On the role of the constitution and the angle of inclination of the pelvis in the etiology of prolapse of the female genital organs

Full Text

С 1 черт.
Если все авторы согласны в том, что непосредственной причиной выпадения половых органов у женщины является повышенное внутрибрюшное давление, то относительно анатомических моментов, способствующих возникновению этой аномалии, мнения авторов резко расходятся: одни приписывают здесь важную роль прирожденным моментам, каковыми могут быть—spina bifida lumbo-sacralis, нри которой имеет место паралич иннервирующих тазовое дно крестцовых нервов, затем—врожденная гипоплазия мускулатуры тазового дна, чрезмерная глубина заднего Doug-Jas’oвa кармана, наблюдаемая при инфантилизме и сопровождающаяся очень низким положением levator’a ani и пр.; другие главную причину опущения видят в приобретенных расслаблениях и нарушениях целости мышечно-фасциальной основы тазового дна, особенно levator’a ani и мочеполовой диафрагмы; третьи, рассматривая проляпс, как грыжу, видят главную предрасполагающую причину его развития в чрезмерной ширине hiatus genitalis; четвертые на основании того факта, что выпадения матки, особенно полные, наблюдаются преимущественно у старух, на первом .месте среди этиологических моментов, ведущих к проляпсу, ставят климактерические изменения связочного аппарата матки, стенок полового канала и пр.; пятые в качестве важного этиологического момента проляпса выдвигают ретрофлексию матки, шестые—недостаточность параметральной, паравагинальной и особенно паравезикальной ткани, каковая недостаточность иногда бывает результатом плохого питания, тяжелого труда и т. п. моментов, вызывающих исчезновение жировой клетчатки, изменяющих эластичность мышечно-фасциальной перегородки тазового дна и т. д. Выдвигаются и другие моменты для объяснения этиологии проляпса, напр., некоторые авторы приписывают здесь большое значение общей конституции женщины, другие—форме живота, а Вбкеи Luciani—состоянию вегетативной первой системы. Наконец, в этиологии проляпса, несомненно, важную роль должны играть и особенности строения костного таза. В этом отношении прежде всего обращает на себя внимание угол наклонения последнего; уже теоретически рассуждая, можно ожидать, что при малом угле наклонения таза внутрибрюшное давление будет оказывать наибольшее действие на тазовое дно и таким образом благоприятствовать развитию проляпса; при большом угле, наоборот, действие это будет слабее, так как часть давящих сил при этом будет действовать на симфиз и нижнюю часть передней брюшной стенки.
Из всего вышеизложенного видно, что вопрос о значении анатомических моментов в этиологии опущений женских половых органов далек еще от своего окончательного разрешения.
Подвергать пересмотру все высказанные относительно этиологии проляпса мнения не представляется возможным. Поэтому я и взял на себя труд выяснить па материале амбулатории и стационара Акушерско- гинекологической клиники проф. В. С. Груздева, какую роль в этиологии опущений женских половых органов играют лишь два момента:: конституция и угол наклонения таза. К этому меня побудило то обстоятельство, что немногочисленные литературные данные, отмечающие связь проляпсов с конституцией и углом наклонения таза, отличаются крайней разноречивостью. Так, что касается второго из этих моментов, то различные авторы приходят к различным результатам не только в оценке значения наклонения таза в этиологии проляпса, но и в решении вопроса, какой угол наклонения таза следует считать для женщины нормальным, какой—увеличенным и какой—уменьшенным.
Если Martin считает за норму наклонения таза угол в 44°, то Губарев и Bumm определяют этот угол в 60°, а Сердюков даже угол в 40° считает большим. Относительно влияния угла наклонения таза на проляпс мы также имеем три совершенно противоположных мнения: в то время, как Антошина утверждает, что угол наклонения таза никакого значения в этиологии проляпса не имеет, Сердюков полагает, что здесь важную роль играет большой угол наклонения, a Stoeckel и многие другие авторы,—что малый.
Что касается значения конституции в этиологии проляпса, то здесь взгляды почти всех авторов сходятся на преобладающем развитии проляпса у женщин инфантильного и астенического типа. Однако и здесь полного единогласия нет. Антошина, например, отмечает, что в ее материале (70 сл.) в 54% проляпс наблюдался у пикничек, тогда как Aschner, Flatau, Jaschke, Sellheim считают, что преобладающим типом женщин, страдающих выпадением половых органов, являются женщины астенического типа.
