Сахар в терапии язвенной болезни
- Авторы: Черкасский М.А.1
-
Учреждения:
- Факультетская терапевтическая клиника Государственного Педиатрического медицинского ин-та (директор клиники проф. В. А. Вальдман)
- Выпуск: Том 34, № 8-9 (1938)
- Страницы: 798-804
- Тип: Статьи
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/58483
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj58483
- ID: 58483
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Диететика представляет собою до сих пор основной метод лечения язвенной болезни. Диететическое лечение при язвенной болезни не может рассматриваться только как симптоматическое; путем регулирования отдельных пищевых веществ в рационе (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральный состав) можно глубоко воздействовать на межуточный обмен, на окислительные процессы в клетках, на весь организм.
Ключевые слова
Полный текст
Диететика представляет собою до сих пор основной метод лечения язвенной болезни. Диететическое лечение при язвенной болезни не может рассматриваться только как симптоматическое; путем регулирования отдельных пищевых веществ в рационе (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральный состав) можно глубоко воздействовать на межуточный обмен, на окислительные процессы в клетках, на весь организм.
Мною проводились длительные наблюдения над диететическим лечением язвенных больных в стационаре и поликлинике.
В диету включались значительные количества сахара. Пользуясь сахаром, можно легко увеличивать калораж пищи; сахар широкодоступен. Но сахару как диететическому ингредиенту при язве почему-то уделялось сравнительно мало внимания.
Многие авторы (Штраус, Рот, Фрейнд и Штейнгард, Фиссанже, Мальго, Лепер и др.) рекомендуют сахар, главным Образом, в виде глюкозы для введения парентерально и в капельных клизмах, а сахар в пище допускается ими в сравнительно небольших количествах (по 40—50 г в день).
Рехт с успехом применял значительные порции сахара в рационе язвенных больных, правда на амбулаторном материале. Золотова-Костомарова также получила хорошие результаты у гастритиков и язвенных больных (в подострых случаях).
С другой стороны, Певзнер рекомендует ограничение углеводов, считая, что они обладают сенсибилизирующим действием на организм.
Мои исследования в отношении воздействия сахарных растворов на секрецию и периодическую деятельность желудка обнаружили уменьшение моторики и секреции желудка после дачи сахарного завтрака, по сравнению с водным (Тер. архив, № 3, 1938 г.).
Эти данные как будто оправдывают назначение сахара при явлениях тонического и секреторного возбуждения желудка.
Мною прослежено влияние диететического лечения сахаром на 183 язвенных больных (116 в стационаре и 67 в поликлинике). Все язвенные больные как стационарные, так и поликлинические находились под моим диспансерным наблюдением в продолжение 3 лет.
В моем материале преобладали мужчины 147), рабочие, в возрасте от 18 до 58 лет. Наибольшее число случаев (70%) приходится на возраст 24- 39 лет.
У половины всех больных была дуоденальная локализация язвы, у трети—желудочная. Остальные случаи приходятся на оперированных в прошлом язвенных больных (гастроэнтероанастомозы и пилорогмастика) и на язвенные Пилородуодениты Парапилорические язвы отнесены мною условно в число дуоденальных.
У 77 больных было произведено 404 специальных зондирования (по методу Лепорского) для сравнительного изучения действия различных раздражителей (бульон, 5% раствор алкоголя. 20 и 40% растворы сахара, дестиллированная вода).
У 22 больных сделано 56 гастрографических записей моторной функции желудка (баллонным методом) до и после вливания, бульона, концентрированных растворов сахара и дестиллированной воды. Во время последующих наблюдений у больных предпринимались повторно необходимые исследования и рентгеноскопия желудка.
При поступлении язвенных больных мы назначали короткий голодный период в зависимости от случая: при кровоточащих язвах, после кровавой рвоты или при наличии дегтеобразных испражнений голодный период ограничивался 1—2 сутками (лишь в случае он был продлен до 5 дней) В это время применялись капельные клизмы из 5% глюкозы или сахара в количестве 500—700 г в течение суток. Для уменьшения жажды разрешались полоскания рта прохладной водой.
