Blood supply to the stomach during ligation of its various vessels
- Authors: Dryjkov B.K.1
-
Affiliations:
- Kazan State Pedagogical University named after V. I. Lenin
- Issue: Vol 47, No 6 (1966)
- Pages: 10-13
- Section: Articles
- Submitted: 19.01.2021
- Accepted: 19.01.2021
- Published: 28.11.1966
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/58651
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj58651
- ID: 58651
Cite item
Full Text
Abstract
A number of experimental and clinical works have been devoted to the study of the limits of permissible devascularization of the stomach, the results of which have often turned out to be contradictory. So, even Brown (1908) believed that devascularization of the stomach over 4/5 of its length along the greater and lesser curvature does not cause malnutrition of the organ. According to the data of T.A. Malyugina (1945), ligation of even three of the five main arteries of the stomach (without skeletonization) in most cases causes gross disturbances in the blood supply to its walls.
Keywords
Full Text
Изучению пределов допустимой деваскуляризации желудка посвящен ряд экспериментальных и клинических работ, результаты которых часто оказывались разноречивыми. Так, еще Браун (1908) считал, что деваскуляризация желудка на протяжении 4/5 его длины по большой и малой кривизне не вызывает нарушения питания органа. Согласно же данным Т. А. Малюгиной (1945), лигирование даже трех из пяти основных артерий желудка (без скелетизации) в большинстве случаев вызывает грубые нарушения кровоснабжения его стенок.
Во всех подобных исследованиях заполнение контрастной массой интрамуральных сосудов расценивалось как свидетельство полноценности прижизненного кровотока, хотя это положение до сих пор никем не было ни доказано, ни опровергнуто, а приводится как само собой разумеющееся. Однако сопоставление заключений, основанных на анатомических работах, с сообщениями из клинической практики обнаруживает большие несоответствия. Б. С. Розанов на основании большого клинического материала приходит к выводу, что операция Витцеля как метод борьбы с профузными желудочными кровотечениями мало обоснована. Деваскуляризация при ней, часто не достигая цели, становится причиной трофических нарушений. О подобных наблюдениях сообщали М. Г. Каменчик (1936), X. Г. Гафуров (1939) и др.
Большой практический интерес представляет изучение деваскуляризации желудка в плане анатомического обоснования операций пластики пищевода мобилизованным желудком по Киршнеру или Гарлоку (А. В. Краснов, 1957; В. В. Сумин, 1961; Д. В. Федоткин, 1963; Usadel, 1925, и др.).
А. В. Краснов считает, что операция эзофагогастроанастомоза возможна, так как при этом якобы нет опасности нарушения кровоснабжения желудка в области дна и кардии. Многочисленные сообщения свидетельствуют о возможности нарушений кровоснабжения желудка при указанных операциях.
Б. Н. Аксенов (1961) сообщает, что из 100 больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода, 5 умерли от ограниченного некроза стенки желудка.
По данным А. А. Русанова (1960, 1961), некроз желудка при наложении эзофагогастроанастомоза встречается гораздо чаще —в 14,4%, а при антеторакальной пластике по Киршнеру — в 23,3%.
Анализируя причины смерти 133 больных после резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья, Д. В. Федоткин (1963) установил, что в 53 случаях (39%) причиной смерти был некроз мобилизованного желудка. О подобных осложнениях сообщают как отечественные авторы (H. М. Амосов, 1958; С. В Гейнац и В. П. Клещевникова, 1957; В. Е. Млынчик, 1959; А. Г. Наджаров, 1959; Б. В. Петровский, 1950), так и зарубежные (Parker Е., Jenkins Z., 1955; Wilson, Powers, Johnston. 19o6, и др.).
В нашей клинике с 1961 г. для оценки состояния интрамурального кровотока при операциях на желудке используется метод трансиллюминационного определения кровотока, предложенный М. 3. Сигалом. Трансиллюминационная ангиоскопия и определение пульсации сосудов подслизистого сплетения позволяют исследовать во время операций кровоток как в норме, так и после тех или иных видов деваскуляризации.
