Кровоснабжение желудка при перевязках различных его сосудов

Аннотация

Изучению пределов допустимой деваскуляризации желудка посвящен ряд экспе­риментальных и клинических работ, результаты которых часто оказывались разноре­чивыми. Так, еще Браун (1908) считал, что деваскуляризация желудка на протяжении 4/5 его длины по большой и малой кривизне не вызывает нарушения питания органа. Согласно же данным Т. А. Малюгиной (1945), лигирование даже трех из пяти основ­ных артерий желудка (без скелетизации) в большинстве случаев вызывает грубые нарушения кровоснабжения его стенок.

Полный текст

Во всех подобных исследованиях заполнение контрастной массой интрамуральных сосудов расценивалось как свидетельство полноценности прижизненного кровотока, хотя это положение до сих пор никем не было ни доказано, ни опровергнуто, а при­водится как само собой разумеющееся. Однако сопоставление заключений, основан­ных на анатомических работах, с сообщениями из клинической практики обнаружи­вает большие несоответствия. Б. С. Розанов на основании большого клинического материала приходит к выводу, что операция Витцеля как метод борьбы с профузными желудочными кровотечениями мало обоснована. Деваскуляризация при ней, часто не достигая цели, становится причиной трофических нарушений. О подобных наблюде­ниях сообщали М. Г. Каменчик (1936), X. Г. Гафуров (1939) и др.

Большой практический интерес представляет изучение деваскуляризации желудка в плане анатомического обоснования операций пластики пищевода мобилизованным желудком по Киршнеру или Гарлоку (А. В. Краснов, 1957; В. В. Сумин, 1961; Д. В. Фе­доткин, 1963; Usadel, 1925, и др.).

А. В. Краснов считает, что операция эзофагогастроанастомоза возможна, так как при этом якобы нет опасности нарушения кровоснабжения желудка в области дна и кардии. Многочисленные сообщения свидетельствуют о возможности нарушений крово­снабжения желудка при указанных операциях.

Б. Н. Аксенов (1961) сообщает, что из 100 больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода, 5 умерли от ограниченного некроза стенки желудка.

По данным А. А. Русанова (1960, 1961), некроз желудка при наложении эзофаго­гастроанастомоза встречается гораздо чаще —в 14,4%, а при антеторакальной пла­стике по Киршнеру — в 23,3%.

Анализируя причины смерти 133 больных после резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья, Д. В. Федоткин (1963) установил, что в 53 случаях (39%) причиной смерти был некроз мобилизованного желудка. О подобных ослож­нениях сообщают как отечественные авторы (H. М. Амосов, 1958; С. В Гейнац и В. П. Клещевникова, 1957; В. Е. Млынчик, 1959; А. Г. Наджаров, 1959; Б. В. Петров­ский, 1950), так и зарубежные (Parker Е., Jenkins Z., 1955; Wilson, Powers, Johnston. 19o6, и др.).

В нашей клинике с 1961 г. для оценки состояния интрамурального кровотока при операциях на желудке используется метод трансиллюминационного определения кро­вотока, предложенный М. 3. Сигалом. Трансиллюминационная ангиоскопия и опреде­ление пульсации сосудов подслизистого сплетения позволяют исследовать во время операций кровоток как в норме, так и после тех или иных видов деваскуляризации.

Мы проследили соотношение между уменьшением кровоснабжения и жизнеспо­собностью желудка при операциях на нем. Опыты поставлены на собаках. Под общим ингаляционным эфирным наркозом производилась срединная лапаротомия. По пище­воду в желудок вводили зонд-трансиллюминатор (по М. 3. Сигалу). После лигирова­ния или пересечения артерий и умеренного раздувания желудка воздухом в прохо­дящем свете трансиллюминатора изучали кровоток по интрамуральным сосудам же­лудка. К изучаемым сосудам подслизистого слоя желудка подводили зонд-трансиллю­минатор и надавливанием лампочки зонда вызывали полное сдавление их просвета. При постепенном уменьшении давления можно было наблюдать заполнение артерий и вен кровью. Характер этого заполнения изучен в опытах на 46 собаках. Как выяс­нилось, восстановление кровотока после прекращения давления в зависимости от степени деваскуляризации желудка было различным. При нормальном кровоснабже­нии желудка уменьшение давления лампочкой после окклюзии ведет к продвижению пульсирующей струи крови по артерии в одном направлении, в то время как кровоток по венам остается прерванным. Последующее ослабление давления ведет к заполне­нию вены. Такой кровоток мы называем пульсирующим.

При определенной умеренной степени деваскуляризации желудка восстановление кровотока после окклюзии также происходило первоначально в артериальном сосуде, но уже без пульсирующей струи. Этот вид кровотока может быть назван редуци­рованным.

При еще большей деваскуляризации (близкой к полной) заполнение сосудов кровью происходит после полного освобождения сосудов от давления, причем одно­временно заполняются как артерии, так и вены, навстречу друг другу. В этом случае происходит пассивное кровенаполнение сосудов.

Функциональное значение каждого из этих видов кровотока изучалось в хрониче­ских опытах на 12 собаках. Оказалось, что только при наличии пульсирующего кро­вотока обеспечивается полноценное кровоснабжение. Редуцированный кровоток и пас­сивное кровенаполнение сосудистого русла функционально недостаточны. Желудочная стенка при них подвергается либо некрозу, либо другим тяжелым трофическим изме­нениям. Эти опыты показали, что метод трансиллюминационной ангиоскопии является эффективным в исследовании интрамурального кровотока и отражает состояние кро­воснабжения органа.

