Development and prospects of combating malignant tumors of the upper respiratory tract
- Authors: Akimov V.I.1
-
Affiliations:
- Medical Institute named after S.V. Kurashov
- Issue: Vol 47, No 6 (1966)
- Pages: 67-73
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/58771
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj58771
- ID: 58771
Cite item
Full Text
Abstract
The problem of malignant neoplasms is one of the most urgent in modern medicine. The incidence and mortality of tumors are not decreasing, but even increasing.
Keywords
Full Text
Проблема злокачественных новообразований — одна из актуальнейших в современной медицине. Заболеваемость опухолями и смертность от них не снижаются, а даже растут. Существующие методы лечения эффективны лишь при условии применения их в ранних стадиях заболевания. Своевременная же диагностика затруднена из-за малосимптомности и безболезненности начальных стадий злокачественных новообразований.
В оториноларингологии систематическое изучение опухолей и предопухолевых заболеваний началось лишь в последние десятилетия, когда были организованы специальные оториноларингологические и онкологические институты и ЛОР-отделения онкологических диспансеров.
Злокачественные опухоли носа составляют 0,3—1,1% [70], 0,14—1,12% [42], а злокачественные опухоли глотки — 1,3% [62] от злокачественных новообразований всех локализаций. Среди опухолей носа и глотки встречаются эпителиальные, соединительнотканные и смешанные. В отличие от этого среди злокачественных новообразований гортани до 98% занимает рак [59], частота которого по различным статистикам колеблется от 1 до 4,8% раковых поражений всех других локализаций [59, 64]. По Казани на долю злокачественных опухолей ЛОР-органов приходится около 3% от общего количества зарегистрированных злокачественных новообразований.
Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей встречаются чаще у мужчин [64, 72], что отмечалось и в конце прошлого и в начале текущего столетия [8, 12]. Особенно разительно преобладание у мужчин рака гортани. Так, в сводных данных по Советскому Союзу рак гортани встречается у мужчин в 2,9%, а у женщин в 0,2% по отношению к раковым поражениям всех локализаций1 Зарубежные авторы также указывают на гораздо большую заболеваемость мужчин (94,2 [85] —96,57% [90] всех больных раком гортани).
В подавляющем большинстве случаев злокачественными опухолями верхних дыхательных путей поражаются люди в 50—60-летнем возрасте, хотя в последние годы увеличилось число больных в возрасте 45—55 лет [86] и участились сообщения о раковых поражениях носа, глотки и гортани у лиц до 18-летнего возраста [24, 43, 72 и др.]. Вместе с тем согласно данным, приведенным на VIII Международном противораковом конгрессе (Москва), частота заболеваний раком всех локализаций в возрасте 60 лет и выше не снижается (как это отмечалось в прошлом), а растет, по крайней мере до 80-летнего возраста [14]. Отмечен и общий рост числа регистрируемых заболеваний раком. Так, есть указания, что за пять [56] и десять лет [83] заболеваемость раком почти удвоилась. Объяснение следует искать, с одной стороны, в улучшении распознавания и учета рака верхних дыхательных путей, удлинении продолжительности жизни, а с другой —в некоторых положениях современного представления об этиологии и патогенезе рака.
Ранее противопоставлявшиеся теории возникновения злокачественных опухолей — вирусная и химическая (канцерогенные вещества) — в настоящее время могут рассматриваться как взаимодействующие, так как, очевидно, вирусы и канцерогенные вещества имеют точкой своего приложения нуклеопротеидные комплексы клеточного ядра. Важными факторами в процессе малигнизации являются возрастные (старческие) изменения как отдельных клеток, так и всего организма. Определенное значение имеют, в частности, изменения в диэннефало-гипофизарной и эндокринной системах. Факторами, способствующими возникновению и активации уже начавшегося опухолевого процесса, появлению его в более молодом возрасте, могут служить и неспецифические, сами по себе умеренные раздражители — хронические воспаления, повышенное облучение (в том числе и инсоляция), которые наслаиваются на суипороговые специфические канцерогенные воздействия. Существует мнение, что столь распространенные в патологии нашего времени процессы аллергии имеют непосредственное отношение к гетерогенезу в организме и, в конечном счете, — к опухолеобразованию [14].
В свете этих данных становится возможным предположение, что увеличение числа раковых поражений верхних дыхательных путей может быть связано с возрастающим загрязнением окружающей среды различными биологически активными химическими продуктами [1].