Мы проследили соотношение между уменьшением кровоснабжения и жизнеспособностью желудка при операциях на нем. Опыты поставлены на собаках. Под общим ингаляционным эфирным наркозом производилась срединная лапаротомия. По пищеводу в желудок вводили зонд-трансиллюминатор (по М. 3. Сигалу). После лигирования или пересечения артерий и умеренного раздувания желудка воздухом в проходящем свете трансиллюминатора изучали кровоток по интрамуральным сосудам желудка. К изучаемым сосудам подслизистого слоя желудка подводили зонд-трансиллюминатор и надавливанием лампочки зонда вызывали полное сдавление их просвета. При постепенном уменьшении давления можно было наблюдать заполнение артерий и вен кровью. Характер этого заполнения изучен в опытах на 46 собаках. Как выяснилось, восстановление кровотока после прекращения давления в зависимости от степени деваскуляризации желудка было различным. При нормальном кровоснабжении желудка уменьшение давления лампочкой после окклюзии ведет к продвижению пульсирующей струи крови по артерии в одном направлении, в то время как кровоток по венам остается прерванным. Последующее ослабление давления ведет к заполнению вены. Такой кровоток мы называем пульсирующим.
При определенной умеренной степени деваскуляризации желудка восстановление кровотока после окклюзии также происходило первоначально в артериальном сосуде, но уже без пульсирующей струи. Этот вид кровотока может быть назван редуцированным.
При еще большей деваскуляризации (близкой к полной) заполнение сосудов кровью происходит после полного освобождения сосудов от давления, причем одновременно заполняются как артерии, так и вены, навстречу друг другу. В этом случае происходит пассивное кровенаполнение сосудов.
Функциональное значение каждого из этих видов кровотока изучалось в хронических опытах на 12 собаках. Оказалось, что только при наличии пульсирующего кровотока обеспечивается полноценное кровоснабжение. Редуцированный кровоток и пассивное кровенаполнение сосудистого русла функционально недостаточны. Желудочная стенка при них подвергается либо некрозу, либо другим тяжелым трофическим изменениям. Эти опыты показали, что метод трансиллюминационной ангиоскопии является эффективным в исследовании интрамурального кровотока и отражает состояние кровоснабжения органа.
В следующей серии опытов сопоставлялись данные инъекционного рентгеноанатомического исследования кровоснабжения желудка и непосредственного наблюдения кровотока при трансиллюминации. Для этого мы в острых опытах на собаках после определенного вида деваскуляризации трансиллюминационным методом изучали состояние кровотока по интрамуральным сосудам желудка. Границы зоны желудка с сохранившимся пульсирующим кровотоком отмечали на серозной оболочке. Затем производили инфузию контрастной массы в кровеносное русло желудка через аорту. Инъекцию выполняли как прижизненно, так и посмертно. Желудок извлекали из брюшной полости и подвергали рентгенографии. Полученные рентгеновазограммы сопоставляли с результатами трансиллюминационной ангиоскопии. Ни в одном из опытов не было совпадения этих данных. Эффективность наливки зависит от того, производилась ли она прижизненно или посмертно. Во всех опытах, выполненных іn vivo, площадь желудочной стенки, занятая налитыми сосудами, была значительно меньше зоны, в которой определялся активный кровоток. Посмертные же наливки во всех случаях приводили к заполнению функционально недостаточных при жизни сосудов. Следовательно, заполнение сосудов рентгеноконтрастной взвесью не отражает наличия кровотока по этим сосудам в естественных условиях.
Полученные в этих экспериментах данные были сопоставлены с наблюдениями на 25 больных во время операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (22) и по поводу полипоза желудка (3). 18 больным произведена резекция двух третей желудка, 5 больным — субтотальная резекция желудка и 2 — тотальная гастрэктомия.
При этом оказалось (табл. 1), что перевязка только одного экстраорганного артериального и соответствующего венозного сосуда не приводит к сколько-нибудь заметному изменению интрамурального кровотока.