В некоторых случаях применялись и внутривенные вливания гипертонических растворов глюкозы (25—4%—40 г), вводился подкожно сернокислый атропин в количестве 1,5 мг. pro die, назначался лед на живот. Как правило, всегда проводился строгий постельный режим (— 10 дней). Со 2—4-го дня лечения назначались внутрь .0—36% растворы сахара в прохладной воде или чаще на жидком перловом (овсяном) отваре. Разрешались сладкие, разведенные водой сливки (столовыми ложками) и взбитые белки с сахаром. В последующие 1—2 дня в диету вводилась сладкая молочно-сливочная смесь следующего состава: молока 10 г, сливок— 40 г, сахара 20 г. Эта смесь в количестве 10г давалась с интервалами в 1,5—2 часа 5— раз в день, а с -го дня количество ее доводилось до 1 литра в суть и. Больной кроме этого получал еще протертую овсянку с маслом, сладкую манную кашу, безе. Дальше диета быстро расширялась за счет тщательно протертой рисовой каши с сахаром, омлета или сырых яиц с сахаром (желтки отдельно от белков), сладкого молочного киселя, молочного пломбира С этого же времени вводилась витаминизация пиши (сырой морковный, капустный, апельсиновый соки—чайными ложками). В начале 3-й недели разрешались: нежный бисквит, овощное пюре (главным образом картофельное), разварная вермишель и небольшие количества масла (30—50 г pro die). К концу 3-й недели количества молочно-сливочной смеси уменьшались до 600—700 г, а масло увеличивалось до 6л—80 г. Приемы проводились каждые 2,5—3 часа. С 4-й недели давались рыбные и мясные кнели, сухари, паровые рыбные и овощные блюда. К концу 4-й недели разрешался свежий белый хлеб. При назначении диететического режима в период с обострением, проводилась строг я инлинидуализаци в прибавлении блюд. В последующее время, после первого периода лечения, больные значительно расширяли диету; однако исключались пряности, острые приправы, копчености, черный хлеб и т. д. Ограничивалось жареное, а мясо рекомендовалось лишь в умеренном количестве (рубленое, нежирные сорта). Сахар входил в пищевой режим в количестве 5—26 г в день Из медикаментозной терапии применялся лишь в ряде случаев периодически назначаемый атропин —один или в комбинации с папаверином.
Атропинизацию больных мы считаем полезной, так как в опытах с гастрографией даже после назначения минимальных доз 0.25- 0,4 мг) атропина наблюдалось длительное торможение моторики желудка. Диететический режим язвенных больных в случаях, когда обнаруживалось лишь скрытое кровотечение, отличался ранним переходом к основной диете (1 литр сладкой молочно- сливочной смеси, кашицы с сахаром, молочного киселя, безе, масло). Уже с 3-го дня при помощи сахара калораж доводился до значительных цифр, примерно 2600—280 калорий.
Таким образом к основным особенностям проводимой нами диеты должны быть отнесены: 1) ранние назначения сахара в количестве 180—200 г в день; 2)сравнительно быстрый переход к основной диете второго периода с большим калоражем; 3)сравнительно долгое пребывание на диете 2-го периода; 4) составление всего диететического режима за время курса лечения из общедоступных блюд и простота в кулинарной обработке их.
За время трехлетнего проведения этого диететического режима мы имели возможность убедиться в том, что больные хорошо себя чувствуют, приучаются к употреблению в течение длительного времени значительных количеств сахара, что особенно важно во время перерывов в посещении диет-столовых. Многие больные проводят самостоятельно „короткие профилактические курсы лечения“ у себя на дому, причем сахар в их диете занимает почетное место. По полученным данным обследований на- дому потребление сахара колеблется у больных от 140 до 180 г, нередко и превышает рекомендуемые количества его. Больные отмечают насыщающий и болеутоляющий эффект сахара.
Если трудно дать общую схему диетического лечения язвенных больных, то еще труднее очертить грани индивидуализации в отдельных случаях, особенно при плохой толерантности к отдельным ингредиентам в диете.
Затруднения в этом смысле отмечались в отношении молода у больных с рецидивами язвенной болезни, чаще из числа оперированных (Г-Э). Сравнительная частота вторичных кишечных явлений в виде энтерита, энтеротифлита и колита, заставляла нас итти на прибавление к молоку известковой воды, исключение цельного молока и дробных кормлений и, наконец, на полное исключение молока из диеты. Заменой здесь служили сахар, крупы и отчасти яйца и масло. Сахар в этих случаях хорошо переносился в дробных дозах в комбинации с протертыми кашами. Нередко приходилось и уменьшать калораж до 2100—2300 калорий.
У второй, меньшей группы, с гипотоническими и эктазированными желудками удалось отметить лучшее действие диеты с ограничением жидкости. Овсяные отвары давались лишь 1 раз в сутки, уменьшались количества молочно- сливочной смеси и молока. Раньше назначалась сухарная каша, увеличивалось количество манной каши и риса, вермишели и т. д.
