The value of analyzing the structure of the cardiac cycle in recognizing a combination of mitral stenosis and aortic valve insufficiency

Abstract

The combination of stenosis of the left atrioventricular orifice and aortic valve insufficiency is often very difficult to recognize.

Full Text

Сочетание стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности аортальных клапанов нередко представляет большие трудности для распознавания. Ошибка в недооценке тяжести недостаточности клапанов аорты может оказаться непоправимой для больного. В то же время наличие незначительной недостаточности клапанов аорты при выраженном митральном стенозе не является абсолютным про­тивопоказанием для митральной комиссуротомии. Трудности диагностики при соче­тании указанных пороков объясняются тем, что происходит не простая суммация симптомов, характерных для каждого порока в отдельности, а возникновение нового симптомокомплекса с особыми гемодинамическими проявлениями.

Клинические признаки, характерные для недостаточности клапанов аорты (ослаб­ление II тона, снижение диастолического давления, диастолические шумы) могут, с одной стороны, быть следствием стеноза устья аорты, а с другой — иметь функ­циональный характер (Б. П. Соколов, Б. И. Трусевич). Кроме того, при выраженной недостаточности клапанов аорты, сочетающейся с митральным стенозом, диастоли­ческий шум, снижение артериального и увеличение пульсового давления, симптомы Траубе, Дюрозье, Квинке могут иногда исчезать, если данный порок осложняется адгезивным или выпотным перикардитом, левосторонним гидротораксом, выраженной декомпенсацией. Исчезновение указанных симптомов объясняется затруднением диасто­лического наполнения левого желудочка и нарушением разности давления в аорте и левом желудочке к моменту начала диастолы (Г. Н. Белецкий, С. П. Соломина). Присоединение аортальной недостаточности к митральному стенозу не всегда существенно изменяет первоначальные аускультативные данные. Протодиастолический шум, возникающий в начальных стадиях присоединяющейся к митральному стенозу недостаточности аортальных клапанов, порою трудно отдифференцировать от шума Грэхема Стила (М. П. Малышкин, Б. И. Трусевич).

В таких случаях существенную помощь может оказать поликардиографический анализ сердечного цикла. Однако такому анализу посвящены лишь единичные рабо­ты (С. Б. Фельдман, Н. П. Малышкин и др.), и вопрос о возможности использования такого метода для дифференциальной диагностики указанных пороков сравнительно мало изучен.

Рис.1 Схема анализа структуры сердечного цикла (объяснения в тексте).

Нами применялись рентгенологические, электро-, фоно и поликардиографические исследования. Последнее включало синхронную запись электрокардиограммы (II стан­дартное отведение), фонокардиограммы с области абсолютной тупости сердца и сфигмограммы с сонной артерии. Регистрация производилась на 6-канальном осцилло­графе типа 6NEK-1 со скоростью движения бумаги 100 мм/сек. Каждая полиграмма включала 15—20 сердечных циклов, которые подвергались исследованию по методу Маасса. Изучались следующие элементы сердечного сокращения (рис. 1): длитель­ность цикла (R — R), фаза трансформации (ab), изометрическая фаза систолы (be— de), период напряжения (ас — de), период изгнания (се). Изучались систолы желу­дочка: электрическая (Q—Т), механическая (be—de), электромеханическая (Q—II тон); гемодинамический интервал Хегглина (hd), изометрическое расслабление желудочков (df), показатель Уэллса (ab—df), диастола желудочка (II тон—Q). Кроме того, изучались отношения элементов сердечного сокращения, которые характеризуют со­стояние сократительной способности миокарда и время работы миокарда, необходимое для изгнания крови: коэффициент Блюмбергера ( ^ce/a-de ), внутрисистолический показатель изгнания по В. «Л. Карпману (^ce/a-de • 100%) отношение фазы медленного изгнания (іе) к фазе быстрого изгнания (ci).

