Clinic pattern of terminal ileitis

Full Text

В 1932 г. Крон с соавторами опубликовал работу по редко встречающейся патологии концевой петли подвздошной кишки, получившей наименование терминального, или регионарного, илеита.

Заболевание это было известно и раньше: так, Ландуа описал его еще в 1923 г. под названием «ограниченный циркулярный энтерит». У американцев эта патология именовалась неспецифической, или доброкачественной гранулемой, а у большинства европейских хирургов — флегмоной кишки. Последним термином пользуются и некоторые отечественные авторы (Г. М. Галайко, М. Д. Моисеенко, М. Р. Черепашинец, Б. В. Пунин и др.). Однако заслугой Крона является то, что он первый не только дал подробное описание этого страдания, но и выделил его в самостоятельную нозологическую форму, обобщив опыт 110 клинических наблюдений.

По-видимому, терминальный илеит встречается чаще, чем об этом сообщается в литературе. По данным БМЭ (том 11), в мировой литературе описано около 500 наблюдений этого страдания, причем значительное число сообщений приходится на долю отечественных авторов (Д. Б. Авидон, Т. Б. Микеладзе, А. Д. Федорова, В. Э. Бурба, Г. М. Фраткин и др.).

Этиология, терминального илеита до сих пор не выяснена. Крон и ряд других исследователей, изучая гистологическую картину лимфоузлов из пораженного сектора брыжейки, считали, что илеит представляет собой хронический неспецифический грануломатозный процесс. Многие авторы полагают, что это заболевание туберкулезной этиологии, однако типичного для туберкулеза обызвествления или казеозного распада лимфоузлов брыжейки еще никто не наблюдал при терминальном илеите.

Трудно также согласиться, что хронический аппендицит является причиной возникновения терминального илеита, поскольку червеобразный отросток при этой патологии часто оказывается совершенно неизмененным, а если в нем и выявляются признаки воспаления, то обычно вторичного характера (что подтверждается и нашими наблюдениями).

Иногда терминальный илеит связывают с перенесенными кишечными инфекциями: дизентерией, паратифом, колитом и пр. Мы также отметили дизентерию в анамнезе у трех наших больных и хронический колит — у одного.

Некоторые авторы серьезное значение в возникновении илеита придают инородным телам кишечника, которые, задерживаясь у баугиниевой заслонки, могут вызывать пролежни слизистой оболочки кишки, создавая тем самым благоприятные условия для внедрения патогенной кишечной флоры. Описанный энтерогенный путь развития сегментарного воспаления кишечной петли не является единственным. Известны случаи, когда регионарный илеит возникал после перенесенной острой ангины, причем у таких больных удавалось выделить из зева гемолитический стрептококк, а посев из ткани лимфоузлов брыжейки давал рост той же микробной флоры. Эти наблюдения доказывают возможность возникновения илеита метастатическим, гематогенным путем (Г. М. Фраткин).

Регионарный илеит носит ясно выраженный сегментарный характер. Патологический процесс может локализоваться в любом кишечном сегменте, но чаще всего он поражает именно терминальный отдел подвздошной кишки и соответствующий ему сектор брыжейки.

Протяженность воспаленного сегмента кишки варьирует в широких пределах — от 5 до 30 см и больше. Описаны единичные наблюдения тотального поражения кишечника (тонкого, толстого и двенадцатиперстной кишки). Но чаще всего отрезок патологически измененной кишки оказывается равным 10—20 см, как это отмечено и в наших наблюдениях.

Патологический процесс с конечной петли подвздошной кишки может иногда переходить и на Coecum. У нас было два таких почти тождественных наблюдения.

Необходимо подчеркнуть исключительную важность применения антибиотиков при остром илеите. Несмотря на то, что в брюшной полости оставляется при операции явно пораженная кишечная петля, в послеоперационном периоде мы не наблюдали образования инфильтратов.

Терминальный (регионарный) илеит имеет следующие варианты клинического течения.