Лигирование двух сосудов производилось в следующих сочетаниях: 1) правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии и соименные вены; 2) правая желудочная и левая желудочная артерии и соименные вены; 3) правая желудочно- сальниковая и левая желудочно-сальниковая артерии и соименные вены; 4) левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные артерии и соименные вены; 5) левая желудочная и короткие желудочные артерии и соименные вены.
Таблица 1
Степень деваскуляризации | Всего наблюдений | Характер внутристеночного кровотока | ||
пульсирующий | редуцированный | пассивное кровенаполнение сосудов | ||
Перевязка 1 сосуда | 24 | 24 |
— | — |
2 сосудов | 2 | 19 | 2 | — |
3 сосудов . . . | 22 | 9 | 12 | 1 |
4 сосудов . . . | 22 | — | — | 22 |
В 19 наблюдениях при всех указанных видах деваскуляризации во всех отделах желудочной стенки сохранился пульсирующий кровоток. У 2 больных, однако, при перевязке сосудов в первом сочетании в препилорическом отделе желудка кровоток был редуцированным. Имеет значение, что перевязка сосудов в этих случаях сочеталась с некоторой скелетизацией желудка по обеим кривизнам. В других 4 наблюдениях при аналогичной деваскуляризации без скелетизации интрамуральный кровоток не изменялся.
Перевязка трех сосудов производилась в следующих сочетаниях: 1) правая желудочная и правая и левая желудочно-сальниковые артерии и соименные вены; 2) правая желудочно-сальниковая, правая и левая желудочные артерии и соименные вены; 3) правая и левая желудочно-сальниковая, а также короткие артерии желудка и соименные вены; 4) левая желудочная, левая желудочно-сальниковая и короткие артерии желудка и соименные вены.
При перевязке сосудов по первому из только что упомянутых вариантов в 4 из 5 случаев во всех отделах желудочной стенки сохранился пульсирующий кровоток. У 1 больного кровоток по интрамуральным сосудам препилорической области желудка оказался редуцированным.
Деваскуляризация желудка по второму варианту в 10 наблюдениях привела к выраженным нарушениям кровотока по сосудам дистальной трети желудка. При этом в 9 случаях кровоток был редуцированным, а в 1 обнаружено лишь пассивное кровенаполнение сосудов.
Деваскуляризация по третьему варианту не вызвала заметных при трансиллюминации изменений внутристеночного кровотока. Во всех 5 наблюдениях сохранялся пульсирующий кровоток.
Лигирование сосудов по четвертому варианту, проведенное во время операций тотальной гастрэктомии у 2 больных, повлекло за собой нарушение кровотока в области дна и проксимальной трети тела желудка. В этих отделах кровоток оказался редуцированным.
Перевязка 4 экстраорганных сосудов производилась в двух вариантах. В одних случаях не перевязанными оставались короткие сосуды желудка, в других — левые желудочные сосуды. Во всех наблюдениях в желудочной стенке обнаруживались различной величины зоны, лишенные активного кровотока.
Таким образом, оказалось, что перевязка 1 или 2 экстраорганных сосудов не вызывает заметных изменений интрамурального кровотока. Лигирование 3 сосудов значительно нарушает интрамуральный кровоток в случаях, когда перевязывается левая желудочная артерия. А в тех сочетаниях, когда она не перевязывалась, во всех отделах желудка всегда сохранялся пульсирующий кровоток. Перевязка 4 экстраорганных сосудов желудка приводит к глубокому нарушению интрамурального кровотока, вплоть до полного его исчезновения в части желудочной стенки.
выводы
- Трансиллюминационное исследование интрамурального кровотока является эффективным методом определения последующей жизнеспособности стенки желудка и ее нарушений в связи с деваскуляризацией.
- Инъекционная вазография не отражает прижизненного кровотока в желудочной стенке.
- Заключения о допустимых вариантах деваскуляризации желудка, основанные на данных рентгеновазографических исследований, не могут служить руководством к построению плана операции в клинике.
About the authors
B. K. Dryjkov
Kazan State Pedagogical University named after V. I. Lenin
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Surgery and Oncology; Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery
Russian Federation