Из бытовых факторов канцерогенными в отношении верхних дыхательных путей, и в первую очередь гортани, являются алкоголь и табачный дым. Воздействие этих факторов ведет к развитию ряда заболеваний, которые в настоящее время могут рассматриваться как отдельные этапы процесса, приводящего к малигнизации эпителиальной клетки. Хронические воспалительные, дистрофические заболевания, возникающие в дыхательных путях у лиц, подвергающихся воздействию канцерогенов и вирусов, можно рассматривать как фоновые процессы, предшествующие предраковым состояниям. К предраковым заболеваниям в области верхних дыхательных путей уже давно относятся и такие изменения, как лейкоплакии, пахидермии, папилломатоз, возрастная метаплазия эпителия [37, 58, 59, 72, 86]. Они создают зону повышенного предрасположения к злокачественному росту — так называемое «раковое поле» [81]. Процесс малигнизации, до настоящего времени еще далеко не раскрытый, проходит вначале стадию так называемого внутриэпителиального рака («рак на месте»), не обладающего такими признаками злокачественности, как инфильтративный рост и метастазирование [58, 70]. Лишь позднее, под влиянием продолжающихся внутренних и внешних канцерогенных воздействий, эпителиальные клетки приобретают способность к быстрой пролиферации, инфильтративному росту и метастазированию, т. е развивается типичная раковая опухоль.
Общепризнанно, что одним из решающих условий успеха в борьбе со злокачественными новообразованиями на современном этапе развития лор-онкологии остается своевременная диагностика. В этом отношении, к сожалению, мы еще далеки от удовлетворения требований практики. Даже в последние годы до 88% больных обращались за онкологической помощью уже в стадии распространенного процесса (III и IV ст.), и лишь у 12% можно было отметить локализованную форму рака [86]. Это явление связано как с поздним обращением, так и с ошибками в распознавании ранних стадий опухолей. Диагностические ошибки достигают в отношении рака гортани 33%, носа и придаточных пазух —37,1 [62] —58,2% [29], глотки — 62,4% [62].
В нелегком, подчас даже для опытного врача, процессе диагностики опухолей надо, видимо, различать фазу подозрений и фазу поисков, подтверждений или отрицаний, что и завершает диагноз. В фазе подозрений следует акцентировать внимание на мерах, вытекающих из общей онкологической настороженности, так как боли и функциональные нарушения при злокачественных новообразованиях возникают, как правило, лишь в поздних стадиях заболевания. Онкологическая настороженность должна побуждать к выявлению контактов пациентов с канцерогенными факторами (нефтяное, химическое производство, ионизирующая радиация, курение и пр.). Для обеспечения ранней диагностики необходимо учитывать ряд дополнительных обстоятельств: возраст, локализацию подозрительного процесса с точки зрения возможности раннего метастазирования, более частого, например, при новообразованиях глотки и преддверия гортани, чем в других областях верхних дыхательных путей.
Для подтверждения онкологических подозрений, возникших при осмотре верхних дыхательных путей, имеют значение результаты рентгенографии [21, 28, 38], рентгено- томографии [53, 92]. Для фиксирования ларингоскопической картины нашла применение эндофотография [35] и флюорография [92]. Особенно важно для диагностики гистологическое исследование материалов, полученных при биопсиях и операциях [7, 8, 49, 58, 59]. Применяется цитологическое исследование мазков экссудатов, пунктатов и отпечатков с опухолей [11, 63, 93], особенно эффективное в сочетании с люминесцентной микроскопией [19]. За последнее время производятся попеки раковых клеток в крови [62, 77].
В случаях, когда при осмотре возникает подозрение на наличие злокачественной опухоли, но результаты гистологического и других анализов оказываются отрицательными, надо обязательно сопоставить повторные результаты исследования больного (лучше с участием одного и того же врача) в течение нескольких недель или месяцев; иногда целесообразно проведение пробного лечения антибиотиками для снятия и исключения воспалительной природы пролифератов.
В развитии изучения злокачественных опухолей верхних дыхательных путей в отечественной оториноларингологии можно выделить пять основных периодов.
