Исходы резекции желудка при хронической гастродуоденальной язвенной болезни

Аннотация

С 1951 по 1961 гг. в нашей клинике лечилось 1027 чел., страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Оперировано 775 больных (75%). Произведена 671 резекция желудка (при хронической болезни —503, остром язвенном кровотечении — 29, прободной язве — 51, болезнях оперированного желудка — 88). В настоящей работе рассматриваются результаты резекций желудка при хронической гастродуоденальной язвенной болезни (503 чел.). В возрасте 17—20 лет было 10 чел., 21—40 лет — 208, 41—60 лет — 267 и старше—18. Мужчин было 449 и женщин 54.

Полный текст

С 1951 по 1961 гт. в нашей клинике лечилось 1027 чел., страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Оперировано 775 больных (75%). Произведена 671 резекция желудка (при хронической болезни —503, остром язвенном кровотечении — 29, прободной язве — 51, болезнях оперированного желудка — 88).

В настоящей работе рассматриваются результаты резекций желудка при хронической гастродуоденальной язвенной болезни (503 чел.). В возрасте 17—20 лет было 10 чел., 21—40 лет — 208, 41—60 лет — 267 и старше—18. Мужчин было 449 и женщин 54.

Показаниями к резекции желудка при язвенной болезни считались осложненные хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, не поддающиеся консервативному лечению, рубцовый стеноз привратника или начального отдела двенадцатиперстной кишки, злокачественное перерождение язвы, пенетрирующие и каллезные язвы, острое язвенное кровотечение, а также многократные геморрагии из язвы.

Подавляющее большинство наших больных длительно лечилось до операции, (свыше 3 лет — 86%, более 10 лет — 37,6%).

Язвенный процесс локализовался в желудке у 191 больного, в двенадцатиперстной кишке — у 311 и одновременное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдалось у одного больного.

Каллезные язвы были у 253 больных, пенетрирующие — у 137. Наиболее часто язвы пенетрировали в поджелудочную железу (у 100 больных). У 229 пациентов на операции найдены органические рубцовые стенозы привратника или начала двенадцатиперстной кишки. Более чем у половины больных были изменения типа перигастрита, перидуоденита или перивисцерита.

А. С. Федореев (1948) установил, что средняя частота превращения язвенного процесса в злокачественный среди больных каллезной язвой желудка равняется 11,6%. Среди наших же 192 больных с желудочной локализацией язвы только у 10 выявилось злокачественное перерождение язвы в рак (5,2%).

Резекция желудка производилась, как правило, по Бильрот-ІІ в модификации Гофмейстер — Финстерера. Методом выбора обезболивания являлась местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому 0,3% раствором новокаина. При язвах кардии или субкардиального отдела желудка применялся комбинированный левосторонний торако-абдоминальный доступ, из которого легко выполнялась гастроэктомия или тотально-субтотальная резекция желудка. Резецировалось обычно ²/з желудка (у 81,8%). У 57 (11,4%) удалено ⅓—½ желудка, у 32 (6,4%) —более 2/3, и у 2 (0,4%) произведена тотальная гастроэктомия.

Как видно, за пятилетний срок (1955—1959 гг.) в клинике летальность после резекции желудка составила 0,8%, а за последние 2 года на 135 оперированных больных не было ни одного летального исхода.

Однако после оперативных вмешательств наблюдались разнообразные осложнения, предупреждение и лечение которых является повседневной заботой хирурга.

Самыми частыми осложнениями среди наших пациентов были эвакуаторные расстройства — динамические и органические (у 28 из 503 оперированных, т. е. в 5,6%). При функциональных нарушениях эвакуации применялись откачивание желудочного содержимого либо промывания желудка. У 4 больных в послеоперационном периоде наблюдались следующие причины органических нарушений эвакуации:

- спаечный процесс тонкого кишечника вблизи анастомоза (2 чел.);

- ущемление отводящей петли в мезоколон в результате прорезывания редких швов, фиксирующих ее к культе желудка (1 чел.);

- инвагинация начальной части отводящей кишки в анастомоз (1 чел.).

Все 4 больных были подвергнуты релапаротомии, с помощью которой описанные нарушения были устранены и достигнуты благоприятные непосредственные результаты.

Менее частым, но наиболее грозным осложнением остается несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки (4%). У 3 чел. она явилась причиной летального исхода. В первые годы указанного периода это осложнение влекло за собой обязательную релапаротомию, в последнее время в клинике применяется дренирование брюшной полости путем подведения резино-марлевого дренажа к культе двенадцатиперстной кишки.

На основании нашего опыта мы считаем, что подведение резино-марлевого дренажа к культе кишки способствует ранней диагностике образовавшейся фистулы, а снижению послеоперацинной летальности. Так, несостоятельность швов культи без дренажа была диагностирована в среднем на 9—10 сутки, а при ее профилактическом дренировании в среднем на 6 сутки, в течение которых это осложнение не угрожало жизни больного, протекало легче, почему необходимость в повторном оперативно вмешательстве отпадала.

При низких панетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки не всегда удается резецировать язвенный субстрат. Из 6 попыток выделить язву «во что бы то ни стало» однажды развились некроз поджелудочной железы и вторичная недостаточность культи. Поэтому в трудных случаях мы прибегаем к закрытию культи методом «улитки». По указанной методике оперировано 23 больных, и только у одного из них наблюдался микросвищ, быстро закрывшийся самостоятельно.

При «неудалимых» язвах двенадцатиперстной кишки в клинике весьма редко производилась гастроэнтеростомия, значительно чаще выполнялась резекция для выключения с демукозацией привратника. На 31 такую операцию была единственная незначительная фистула.

Третье место среди осложнений занимают воспалительные процессы органов дыхания (3,6%). Летальных исходов не было.

Внутреннее кровотечение в послеоперационном периоде наблюдалось у 11 больных (2,2%). Источниками двух внутрибрюшных геморрагий были сосуды головки поджелудочной железы у одного больного и культи малого сальника у другого. У обоих больных производились лапаротомия и остановка кровотечения с последующим выздоровлением, у 9 больных наблюдались желудочно-кишечные кровотечения. У больного Д., 19 лет, после типичной резекции при язве двенадцатиперстной кишки развилась тяжелая геморрагия из анастомоза. Консервативное лечение, включая гемотрансфузию, оказалось неэффективным. Предпринятая релапаротомия при переливании крови не спасла положения, и больной умер.

У 3 больных после операции развился шок. Своевременно начатое противошоковое лечение оказалось эффективным. В последнее время в клинике стало правилом делать сразу после резекции еще на операционном столе переливание крови, которое является не только ценным гемостатическим мероприятием, но и хорошим противошоковым средством.

У одной пациентки возникла эмболия легочной артерии. Операция и послеоперационный период у этой 50-летней больной прошли без осложнений. В день выписки (на 15 сутки после резекции) наступила мгновенная смерть. На вскрытии обнаружены эмболия основного ствола легочной артерии смешанным тромбом, а также пристеночный смешанный тромб нижней полой вены в области слияния подвздошных вен.

В заключение хочется подчеркнуть, что тщательная обработка культи двенадцатиперстной кишки, профилактическое подведение дренажа в случаях сомнительного герметизма или прочности ее являются важным условием снижения послеоперационной летальности при резекции желудка.