При более резких степенях моторной недостаточности желудка, например при царапилорических язвах с частичным стенозом привратника или при дуоденальных стазах, приходилось урежать приемы пищи и давать ее в меньших количествах, т. к. иным путем не удавалось добиться разгрузки.
Значительные трудности представляло установление диеты при плохой толерантности к сахару. Сюда относятся отдельные случаи особенно среди курильщиков, Постепенное увеличение количеств сахара у этих больных не всегда удавалось.
Нужно отметить, что значительный процент больных приходится на случаи обострения язвенной болезни, осложненные кровотечением, спаечными процессами (с давностью от 3 до 6 лет). Остро-кровоточащих больных мы имели 30. Положительные рентгенологические находки (ниши) обнаружены у 89 человек. Желудочная локализация ниш наблюдалась у 33 больных, дуоденальная и привратниковая у 56.
Боли и ряд субъективных расстройств, частые и длительные периоды нетрудоспособности, повторные госпитализации в прошлом, не дававшие удовлетворительного эффекта, приводили значительную часть больных к неизбежному в этих случаях скептическому отношению к лечению и к нарушению диететических предписаний. Проведение лечения при таких условиях представлялось особенно затруднительным и требовало настойчивости и систематичности.
При этих „плохо идущих язвах“ лечебный эффект особенно показателен, здесь легче составить себе суждение о показаниях, оптимуме дозировки сахара, сроках лечения и т. д.
Приведем пример:
М. М., болен 1½ года; поступил в клинику через 10 дней после 2-месячного лечения в одной из больниц (молочная диета, каши, овощи). При выписке определялась ниша (0,5 см). Реакция в испражнениях на скрытую кровь была положительна. Из-за болей М не мог приступить к работе, боится кушать, за декаду потерял 2 кг в весе. Астеник, пониженного питания, вес 6 ,3 кг. Органы грудной клетки в пределах нормы. Язык обложен. Симптом Менделя+. При глубокой пальпации, вправо от белой линии в подложечной области ясно локализированная болевая точка. Привратник сокращен, болезнен. Серийные исследования на скрытую кровь в испражнениях ярко положительны.
Исследование желудочного содержимого:
Пробный завтрак | Натощак | Максим, цифры кислоты | Остаток | Часовое напряжение секреции |
Бульон 200,0 | 34/48 | 82/92 | 80 | 120 |
Дестиллир. вода 200,0 | 44/54 | 78/88 | 70 | 175 |
40% раств. сахара 200,0 | 26/46 | 48/58 | 180 | 95 |
Рентгеноскопия желудка: утолщение складок слизистой желудка. Ниша размерами
0,4х0.5 см на малой кривизне луковицы 12-п. к.; здесь же локализированная болезненность. Диагноз: обострение язвы 12-п. к., гастрит.
Лечение и течение б-нн: в первые 2 дня—25% глюкоза 4до—внутривенно 1 раз в день. На 3—4-й день: 100 г схара в 500,0 воды плюс 2 взбитых белка. Боли и изжога значительно меньше, запор. 5—6-й день: 10) г сахара на 50,0 молока, 2 сырых яйца, сладкая манная каш а сладкий молочный кисель. 7-й день: то же и овсянка с 25 г масла. С 8-го дня—„основная диета“ с добавлением морковного сока. Реакция Грегерсена отрицательна с конца 2-й недели. Самостоятельный стул, небольшие ноющие боли ночью, преходящая изжога С 11-го дня болей нет. С 16-го дня прибавлено к диете карюфельное пюре. С 4-й недели рыбные и мясные кнели, белые сухари. Рентген при выписке (2 раза): ниша не определяется. Напряжение брюшных мышц исчезло в правой половине подложечной области. Реакция Грегерсена отрицательная. Вес 70,6 кг. Больной выписан на 40-й день с прибавкой в весе в 5,7 кг.
Последующие наблюдения через 2 месяца: жалобы на ноющие боли при больших промежутках между приемами пищи. Питается в диет-столовой. Регулярно прибавляет к пище 100 г сахара. Лекарств не принимает. Через 7 месяцев: профилактический курс (10 дней) строгой диеты. Рентген ниши не обнаруживает (контроль в 1436 и 37 гг.). Самочувствие хорошее. Полная работоспособность.
В литературе встречаются указания о том, будто сахар, примененный в больших дозах у язвенных больных и гастритиков, является решающим лечебным фактором даже при обычном питании, „либеральной“ диете (Рехт, Золотова-Костомарова).
