующие, так как, очевидно, вирусы и канцерогенные веще­ства имеют точкой своего приложения нуклеопротеидные комплексы клеточного ядра. Важными факторами в процессе малигнизации являются возрастные (старческие) изме­нения как отдельных клеток, так и всего организма. Определенное значение имеют, в частности, изменения в диэннефало-гипофизарной и эндокринной системах. Факторами, способствующими возникновению и активации уже начавшегося опухолевого процесса, появлению его в более молодом возрасте, могут служить и неспецифические, сами по себе умеренные раздражители — хронические воспаления, повышенное облучение (в том числе и инсоляция), которые наслаиваются на суипороговые специфические канцероген­ные воздействия. Существует мнение, что столь распространенные в патологии нашего времени процессы аллергии имеют непосредственное отношение к гетерогенезу в орга­низме и, в конечном счете, — к опухолеобразованию [14].

В свете этих данных становится возможным предположение, что увеличение числа раковых поражений верхних дыхательных путей может быть связано с воз­растающим загрязнением окружающей среды различными биологически активными химическими продуктами [1].

Из бытовых факторов канцерогенными в отношении верхних дыхательных путей, и в первую очередь гортани, являются алкоголь и табачный дым. Воздействие этих факторов ведет к развитию ряда заболеваний, которые в настоящее время могут рассматриваться как отдельные этапы процесса, приводящего к малигнизации эпите­лиальной клетки. Хронические воспалительные, дистрофические заболевания, возни­кающие в дыхательных путях у лиц, подвергающихся воздействию канцерогенов и вирусов, можно рассматривать как фоновые процессы, предшествующие предраковым состояниям. К предраковым заболеваниям в области верхних дыхательных путей уже давно относятся и такие изменения, как лейкоплакии, пахидермии, папилломатоз, воз­растная метаплазия эпителия [37, 58, 59, 72, 86]. Они создают зону повышенного пред­расположения к злокачественному росту — так называемое «раковое поле» [81]. Про­цесс малигнизации, до настоящего времени еще далеко не раскрытый, проходит вна­чале стадию так называемого внутриэпителиального рака («рак на месте»), не обла­дающего такими признаками злокачественности, как инфильтративный рост и мета­стазирование [58, 70]. Лишь позднее, под влиянием продолжающихся внутренних и внешних канцерогенных воздействий, эпителиальные клетки приобретают способность к быстрой пролиферации, инфильтративному росту и метастазированию, т. е разви­вается типичная раковая опухоль.

Общепризнанно, что одним из решающих условий успеха в борьбе со злокачествен­ными новообразованиями на современном этапе развития лор-онкологии остается своевременная диагностика. В этом отношении, к сожалению, мы еще далеки от удов­летворения требований практики. Даже в последние годы до 88% больных обраща­лись за онкологической помощью уже в стадии распространенного процесса (III и IV ст.), и лишь у 12% можно было отметить локализованную форму рака [86]. Это явление связано как с поздним обращением, так и с ошибками в распознавании ран­них стадий опухолей. Диагностические ошибки достигают в отношении рака гортани 33%, носа и придаточных пазух —37,1 [62] —58,2% [29], глотки — 62,4% [62].

В нелегком, подчас даже для опытного врача, процессе диагностики опухолей надо, видимо, различать фазу подозрений и фазу поисков, подтверждений или отри­цаний, что и завершает диагноз. В фазе подозрений следует акцентировать внимание на мерах, вытекающих из общей онкологической настороженности, так как боли и функциональные нарушения при злокачественных новообразованиях возникают, как правило, лишь в поздних стадиях заболевания. Онкологическая настороженность долж­на побуждать к выявлению контактов пациентов с канцерогенными факторами (неф­тяное, химическое производство, ионизирующая радиация, курение и пр.). Для обеспе­чения ранней диагностики необходимо учитывать ряд дополнительных обстоятельств: возраст, локализацию подозрительного процесса с точки зрения возможности раннего метастазирования, более частого, например, при новообразованиях глотки и преддверия гортани, чем в других областях верхних дыхательных путей.

Для подтверждения онкологических подозрений, возникших при осмотре верхних дыхательных путей, имеют значение результаты рентгенографии [21, 28, 38], рентгено- томографии [53, 92]. Для фиксирования ларингоскопической картины нашла примене­ние эндофотография [35] и флюорография [92]. Особенно важно для диагностики гистологическое исследование материалов, по­лученных при биопсиях и операциях [7, 8, 49, 58, 59]. Применяется цитологическое исследование мазков экссудатов, пунктатов и отпечатков с опухолей [11, 63, 93], осо­бенно эффективное в сочетании с люминесцентной микроскопией [19]. За последнее время производятся попеки раковых клеток в крови [62, 77].