Первым периодом следует считать последнюю треть прошлого и начало текущего столетия, когда изучение злокачественных новообразований верхних дыхательных путей сводилось к описанию форм, а лечение — к поискам и применению эмпирических медикаментозных средств. Из хирургических вмешательств при опухолях верхних дыхательных путей чаще производились только паллиативные операции (трахеотомия, гастростомия). Однако отечественные хирурги уже в то время разрабатывали и применяли такие сложные операции, как полное и «астичное удаление гортани, экстирпация верхней челюсти. Операции эти производились под общим наркозом [16, 44, 57, 60, 74]. В этом периоде результаты лечения были малоудовлетворительными. Так, например, при полной экстирпации гортани погибало до 91,5% [4], при частичной—до 88,5% [12] прооперированных.
Второй период охватывает годы с начала XX века до Великой Октябрьской революции. В этот период развернули свою деятельность первые кафедры оториноларингологии (в Петербурге, Москве, Саратове), стали выходить отечественные оториноларингологические журналы: «Ежемесячник ушных, носовых и горловых болезней» и «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». Были организованы оториноларинго? логические общества и съезды оториноларингологов (1-й —в 1908 г. в Петербурге 2-й — в 1910 г. в Москве, 3-й — в 1914 г. в Киеве), Оперативные вмешательства при опухолях верхних дыхательных путей выполнялись уже не только хирургами, но и оториноларингологами [67]. Нашли применение и лучевые методы лечения [9, 10, 15] Однако социально-исторические условия царской России тормозили развитие лор- онкологии.
Третий период включает первые десятилетия после Великой Октябрьской революции. На фоне роста специализированной помощи совершенствовались методы лечения и профилактики злокачественных опухолей. Актинотерапия непрерывно развивалась [27, 61 и др.]. Оперативные вмешательства стали производить в Основном уже. не хирурги, а оториноларингологи [5, 13, 22, 65]. Для хирургических методов этого периода характерно стремление, с одной стороны, к радикализму [22], ç другой — к щадящему оперированию [13, 48]. Операции осуществлялись в основном под местной анестезией. Важным лечебным фактором становится переливание крови [5, 13, 20, 48]. Однако результаты лечения были по-прежнему малоудовлетворительными. Так, после удаления гортани смертность от пневмонии и сепсиса достигала 72,7% [20].
Начало четвертого периода связано с IV Всесоюзным оториноларингологическим съездом (1935), который подвел итоги предыдущего периода развития оториноларингологии. Этот период характеризуется широким применением сульфаниламидов и антибиотиков, позволившим расширить масштабы и повысить эффективность лечения злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Сепсис и пневмония после операций встречались реже и уже почти не приводили к летальным исходам. Первичное заживление после удаления гортани или верхней челюсти стало обычным явлением, если этому не предшествовало массивное облучение [32, 39, 41, 48, 66].
Великая Отечественная война отвлекла внимание оториноларингологов от проблем онкологии. Однако уже вскоре по окончании войны лор-онкология продолжала успешно развиваться. Богатый хирургический опыт, накопленный в деле лечения ран и их осложнений, способствовал хирургической активности отечественных оториноларинго- логов и в области лор-онкологии.
Всеобщее признание получила комбинированная терапия рака верхних дыхательных путей, представляющая сочетание лучевого и оперативного лечения [50, 58, 59, 73]. Применялись и электрохирургические инструменты при удалении опухолей гортани [71] и верхней челюсти [69]. Стали возможными расширенные экстирпации и при запущенных случаях рака гортани (III и IV стадии) в сочетании с удалением шейных лимфатических узлов вместе с мышцами, клетчаткой и яремной веной по типу операции Крайля [2, 29, 32, 34, 58, 59]. В этом периоде нашли свое дальнейшее развитие и щадящие методы оперативных вмешательств. Сюда относятся горизонтальная надсвязочная ларингэктомия [58, 80], экзентерация гортани [41] и др.
Оперирование раковых поражений с до и послеоперационным облучением позволило достигнуть излечения, проверенного пятилетним наблюдением, при раке вестибулярного отдела гортани в 45,5% [97], при раке среднего отдела гортани — в 50—80% [72], при ограниченных поражениях в области истинных голосовых связок — даже в 94%, при раке подсвязочного пространства — в 57% [78]. Получены определенные успехи и в совершенствовании восстановления речи у больных после ларингэктомии путем использования глоточно-пищеводного резерва воздуха [6, 40, 58]. Идея же создания искусственной гортани [12, 16, 23] пока еще далека от одновременного обеспечения и дыхания, и голосообразования. В последние годы сконструирована «электрогортань»— аппарат, расширяющий возможности речевого общения ларингэктомированных [96].
При злокачественных новообразованиях носа и его придаточных пазух сочетанное применение электрохирургических методов [69] и актинотерапии приводит к излечению в 43,7% [72], при опухолях носоглотки — в 17% [36].