Однако мы далеки от такой переоценки значений сахара. По нашим данным результаты лечения при нарушениях в проведении диететического режима неблагоприятны.
Интерес представляет эффективность диеты с прибавлением сахара в группе язвенных больных с желудочными кровотечениями. За исключением двух все эти случаи приведены без переливания крови (и хирургического вмешательства), несмотря на значительные кровопотери.
Из 30 бывших под нашим наблюдением больных этой группы— 21 мужчина и 9 женщин. Кровавая рвота при поступлении была у 10 чел., дегтеобразные испражнения у 6. У остальных 32 была кровавая рвота до поступления в клинику за 7—20 дней. Болевой синдром был выражен лишь у половины больных и то не в очень значительной степени. Преобладали желудочные дис- пептические явления. Сроки пребывания больных в клинике были различны (в среднем 36 дней). При выписке у 27 человек отсутствовала скрытая кровь в испражнениях, исчезли боли и прочие субъективные расстройства. Рентгенологически наблюдалось гранулирование ниш в 19 случаях. После стационарного лечения все больные, кроме двух, приступили к работе.
Приведем иллюстрацию:
2. Ш., 49 лет, служащий, находился в клинике 42 дня. Вес: 57,9—61,4 кг. Диагноз: обострение язвы желудка с внутренним кровотечением (дегтеобразные испражнения) Исследование желудочного сока (тонкий зонд—бульон — subaci- ditas. Св. HCl при зондировании получена только после жевания мяса (психогенная фаза). Реакция на скрытую кровь в испражнениях стала отрицательной- с 11-го дня лечения.
Рентгеноскопия: в области малой кривизны желудка —ниша размерами. 1.5х0.7 см, а через две недели—1,0хС,5 см. При выписке: конвергенция складок с чуть намечающимся выпячиванием на месте прежней язвы. Гемоглобин поднялся с 36 до 62%; число эрироцитов с 3610000 до 4200000. Резкий пойкилоцитоз и олигохромия сменились умеренным анизоцитозом и резкой полихроматофилией. Ш. выписался без жалоб и приступил к работе. Диетотерапия: сахарный раствор внутрь, а с 3-го дня сладкое молоко. Первые 2 дня вводилась глюкоза в вену и давались сырые яичные белки, а с 4-го дня молочно-сливочная смесь с сахаром. Переход на основную диету начался с 6-го дня. Медикаментозное лечение не проводилось.
В отношении отдельных результатов у этой группы больных, мы имеем данные о рецидивах у 3 больных—у одного через 4 мес. и у двоих через 8 мес. Последние 2 больных были оперированы. Одному проделана резекция желудка, другому наложено желудочно-кишечное соустие. Через 2 года зарегистрировано еще 5 случаев с рецидивами, из которых 1 больной был повторно нами госпитализирован, а остальные 4 с успехом проведены амбулаторно.
Таким образом отдаленный положительный эффект лечения на протяжении 2 лет—из 30 больных отмечался лишь у 20 чел.
В отношении группы язвенных больных с кровотечениями, нужно подчеркнуть сравнительно большую продолжительность курса лечения, равного здесь в среднем 36 дням (для всего материала он равен 31 дню). Средняя прибавка в весе больных через месяц составляла 2,3 кг. Ни один наш больной не потерял в весе к концу язвенного лечения. В отношении данных исследований крови отмечался значительный подъем гемоглобина и эритроцитов; впрочем, числу эритроцитов нами придавалось меньше значения, т. к. язвенной болезни, как известно, свойственна некоторая полиглобулия.
Группа больных с антральным гастритом и пилородуоденитом составляет у нас 16 человек (мужчин—И, женщин—5. Возраст от 23 до 48 лет). Средняя давность болезни— 4 года. Жалобы больных на „тянущие“, сосущие боли, наступающие часто натощак. Периодичность плохо выражена. Запоры. Данные желудочного зондирования: повышенные цифры кислотности наблюдались лишь у трети больных. Рентгеноскопически характерны— недолго длящиеся спазмы привратника, разлитая чувствительность выходного отдела желудка и луковицы 12-п. к., извилистость, петлистость рельефа слизистой в антральной части. Нередко наблюдались расстройства двигательной функции 12-п. к.—спастическое ее состояние, сопровождающееся некоторой задержкой в прохождении контрастной массы, или, наоборот, быстрая ее опорожняемость.
Больные проводились на более либеральной диете с включением сахара. С 3—4-го дня лечения калораж диеты здесь достигает значительных цифр (1200—2000 калорий).