В следующей серии опытов сопоставлялись данные инъекционного рентгеноанатомического исследования кровоснабжения желудка и непосредственного наблюдения кровотока при трансиллюминации. Для этого мы в острых опытах на собаках после определенного вида деваскуляризации трансиллюминационным методом изучали состо­яние кровотока по интрамуральным сосудам желудка. Границы зоны желудка с сохранившимся пульсирующим кровотоком отмечали на серозной оболочке. Затем производили инфузию контрастной массы в кровеносное русло желудка через аорту. Инъекцию выполняли как прижизненно, так и посмертно. Желудок извлекали из брюшной полости и подвергали рентгенографии. Полученные рентгеновазограммы сопоставляли с результатами трансиллюминационной ангиоскопии. Ни в одном из опытов не было совпадения этих данных. Эффективность наливки зависит от того, производилась ли она прижизненно или посмертно. Во всех опытах, выполненных іn vivo, площадь желудочной стенки, занятая налитыми сосудами, была значительно меньше зоны, в которой определялся активный кровоток. Посмертные же наливки во всех случаях приводили к заполнению функционально недостаточных при жизни сосудов. Следовательно, заполнение сосудов рентгеноконтрастной взвесью не отражает наличия кровотока по этим сосудам в естественных условиях.

Полученные в этих экспериментах данные были сопоставлены с наблюдениями на 25 больных во время операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцати­перстной кишки (22) и по поводу полипоза желудка (3). 18 больным произведена резекция двух третей желудка, 5 больным — субтотальная резекция желудка и 2 — тотальная гастрэктомия.

При этом оказалось (табл. 1), что перевязка только одного экстраорганного арте­риального и соответствующего венозного сосуда не приводит к сколько-нибудь замет­ному изменению интрамурального кровотока.

Лигирование двух сосудов производилось в следующих сочетаниях: 1) правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии и соименные вены; 2) правая желудочная и левая желудочная артерии и соименные вены; 3) правая желудочно- сальниковая и левая желудочно-сальниковая артерии и соименные вены; 4) левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные артерии и соименные вены; 5) левая желудочная и короткие желудочные артерии и соименные вены.

Таблица 1

Степень деваскуляризации	Всего наблю­дений	Характер внутристеночного кровотока
		пульсирую­щий	редуцирован­ный	пассивное кро­венаполнение сосудов
Перевязка 1 сосуда	24	24	—	—
2 сосудов	2	19	2	—
3 сосудов . . .	22	9	12	1
4 сосудов . . .	22	—	—	22

В 19 наблюдениях при всех указанных видах деваскуляризации во всех отделах желудочной стенки сохранился пульсирующий кровоток. У 2 больных, однако, при перевязке сосудов в первом сочетании в препилорическом отделе желудка кровоток был редуцированным. Имеет значение, что перевязка сосудов в этих случаях сочеталась с некоторой скелетизацией желудка по обеим кривизнам. В других 4 наблюде­ниях при аналогичной деваскуляризации без скелетизации интрамуральный кровоток не изменялся.

Перевязка трех сосудов производилась в следующих сочетаниях: 1) правая желу­дочная и правая и левая желудочно-сальниковые артерии и соименные вены; 2) пра­вая желудочно-сальниковая, правая и левая желудочные артерии и соименные вены; 3) правая и левая желудочно-сальниковая, а также короткие артерии желудка и соименные вены; 4) левая желудочная, левая желудочно-сальниковая и короткие ар­терии желудка и соименные вены.

При перевязке сосудов по первому из только что упомянутых вариантов в 4 из 5 случаев во всех отделах желудочной стенки сохранился пульсирующий кровоток. У 1 больного кровоток по интрамуральным сосудам препилорической области желудка оказался редуцированным.

Деваскуляризация желудка по второму варианту в 10 наблюдениях привела к выраженным нарушениям кровотока по сосудам дистальной трети желудка. При этом в 9 случаях кровоток был редуцированным, а в 1 обнаружено лишь пассивное кровенаполнение сосудов.

Деваскуляризация по третьему варианту не вызвала заметных при трансиллюми­нации изменений внутристеночного кровотока. Во всех 5 наблюдениях сохранялся пульсирующий кровоток.

Лигирование сосудов по четвертому варианту, проведенное во время операций тотальной гастрэктомии у 2 больных, повлекло за собой нарушение кровотока в области дна и проксимальной трети тела желудка. В этих отделах кровоток оказался редуцированным.

Перевязка 4 экстраорганных сосудов производилась в двух вариантах. В одних случаях не перевязанными оставались короткие сосуды желудка, в других — левые желудочные сосуды. Во всех наблюдениях в желудочной стенке обнаруживались раз­личной величины зоны, лишенные активного кровотока.

Таким образом, оказалось, что перевязка 1 или 2 экстраорганных сосудов не вызывает заметных изменений интрамурального кровотока. Лигирование 3 сосудов значительно нарушает интрамуральный кровоток в случаях, когда перевязывается левая желудочная артерия. А в тех сочетаниях, когда она не перевязывалась, во всех отделах желудка всегда сохранялся пульсирующий кровоток. Перевязка 4 экстраор­ганных сосудов желудка приводит к глубокому нарушению интрамурального крово­тока, вплоть до полного его исчезновения в части желудочной стенки.

выводы

1. Трансиллюминационное исследование интрамурального кровотока является эффективным методом определения последующей жизнеспособности стенки желудка и ее нарушений в связи с деваскуляризацией.
2. Инъекционная вазография не отражает прижизненного кровотока в желудоч­ной стенке.
3. Заключения о допустимых вариантах деваскуляризации желудка, основанные на данных рентгеновазографических исследований, не могут служить руководством к построению плана операции в клинике.