В случаях, когда при осмотре возникает подозрение на наличие злокачественной опухоли, но результаты гистологического и других анализов оказываются отрица­тельными, надо обязательно сопоставить повторные результаты исследования боль­ного (лучше с участием одного и того же врача) в течение нескольких недель или месяцев; иногда целесообразно проведение пробного лечения антибиотиками для сня­тия и исключения воспалительной природы пролифератов.

В развитии изучения злокачественных опухолей верхних дыхательных путей в отечественной оториноларингологии можно выделить пять основных периодов.

Первым периодом следует считать последнюю треть прошлого и начало текущего столетия, когда изучение злокачественных новообразований верхних дыха­тельных путей сводилось к описанию форм, а лечение — к поискам и применению эмпи­рических медикаментозных средств. Из хирургических вмешательств при опухолях верх­них дыхательных путей чаще производились только паллиативные операции (трахео­томия, гастростомия). Однако отечественные хирурги уже в то время разрабатывали и применяли такие сложные операции, как полное и «астичное удаление гортани, экстирпация верхней челюсти. Операции эти производились под общим наркозом [16, 44, 57, 60, 74]. В этом периоде результаты лечения были малоудовлетворитель­ными. Так, например, при полной экстирпации гортани погибало до 91,5% [4], при частичной—до 88,5% [12] прооперированных.

Второй период охватывает годы с начала XX века до Великой Октябрьской революции. В этот период развернули свою деятельность первые кафедры оторинола­рингологии (в Петербурге, Москве, Саратове), стали выходить отечественные оторино­ларингологические журналы: «Ежемесячник ушных, носовых и горловых болезней» и «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». Были организованы оториноларинго? логические общества и съезды оториноларингологов (1-й —в 1908 г. в Петербурге 2-й — в 1910 г. в Москве, 3-й — в 1914 г. в Киеве), Оперативные вмешательства при опухолях верхних дыхательных путей выполнялись уже не только хирургами, но и оториноларингологами [67]. Нашли применение и лучевые методы лечения [9, 10, 15] Однако социально-исторические условия царской России тормозили развитие лор- онкологии.

Третий период включает первые десятилетия после Великой Октябрьской революции. На фоне роста специализированной помощи совершенствовались методы лечения и профилактики злокачественных опухолей. Актинотерапия непрерывно развивалась [27, 61 и др.]. Оперативные вмешательства стали производить в Основном уже. не хирурги, а оториноларингологи [5, 13, 22, 65]. Для хирургических методов этого периода характерно стремление, с одной стороны, к радикализму [22], ç другой — к щадящему оперированию [13, 48]. Операции осуществлялись в основном под местной анестезией. Важным лечебным фактором становится переливание крови [5, 13, 20, 48]. Однако результаты лечения были по-прежнему малоудовлетворительными. Так, после удаления гортани смертность от пневмонии и сепсиса достигала 72,7% [20].

Начало четвертого периода связано с IV Всесоюзным оториноларинго­логическим съездом (1935), который подвел итоги предыдущего периода развития оториноларингологии. Этот период характеризуется широким применением сульфанил­амидов и антибиотиков, позволившим расширить масштабы и повысить эффектив­ность лечения злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Сепсис и пнев­мония после операций встречались реже и уже почти не приводили к летальным исхо­дам. Первичное заживление после удаления гортани или верхней челюсти стало обыч­ным явлением, если этому не предшествовало массивное облучение [32, 39, 41, 48, 66].

Великая Отечественная война отвлекла внимание оториноларингологов от проблем онкологии. Однако уже вскоре по окончании войны лор-онкология продолжала успеш­но развиваться. Богатый хирургический опыт, накопленный в деле лечения ран и их осложнений, способствовал хирургической активности отечественных оториноларинго- логов и в области лор-онкологии.

Всеобщее признание получила комбинированная терапия рака верхних дыхатель­ных путей, представляющая сочетание лучевого и оперативного лечения [50, 58, 59, 73]. Применялись и электрохирургические инструменты при удалении опухолей гортани [71] и верхней челюсти [69]. Стали возможными расширенные экстирпации и при запущен­ных случаях рака гортани (III и IV стадии) в сочетании с удалением шейных лим­фатических узлов вместе с мышцами, клетчаткой и яремной веной по типу операции Крайля [2, 29, 32, 34, 58, 59]. В этом периоде нашли свое дальнейшее развитие и ща­дящие методы оперативных вмешательств. Сюда относятся горизонтальная надсвязоч­ная ларингэктомия [58, 80], экзентерация гортани [41] и др.