Для своих исследований я брал лишь женщин чадородного возраста—во избежание ошибок при определении конституции индивида и угла наклонения таза ¹). Исследование велось по моей схеме (см. Ж. а. и ж. б. за 1929 г., № 2) как над женщинами, имевшими опущение половых органов, так, для контроля, и над здоровыми. Конституциональные типы определялись на основании соматометрической кривой с учетом описательных данных, а угол наклонения таза—по методу проф.' Ястребова. Метод этот, как видно из описания автора²), сводится к следующему: измеряют 1) размер наружной конъюгаты, 2) расстояние от верхнего края симфиза до конца копчика, 3) расстояние от нижнего края симфиза до конца копчика, 4) расстояние между верхними и нижними краями симфиза, 5) расстояние между верхним краем симфиза и горизонтом, 6) расстояние между нижним краем симфиза и горизонтом, 7) расстояние от нижнего края симфиза до мыса, 8) расстояние от конца копчика до горизонта и 9) расстояние от ямки под остистым отростком V поясничного позвонка до горизонта. Получив все эти цифровне данные, делают чертеж: проводится вертикальная линия, на которой ставится точка Р, обозначающая ямку под остистым отростком V поясничного позвонка; затем, принимая во внимание разнипу между расстоянием этой точки от горизонта и расстояниями от горизонта верхнего края симфиза, конца копчика и нижнего края симфиза, ставят на той же вертикальной линии точки X, Y, Z, указывающие высоту стояния верхнего края симфиза, конца копчика и нижнего края симфиза над горизонтом; из этих трех точек проводят горизонтальные линии, а потом из точки Р радиусом, равным наружной конъюгате, описывают дугу, причем место пересечения ее с первой горизонтальной линией в точке S будет обозначать верхний край симфиза.
Далее, из точки 8 радиусом, равным расстоянию верхнего края симфиза до конца копчика, описывается дуга, и точка С на второй горизонтали укажет местонахождение конца копчика. Из этой точки описывают дугу радиусом, равным расстоянию от нижнего края симфиза до конца копчика, причем Sz на третьей горизонтали укажет местонахождение нижнего края симфиза. Соединив точки Р, S, .8' и С, получим фигуру передне-заднего сечения таза, после чего остается транспортиромопределить угол наклонения.
Ясности ради приведу пример. Пусть у женщины 1) наружная конъюгата будет равна 20 сайт., 2) расстояние от конца копчика до верхнего края симфиза—13 сайт., 3) расстояние от конца копчика до нижнего края симфиза—10,5 сайт., 4) расстояние от нижнего края симфиза до горизонта— 79 сайт , 5) расстояние от верхнего края симфиза до горизонта—83 сайт., 6) расстояние от конца копчика до горизонта —81 сайт, и 7) расстояние от ямки под остистым отростком V поясничного позвонка до горизонта—96 сайт. Проведем (см. прилагаемый чертеж) вертикальную линию PZ, длина которой равна разнице между высотой стояния ямки и нижнего края симфиза над горизонтом, т. е. 96—79—17 см. Затем на этой же вертикали отложим циркулем разницу между высотой стояния конца копчика и нижнего края симфиза (81—79=2 сайт.), обозначив точку на 2 см. выше Z буквою У. Наконец, на той же вертикали отложим разницу между высотою стояния верхнего края симфиза и кон- пом копчика (83—81=2), причем соответственно получим точку X. Затем через данные точки проведем три горизонтальных линии. Из точки Р радиусом в 20 сантиметров опишем дугу и на месте ее пересечения с первой горизонтальной линией поставим точку S, обозначающую верхний край симфиза. Далее радиусом в 13 сайт, опишем дугу и на месте ее пересечения со второй горизонталью поставим точку С, обозначающую верхушку копчика; из этой точки радиусом в 10,5 сайт, опишем дугу и на месте ее пересечения с третьей горизонталью в‘точке S' получив нижний край симфиза. Соединив точки Р, 8, S' и С, получим передне-заднее сечение таза. Измерив затем угол PSX, найдем, что он равен 40°. Угол этот и определяет наклонение таза.
Всего мною исследовано в указанном направлении 100 женщин, из которых у 50 имелось опущение половых органов. По своей конституции эти 50 женщин распределялись следующим образом (см. таблицу № 1):