Под влиянием такой диеты боли у наших пациентов быстро проходили (через 3—5 дней), уменьшались изжога, отрыжка и прочие расстройства.
Средняя продолжительность лечения не превышала 2,5—3 недель.
Однако в двух случаях улучшение наступило медленнее, чем обычно.
Что касается оценки отдельных результатов лечения язвенных больных, то нужно отметить, что параллельно с удлинением последующих сроков процент „выздоровевших“ значительно уменьшается. Уже через 10 месяцев ниши рентгеноскопически не определяются лишь у 39% леченных в стационаре больных, а через 2,5 года всего у 23%. Поликлинический материал дает еще меньшие цифры процента стойкого выздоровления.
Интересно, что данные рентгеноскопии далеко не всегда совпадали с субъективными ощущениями больных. Целый ряд больных с нишевым признаком не испытывал болей и, наоборот, встречались случаи, когда (при рецидивах диспептических явлений и болей) рентгеноскопия не давала прямых указаний на обострение язвенной болезни.
Отсутствие болей и прочих жалоб в течение года после лечения мы имели у 33% больных, в течение 2 лет—у 28% и в течение 2 лет и 8 мес.—у 21% больных.
В 90% случаев рецидива ниши определяются рентгеном на прежнем месте. Локализация язв при рецидивах у трети больных—желудочная, у остальных пилородуоденальная.
Суммируем наши наблюдения в следующих выводах:
- Непосредственные и отдаленные (до 3 лет) клинические наблюдения при проведении диетотерапии у 183 язвенных больных позволяют рекомендовать включение 150—200 г сахара в диету. Сахар хорошо переносится больными уже с первых дней лечения (после кровотечения) как в водных растворах, так и в блюдах. Сахар дает насыщающий эффект, легко восполняет дефицит в калораже, что особенно важно при пониженном питании больных. Предпочтительнее применение сахара в виде частых, дробных доз в течение дня, т. к. здесь наступает свойственное сахару ограничение секреции желудочных желез и связывание свободной НСI в желудке.
- Концентрированные растворы сахара, как это нами установлено путем гастрографических записей, оказывают тормозящий эффект на моторную функцию желудка. Сахар поэтому особенно показан при явлениях раздражения мышечного аппарата желудка. Он действует и болеутоляюще, обусловливая некоторый покой желудка.
- Сахар может быть применен в виде глюкозы внутривенно или в капельных клизмах сразу же после кровотечения. Сахар в дробных порциях показан и при состояниях, когда плохо переносится молоко. Сахар показан при комбинациях язвенной болезни с заболеваниями печени, сердечно-сосудистой системы, легких и пр. Плохая толерантность к сахару (особенно среди курильщиков, потаторов и потребляющих много мяса) не служит абсолютным противопоказанием к его применению. Путем осторожных назначений его в возрастающих количествах можно довести у большинства больных суточную дозу сахара до 80- 100 г. Не следует, конечно, переоценивать значение сахара, как какого то специфически действующего на течение язвенной болезни фактора. Один сахар без соответствующей щадящей диеты не может купировать обострения язвенной болезни.
- Сахар в водных растворах, слизистых отварах или в блюдах рекомендуется назначать в концентрации, не превышающей 20—30%, т. к. 40% и более насыщенные растворы могут усиливать воспалительные явления слизистой желудка. Однако в случаях подострых язв с плохими репаративными способностями и с задержкой в гранулировании можно воспользоваться этой особенностью сахара, т. к. известно, что после обострения легко происходят процессы заживления.
Об авторах
М. А. Черкасский
Факультетская терапевтическая клиника Государственного Педиатрического медицинского ин-та (директор клиники проф. В. А. Вальдман)
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
- Золотова-Костомарова, Тер. арх., т. X, стр. 255, 1932.
- Неймарк, Тер. арх., т. XII, стр. 50, 1934.
- Певзнер, Тер. арх., № 4, стр. 349, 932 .
- Он же и сотр. Основы лечебного питания, Биомедгиз, 1937.
- Черкасский. Тер. арх, № 3, 1938.
- Fiessinger N, Journ. des pract., № 50/51, 1928.
- Loéper, Progr. Mèd., № 49, 1928
- Molhaut, Le Scalpel, № 85, 1932.
- Recht, Med, Review of Reviews, 37, I, 1931.
- Roth u. Strauss, Zeitschr. f. kl. Med., Bd 37. s. 144.
- Strauss, ibid.H. 29, 1896.