Оперирование раковых поражений с до и послеоперационным облучением позволило достигнуть излечения, проверенного пятилетним наблюдением, при раке вестибу­лярного отдела гортани в 45,5% [97], при раке среднего отдела гортани — в 50—80% [72], при ограниченных поражениях в области истинных голосовых связок — даже в 94%, при раке подсвязочного пространства — в 57% [78]. Получены определенные успехи и в совершенствовании восстановления речи у больных после ларингэктомии путем использования глоточно-пищеводного резерва воздуха [6, 40, 58]. Идея же создания искусственной гортани [12, 16, 23] пока еще далека от одновременного обеспечения и дыхания, и голосообразования. В последние годы сконструирована «электрогортань»— аппарат, расширяющий возможности речевого общения ларингэктомированных [96].

При злокачественных новообразованиях носа и его придаточных пазух сочетанное применение электрохирургических методов [69] и актинотерапии приводит к излечению в 43,7% [72], при опухолях носоглотки — в 17% [36].

Пятый период — современный. Рубежом его можно считать V Всесоюзный оториноларингологический съезд (1958). В этот период в дополнение к расширению и совершенствованию уже упоминавшихся методов в лор-онкологии нашли применение новые высокоактивные противоопухолевые средства: синестрол [29], эндоксан [87], бензотэд, дипин, фосфазин [76], аурантин [3]. Лор-онкологические операции все чаще осуществлялись под общим наркозом, но уже в новых формах, новыми препаратами и с использованием новой аппаратуры и средств премедикации в соответствии с раз­витием анестезиологии. Новые виды наркоза позволили исключить большинство про­тивопоказаний, связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [26]. Усовершенствовалось и местное обезболивание, в частности путем применения так называемой потенцированной анестезии с введением нейроплегических веществ [39, 41, 52].

Залогом будущих успехов являются ведущиеся широким фронтом работы по ме­дицинской генетике [75], цитологии и биохимии опухолей [31].

Для современного периода борьбы со злокачественными опухолями верхних дыха­тельных путей характерен и более высокий уровень учета и диспансеризации больных с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями.

Крупным достижением последнего десятилетия является активная разработка во­просов классификации и определения стадий злокачественных опухолей верхних дыхательных путей, начатая еще в предыдущий период по инициативе Московского онко­логического института им. Герцена (проф. И. Я. Сендульский и его сотрудники). В 1950 г. Министерством здравоохранения СССР была предложена для внедрения в практику классификация, подразделяющая течение рака гортани на четыре стадии. В более широком объеме проблема классификации развития опухолей верхних дыха­тельных путей в нашей стране была в последние годы отражена в проекте, выдвину­том проф. Н. А. Карповым [29]. Следует отметить, что необходимость создания единой международной классификации опухолей еще до этого признавалась представителями и других медицинских специальностей. В результате работы специального комитета, созданного на VI Международном онкологическом конгрессе в Бразилии в 1954 г., были разработаны принципы единой международной классификации опухолей. В ка­честве примера были избраны две локализации: рак молочной железы и рак гор­тани [54].

Согласно этим принципам, определение стадий опухолей слагается из трех ком­понентов: степени распространенности первичной опухоли в пораженном органе, обо­значаемой буквой Т (tumor), наличия и степени поражения метастазами ре­гионарных лимфатических узлов — N (nodulis) и наличия отдаленных метастазов — М (metastasis). Степень распространения рака гортани предложено определять в зависимости от поражения каждого из анатомических отделов и частей органа. Буквенные символы (Г, N, М) дополняются цифровыми обозначениями (от 1 до 4), определяющими нарастание распространения опухоли [54]. Аналогичная, но несколько упрощенная классификация рака гортани предлагалась для использования в США [33].

Однако эта классификация, как показала практика, нуждается в некоторых уточ­нениях. Так, для «рака на месте» рекомендовалось ввести нулевую стадию, а III ста­дию разделить на три подгруппы [58]. Кроме того, эта классификация не охватывает опухолей других отделов верхних дыхательных путей.

В нашей стране разрабатывается и проходит проверку на практике проект класси­фикации опухолей верхних дыхательных путей, предложенный проф. Н. А. Карповым (1956, 1961) и несколько коррегированный специальным симпозиумом, созванным Ле­нинградским институтом онкологии АМН СССР [25]. Эта классификация основана на одновременном учете клинических особенностей заболевания, локализации границ распространения, гистологического строения и чувствительности опухоли к актинотера­пии; в ней используются те же буквенно-цифровые обозначения, которые рекомендо­вались комитетом, созданным на VI Международном онкологическом конгрессе.

Классификация проф. Н. А. Карпова предусматривает следующее деление и обо­значение опухолей.

Типы опухолей

• тип. Высокодифференцированные опухоли: 1) доброкачественные; 2) погра­ничные и озлокачествляющиеся.
• тип. Дифференцированные опухоли: 1) эпителиальные злокачественные опухоли (раки), 2) соединительнотканные (саркомы), 3) нейроэктодермальные (меланобластомы).
• тип. Недифференцированные (радиочувствительные, тонзиллярные) опухоли.