Пятый период — современный. Рубежом его можно считать V Всесоюзный оториноларингологический съезд (1958). В этот период в дополнение к расширению и совершенствованию уже упоминавшихся методов в лор-онкологии нашли применение новые высокоактивные противоопухолевые средства: синестрол [29], эндоксан [87], бензотэд, дипин, фосфазин [76], аурантин [3]. Лор-онкологические операции все чаще осуществлялись под общим наркозом, но уже в новых формах, новыми препаратами и с использованием новой аппаратуры и средств премедикации в соответствии с развитием анестезиологии. Новые виды наркоза позволили исключить большинство противопоказаний, связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [26]. Усовершенствовалось и местное обезболивание, в частности путем применения так называемой потенцированной анестезии с введением нейроплегических веществ [39, 41, 52].
Залогом будущих успехов являются ведущиеся широким фронтом работы по медицинской генетике [75], цитологии и биохимии опухолей [31].
Для современного периода борьбы со злокачественными опухолями верхних дыхательных путей характерен и более высокий уровень учета и диспансеризации больных с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями.
Крупным достижением последнего десятилетия является активная разработка вопросов классификации и определения стадий злокачественных опухолей верхних дыхательных путей, начатая еще в предыдущий период по инициативе Московского онкологического института им. Герцена (проф. И. Я. Сендульский и его сотрудники). В 1950 г. Министерством здравоохранения СССР была предложена для внедрения в практику классификация, подразделяющая течение рака гортани на четыре стадии. В более широком объеме проблема классификации развития опухолей верхних дыхательных путей в нашей стране была в последние годы отражена в проекте, выдвинутом проф. Н. А. Карповым [29]. Следует отметить, что необходимость создания единой международной классификации опухолей еще до этого признавалась представителями и других медицинских специальностей. В результате работы специального комитета, созданного на VI Международном онкологическом конгрессе в Бразилии в 1954 г., были разработаны принципы единой международной классификации опухолей. В качестве примера были избраны две локализации: рак молочной железы и рак гортани [54].
Согласно этим принципам, определение стадий опухолей слагается из трех компонентов: степени распространенности первичной опухоли в пораженном органе, обозначаемой буквой Т (tumor), наличия и степени поражения метастазами регионарных лимфатических узлов — N (nodulis) и наличия отдаленных метастазов — М (metastasis). Степень распространения рака гортани предложено определять в зависимости от поражения каждого из анатомических отделов и частей органа. Буквенные символы (Г, N, М) дополняются цифровыми обозначениями (от 1 до 4), определяющими нарастание распространения опухоли [54]. Аналогичная, но несколько упрощенная классификация рака гортани предлагалась для использования в США [33].
Однако эта классификация, как показала практика, нуждается в некоторых уточнениях. Так, для «рака на месте» рекомендовалось ввести нулевую стадию, а III стадию разделить на три подгруппы [58]. Кроме того, эта классификация не охватывает опухолей других отделов верхних дыхательных путей.
В нашей стране разрабатывается и проходит проверку на практике проект классификации опухолей верхних дыхательных путей, предложенный проф. Н. А. Карповым (1956, 1961) и несколько коррегированный специальным симпозиумом, созванным Ленинградским институтом онкологии АМН СССР [25]. Эта классификация основана на одновременном учете клинических особенностей заболевания, локализации границ распространения, гистологического строения и чувствительности опухоли к актинотерапии; в ней используются те же буквенно-цифровые обозначения, которые рекомендовались комитетом, созданным на VI Международном онкологическом конгрессе.
Классификация проф. Н. А. Карпова предусматривает следующее деление и обозначение опухолей.
Типы опухолей
- тип. Высокодифференцированные опухоли: 1) доброкачественные; 2) пограничные и озлокачествляющиеся.
- тип. Дифференцированные опухоли: 1) эпителиальные злокачественные опухоли (раки), 2) соединительнотканные (саркомы), 3) нейроэктодермальные (меланобластомы).
- тип. Недифференцированные (радиочувствительные, тонзиллярные) опухоли.