Таблица № 1.

Из этой таблицы явствует, что какого-либо заметного предрасположения к проляпсу у женщин той или иной конституциональной группы нет. Хотя средних у меня было больше, чем остальных, но это, видимо, надо объяснить тем, что средняя группа вообще самая распространенная, То обстоятельство, что в моем материале,—правда, очень незначительном, —получалось преобладание средних среди страдающих проляпсом женщин, у других (Антошина)—пикничек и у третьих (Aschner)—астеничек, лишний раз говорит за то, что проляпс свойствен любой конституциональной группе.
Данные, касающиеся угла наклонения таза, представлены мною в виде двух таблиц—№ 2 и № 3, причем в таблице № 2 приведены данные относительно женщин, имевших опущение половых органов, а в таблице № 3—данные относительно женщин с нормальным положением последних.

Таблица № 2.                                                       Таблица № 3.

Полученные данные представляют некоторый интерес в том отношении. что средние цифры для угла наклонения таза очень близко подходят к средним цифрам, данным-антропологом Martin’oM. Кроме того, сравнивая средние цифры женщин, принадлежащих к одним и тем же конституциональным группам, имеющих опущение половых органов и без такового, нельзя не отметить некоторой закономерности в сторону повышения угла наклонения таза у женщин, не страдающих проляпсом. Трудно предположить, чтобы такая закономерность была случайна, тем более что и цифры колебания у не имеющих проляпса несколько выше, чем у имеющих таковой, и притом опять-таки во всех группах. Для признания угла наклонения таза ’за фактор, способствующий проляпсу или препятствующий его возникновению, нам кажется необходимым .иметь налицо кроме указанной закономерности, еще и ощутительную разницу в величине угла, чего в нашем материале нет. А разница в 1°—2° едва-ли может изменить статику и механику внутрибрюшного давления. Это обстоятельство, а также и то, что и большой, и малый угол наклонения таза встречаются почти одинаково часто как у женщин, имеющих проляпс, так и без такового, позволяют нам думать, что роль этого момента в этиологии проляпса во всяком случае незначительна.
При измерении таза у нормальных женщин и у имеющих опущения половых органов мне удалось обнаружить некоторые характерные особенности в величине расстояния между концом копчика и нижним краем симфиза. Эти особенности настолько характерны, что я считаю- нужным привести их в виде таблицы № 4.

Таблица № 4.

Здесь бросается в глаза резкое увеличение расстояния между концом копчика и нижним краем симфиза у женщин, страдающих выпадением матки, притом во всех случаях и во всех конституционных группах.
Кроме того следует отметить некоторую закономерность отношения между конституциональным типом женщины и величиной прямого размера выхода малого таза: наибольший размер выхода таза оказался у пикни- чек, наименьший—у астеничек, средние занимают в этом отношении промежуточное место.
Полученные данные позволяют объяснить проляпс матки следующим образом. Повидимому, у женщин, страдающих опущением половых органов, имеется увеличение площади тазового дна, а так как мы можем брюшные органы, в силу их удобоподвижности, рассматривать как жидкость, помещенную в замкнутое со всех сторон пространство, то, согласно* закона Паскаля, мы будем иметь эффект внутрибрюшного давления тем больший, чем больше площадь дна и высота полости живота. Если в норме матка находит себе опору кроме мягких удерживающих тканей еще и в симфизе, то при увеличении прямого размера она будет соскальзывать с него и, преодолев сопротивление мягких тканей, рано или поздно опустится. По той же причине станет опускаться ретрофлектиро- ванная матка, не находя себе поддержки со стороны копчика.
Что касается причины увеличения расстояния между копчиком и симфизом, то она может иметь двоякое происхождение: во-первых, увеличение это может произойти за счет недоразвития копчика, а во-вторых—на почве многих и часто следующих друг за другом родов. Согласно таблице № 4 при суждении о норме прямого размера выхода таза надо всегда иметь в виду и конституцию индивида.
В заключение я позволю себе сделать следующие выводы:
1) Опущение женских половых органов свойственно всем конституциональным группам без заметного предрасположения к пролапсу какой- либо отдельной группы.
2) Угол наклонения таза не играет существенной роли в этиологии проляпса.
3) За среднюю цифру угла наклонения таза надо считать цифру, данную Marti п’ом, т. е. 44°.
4) У женщин всех конституциональных типов при опущении половых органов имеется на лицо увеличение прямого размера выхода таза. Повидимому, это увеличение играет далеко не последнюю роль в этиологии опущения женских половых органов.

1. Доложено в акушерско-гинекологической секции Об-ва врачей при Казанском гос. ун-те 15/XI 1929 г.
1. Женщины старческого возраста, беременные с IV м-ца, больные тяжкими болезнями, с опухолями брюшной полости, туберкулезом позвоночника и т. п. не брались для исследования, ибо указанные страдания могут изменить и конституциональный тип и угол наклонения таза.
2. Ястребов. Курс акушерства, вып. 1, Варшава, 1896 г.

About the authors

V. I. Davydov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files