Степени распространения опухоли

1-я степень (Т1) — опухоль поражает одну анатомическую часть органа (гортани, носа, глотки);

2-я степень (Т₂) — а) опухоль поражает не больше двух анатомических частей; б) опухоль поражает одну анатомическую часть первично пораженного органа и рас­пространяется на соседний орган, поражая не больше одной его анатомической части;

3-я степень (Т₃) —а) опухоль поражает больше двух анатомических частей орга­на, не распространяясь за его пределы; б) опухоль, поражая не больше двух анато­мических частей первично пораженного органа, распространяется на одну анатоми­ческую часть соседнего органа;

4-я степень (Т₄)—а) опухоль, поражая большую часть органа, распространяется за пределы системы верхних дыхательных путей; б) опухоль прорастает в ближайшие костные образования.

Обозначение регионарных метастазов

N₀ — метастазы в шейные лимфатические узлы пальпаторно не определяются;

N₁ — прощупываются односторонние, подвижные в двух плоскостях лимфатиче­ские узлы на шее;

N₂ — прощупываются двусторонние подвижные или ограниченно подвижные шей­ные лимфатические узлы;

N₃ — прощупываются односторонние неподвижные шейные лимфоузлы;

N₄ — прощупываются: а) двусторонние неподвижные метастазы; б) односторон­ние пакеты шейных лимфатических узлов, спаянные между собой и с ближайшими костными образованиями.

Обозначение отдаленных метастазов

M₀— отдаленные метастазы отсутствуют;

М — отдаленные метастазы определяются.

Таким образом, стадии опухолевого процесса в области носа, глотки и гортани предлагается обозначать следующими формулами:

• стадия — T₁ N₀ M₀ ; T N₀ M₀
• стадия—T₁ N₁ M₀ , T₁N₂M₀ T₂N₁M₀ , T₂N₂M₀ , T₃ N₀ M₀
• стадия -T₃ N₁ M₀ ; T₃N₂M_о; T₂N₃M₀; T₃N₂М₀; T₄ N₀ М₀; T₄N₁M₀ ; T₁N₃М₀;
• стадия — T₄ N₂ М₀; T₄ N₃ M₀; T₁ N₄ M₀; T₂ N₄ M₀; T₃ N₄ M₀ ; T₄N₄M₀.

К четвертой стадии относятся также любые проявления опухолевого процесса, сопровождающиеся отдаленными метастазами (М).

Таким образом, для установления диагноза, характеризующего стадию опухолевого процесса верхних дыхательных путей, должны быть указаны: 1) локализация опу­холи, 2) степень распространения первичной опухоли в данном органе, 3) результаты пальпаторного исследования шейных лимфатических узлов, 4) отсутствие или наличие отдаленных метастазов, 5) буквенно-цифровое обозначение стадии опухолевого про­цесса.

Следует считать целесообразным изучение этой классификации каждым врачом, сталкивающимся с опухолями верхних дыхательных путей, поскольку этим облег­чается работа по раннему выявлению и распознаванию опухолей. На основе данной классификации легче выбрать метод лечения, дать оценку результатов лечения и кратко сформулировать точные сведения о больном.

В заключение необходимо отметить, что успех в борьбе со злокачественными опухолями верхних дыхательных путей на настоящем этапе развития онкологии зави­сит от уровня согласованности действий врачей общей практики, оториноларинголо­гов поликлинической сети с работой специализированных онкологических лор-отделений. Своевременное выявление предопухолевых состояний и начальных стадий опухо­левых процессов начинается от первичного звена врачебной службы. Быстрый перевод Сольных с подобными процессами в сферу деятельности специализированных учрежде­ний в значительной степени улучшает прогноз.

Санитарно-просветительная работа способствует ранней обращаемости. Однако необходимо отметить, что обычные формы санитарной пропаганды в виде массовых лекций, выпуска популярной литературы, плакатов к. пр. часто побуждают посещать оториноларингологические и онкологические кабинеты в первую очередь людей мни­тельных, страдающих канцерофобией в сочетании с различными нервными или хро­ническими воспалительными заболеваниями, которые не являются предопухолевыми состояниями. Людей же, имеющих предопухолевые процессы и даже начальные стадии безболезненно протекающих опухолевых поражений, часто такие методы санитарного просвещения не побуждают обратиться к врачу. Поэтому массовая санитарно-просве­тительная работа должна дополняться индивидуальной просветительской и врачебно­обследовательской работой, особенно среди лиц, имеющих контакт с канцерогенными факторами.

Из методов общественной профилактики рака верхних дыхательных путей наи­более обоснованными следует считать сокращение потребления табака и алкоголя, снижение канцерогенных воздействий в быту и на производстве. Важное значение имеет раннее выявление и лечение предопухолевых состояний путем диспансеризации. Все эти задачи получат успешное разрешение в ходе выполнения программы, принятой на XXII съезде КПСС.