Степени распространения опухоли
1-я степень (Т1) — опухоль поражает одну анатомическую часть органа (гортани, носа, глотки);
2-я степень (Т2) — а) опухоль поражает не больше двух анатомических частей; б) опухоль поражает одну анатомическую часть первично пораженного органа и распространяется на соседний орган, поражая не больше одной его анатомической части;
3-я степень (Т3) —а) опухоль поражает больше двух анатомических частей органа, не распространяясь за его пределы; б) опухоль, поражая не больше двух анатомических частей первично пораженного органа, распространяется на одну анатомическую часть соседнего органа;
4-я степень (Т4)—а) опухоль, поражая большую часть органа, распространяется за пределы системы верхних дыхательных путей; б) опухоль прорастает в ближайшие костные образования.
Обозначение регионарных метастазов
N0 — метастазы в шейные лимфатические узлы пальпаторно не определяются;
N1 — прощупываются односторонние, подвижные в двух плоскостях лимфатические узлы на шее;
N2 — прощупываются двусторонние подвижные или ограниченно подвижные шейные лимфатические узлы;
N3 — прощупываются односторонние неподвижные шейные лимфоузлы;
N4 — прощупываются: а) двусторонние неподвижные метастазы; б) односторонние пакеты шейных лимфатических узлов, спаянные между собой и с ближайшими костными образованиями.
Обозначение отдаленных метастазов
M0— отдаленные метастазы отсутствуют;
М — отдаленные метастазы определяются.
Таким образом, стадии опухолевого процесса в области носа, глотки и гортани предлагается обозначать следующими формулами:
- стадия — T1 N0 M0 ; T N0 M0
- стадия—T1 N1 M0 , T1N2M0 T2N1M0 , T2N2M0 , T3 N0 M0
- стадия -T3 N1 M0 ; T3N2Mо; T2N3M0; T3N2М0; T4 N0 М0; T4N1M0 ; T1N3М0;
- стадия — T4 N2 М0; T4 N3 M0; T1 N4 M0; T2 N4 M0; T3 N4 M0 ; T4N4M0.
К четвертой стадии относятся также любые проявления опухолевого процесса, сопровождающиеся отдаленными метастазами (М).
Таким образом, для установления диагноза, характеризующего стадию опухолевого процесса верхних дыхательных путей, должны быть указаны: 1) локализация опухоли, 2) степень распространения первичной опухоли в данном органе, 3) результаты пальпаторного исследования шейных лимфатических узлов, 4) отсутствие или наличие отдаленных метастазов, 5) буквенно-цифровое обозначение стадии опухолевого процесса.
Следует считать целесообразным изучение этой классификации каждым врачом, сталкивающимся с опухолями верхних дыхательных путей, поскольку этим облегчается работа по раннему выявлению и распознаванию опухолей. На основе данной классификации легче выбрать метод лечения, дать оценку результатов лечения и кратко сформулировать точные сведения о больном.
В заключение необходимо отметить, что успех в борьбе со злокачественными опухолями верхних дыхательных путей на настоящем этапе развития онкологии зависит от уровня согласованности действий врачей общей практики, оториноларингологов поликлинической сети с работой специализированных онкологических лор-отделений. Своевременное выявление предопухолевых состояний и начальных стадий опухолевых процессов начинается от первичного звена врачебной службы. Быстрый перевод Сольных с подобными процессами в сферу деятельности специализированных учреждений в значительной степени улучшает прогноз.
Санитарно-просветительная работа способствует ранней обращаемости. Однако необходимо отметить, что обычные формы санитарной пропаганды в виде массовых лекций, выпуска популярной литературы, плакатов к. пр. часто побуждают посещать оториноларингологические и онкологические кабинеты в первую очередь людей мнительных, страдающих канцерофобией в сочетании с различными нервными или хроническими воспалительными заболеваниями, которые не являются предопухолевыми состояниями. Людей же, имеющих предопухолевые процессы и даже начальные стадии безболезненно протекающих опухолевых поражений, часто такие методы санитарного просвещения не побуждают обратиться к врачу. Поэтому массовая санитарно-просветительная работа должна дополняться индивидуальной просветительской и врачебнообследовательской работой, особенно среди лиц, имеющих контакт с канцерогенными факторами.
Из методов общественной профилактики рака верхних дыхательных путей наиболее обоснованными следует считать сокращение потребления табака и алкоголя, снижение канцерогенных воздействий в быту и на производстве. Важное значение имеет раннее выявление и лечение предопухолевых состояний путем диспансеризации. Все эти задачи получат успешное разрешение в ходе выполнения программы, принятой на XXII съезде КПСС.
About the authors
V. I. Akimov
Medical Institute named after S.V. Kurashov
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Ear, Throat and Nose Diseases
Russian Federation