1. Острая форма по симптоматике почти тождественна острому аппендициту. При ней правильный диагноз ставится очень редко. Больные этой группы в большинстве случаев оперируются с предположительным диагнозом острого аппендицита.
2. Язвенная форма, при которой ведущими симптомами являются коликообразные боли в животе и кровянистый стул, легко может быть принята за дизентерию, язвенный колит, рецидивирующую инвагинацию или туберкулез кишечника.
3. Стенозирующая форма. Ее надо рассматривать как один из возможных исходов острого илеита. Она характеризуется более или менее выраженными признаками хронической непроходимости кишечника, сходными с симптомами, наблюдающимися при стенозирующих опухолях слепой кишки. При этой форме илеита правильный диагноз обычно ставится рентгенологически, по тонкой полосе бария в терминальном отрезке подвздошной кишки.
4. Фистулезная форма основным признаком имеет свищи. Эта форма илеита встречается редко. Ее приходится дифференцировать с туберкулезом и даже актиномикозом кишечника. Причина образования свищей недостаточно изучена. Т. Б. Микеладзе возникновение их связывает с растворяющим действием пищеварительных ферментов кишечного сока. Свищи различают наружные и внутренние. Наружные свищи чаще всего возникают на передней брюшной стенке в ее нижнем отделе. Если больным производилась аппендэктомия, то свищи обычно и открываются в области послеоперационного рубца. Это дало повод некоторым авторам (В. Э. Бурба) предостерегать против аппендэктомии при остром илеите, если в червеобразном отростке отсутствуют явные патологические изменения. Свищи могут открываться и на промежности, поскольку конечные петли подвздошной кишки нередко лежат в полости малого таза. Появлению свищей предшествует реакция со стороны брюшины и окружающих мягких тканей, симулирующая развитие банального абсцесса. Внутренние свищи образуются между кишечными петлями. Описаны наблюдения, когда свищи открывались в прямую кишку, влагалище и мочевой пузырь.

Судя по литературным данным, стенозирующая форма илеита встречается не часто; нам пришлось оперировать лишь одну такую больную.

Лечение хронических форм илеита (стенозирующих и фистулезных) может быть только хирургическим. На самоизлечение в этих случаях рассчитывать нельзя. Оперативное вмешательство оказывается неизбежным и в подавляющем большинстве случаев острых форм, поскольку исключить при терминальном илеите острый аппендицит почти невозможно. Но здесь возникают трудности иного порядка: что делать с воспаленной кишечной петлей?

Многие хирурги от резекции кишки воздерживаются, ограничиваясь введением в брыжейку антибиотиков и производя попутную аппендэктомию, если в червеобразном отростке оказываются патологические изменения. Подобная тактика уместна, как это подтверждают и наши наблюдения, при легких, обратимых формах острого илеита. При более же тяжелых формах, когда воспаление кишечной петли носит явно флегмонозный характер, следует производить резекцию кишки в пределах здоровых тканей.

Из литературы известны и другие виды хирургического вмешательства при флегмонах кишечного тракта различной локализации: создание обходного анастомоза между кишечными петлями, наложение разгрузочной подвесной энтеростомии, выведение пораженной кишечной петли из брюшной полости наружу, подведение тампонов к очагу воспаления и пр. Все эти методы не являются радикальными и могут быть рекомендованы лишь у тяжелых, ослабленных больных, когда резекция кишки связана с большим риском потери больного.

За 10 лет (1951 — 1961) мы наблюдали 5 женщин и 2 мужчин с терминальным илеитом. Все подверглись срочному оперативному вмешательству с предположительным диагнозом: острый аппендицит.

Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, выздоровели. Повторным операциям никто из них не подвергался. В данное время все 7 человек практически здоровы, трудоспособны.

About the authors

A. F. Platonov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Ukraine

S. M. Bova

Email: info@eco-vector.com
Ukraine

References

Supplementary files