Показатели, зависящие от длительности сердечного цикла, мы сравнивали с нор­мой по таблицам Л. И. Фогельсона и И. А. Черногорова, Р. Б. Минкина, по форму­лам В. Л. Карпмана и данным, полученным при исследовании 100 здоровых лиц.

Под нашим наблюдением было 10 больных митральным стенозом в сочетании с нерезко выраженной недостаточностью клапанов аорты. Показатели структуры сер­дечного цикла этой группы больных сравнивались с показателями, обнаруженными в контрольной группе (100 здоровых лиц) и в группе больных митральным стенозом (75 чел.). Больные были обследованы в неактивной фазе ревматизма. Группа боль­ных митрально-аортальным пороком состояла из 4 мужчин и 6 женщин в возрасте от 22 до 38 лет, недостаточность кровообращения у них была I—II Б степени. АД ко­лебалось в пределах 120—150/40—65 мм. Полученные данные подверглись статисти­ческой обработке.

Структура сердечного цикла при сочетании митрального стеноза с недостаточ­ностью клапанов аорты обладает рядом особенностей. По сравнению с данными, по­лученными в контрольной группе, они характеризуются укорочением периода напря­жения за счет значительного уменьшения изометрической фазы систолы, удлинением фазы трансформации, периода изгнания, увеличением коэффициента Блюмбергера, внутри систолического показателя изгнания и отношения фазы медленного изгнания к фазе быстрого изгнания. При сравнении структуры сердечного цикла у больных этой группы и у больных митральным стенозом выявлены следующие закономерности. При митральном стенозе период напряжения увеличивается за счет фазы трансфор­мации. Последняя при митральном стенозе увеличивается в значительно большей сте­пени, чем при сочетании митрального стеноза с недостаточностью клапанов аорты (Р<0,001). При митральном стенозе отмечается значительное укорочение периода изгнания, что объясняется недостаточным кровенаполнением левого желудочка, в то время как при сочетании митрального стеноза с недостаточностью клапанов аорты возвращающаяся из аорты кровь увеличивает ударный объем, способствует удлине­нию периода изгнания по сравнению с нормой. Различие продолжительности периода изгнания при митральном стенозе и при митрально-аортальном пороке статистически достоверно (Р<0,001). При митральном стенозе механическая систола укорачивается за счет укорочения обоих своих компонентов—периода изгнания и изометрической фазы систолы. При комбинированном митрально-аортальном пороке она существенно не меняется (Р>0,5). При митральном стенозе время изометрического расслабления желудочков и показатель Уэллса имеют значительно меньшие величины и регистри­руются чаще, чем при сочетанном пороке. Коэффициент Блюмбергера при митраль­ном стенозе по сравнению с нормой уменьшен, а при сочетании митрального стеноза с недостаточностью клапанов аорты он существенно превышает нормальные цифры (Р<0,001). Внутрисистолический показатель изгнания и величина отношения фазы медленного изгнания к фазе быстрого изгнания при указанном сочетанном пороке увеличиваются в гораздо большей степени, чем при митральном стенозе. Величины коэффициента Блюмбергера, внутрисистолического показателя изгнания и отношения фазы медленного изгнания к фазе быстрого изгнания указывают, что нагрузка на миокард левого желудочка и «коэффициент полезного действия» его при сочетании митрального стеноза с недостаточностью клапанов аорты значительно большие, чем при митральном стенозе. Эти данные должны рассматриваться, по-видимому, как компенсаторно-приспособительные механизмы работы сердца в неблагоприятных усло­виях.

ВЫВОДЫ

1. Структура сердечного цикла у больных митральным стенозом в сочетании с недостаточностью клапанов аорты приобретает новые качественные и количественные показатели с высокой степенью достоверности различий по сравнению с показателями у больных митральным стенозом и в группе здоровых лиц.
2. Исследование структуры сердечного цикла может быть использовано в каче­стве дополнительного дифференциально-диагностического критерия для распознава­ния сочетания митрального стеноза и недостаточности клапанов аорты.