О паховой поверхностной грыже

Аннотация

Из существующих атипических положений грыжевого мешка при так назыв. hernia properitonealis interstitialis и superficialis, объединяемых в общую группу hernia ectopica или hernia interparietalis (Тихов), последняя разновидность—поверхностная грыжа, встречается значительно реже первых двух. Впервые отмеченная в 1866 г. Н песке и описанная в 1886 г. Le Fort’oM под именем hernia praeinguinalis, она настоящее свое название получила от Kiister’a. В 1899 г. Marion привел из литературы 11 случаев. В 1907 г. Cohn, тщательно собрав все опубликованные в печати случаи, получил цифру 41. Спустя 3 года Van Verts довел эту цифру до 46. Русская литература чрезвычайно бедна работами по данному вопросу. Кроме сообщения Мирослав лева мы ознакомились с 2 мя случаями, опубликованными в 1913 г. Черепниным.

Полный текст

Из существующих атипических положений грыжевого мешка при так назыв. hernia properitonealis interstitialis и superficialis, объединяемых в общую группу hernia ectopica или hernia interparietalis (Тихов), последняя разновидность—поверхностная грыжа, встречается значительно реже первых двух. Впервые отмеченная в 1866 г. Н песке и описанная в 1886 г. Le Fort’oM под именем hernia praeinguinalis, она настоящее свое название получила от Kiister’a. В 1899 г. Marion привел из литературы 11 случаев. В 1907 г. Cohn, тщательно собрав все опубликованные в печати случаи, получил цифру 41. Спустя 3 года Van Verts довел эту цифру до 46. Русская литература чрезвычайно бедна работами по данному вопросу. Кроме сообщения Мирослав лева мы ознакомились с 2 мя случаями, опубликованными в 1913 г. Черепниным.
Анатомической особенностью этого вида грыжи является атипическое положение грыжевого мешка, который, по выходе из наружного отверстия пахового канала, уклоняется от обычного пути в мошонку щ заворачивая кверху, располагается в подкожной клетчатке поверх апоневроза. Таким образом сам грыжевой мешок оказывается состоящим из 2 х частей, из коих одна лежит в паховом канале—pars inguinalis, а другая вне его—pars extrainguinalis. Такая форма грыжи называется од нокрамерной и по данным Cohn’a описана только 12 раз. В случаях же, когда имеется еще отросток мешка, спускающийся в мошонку, грыжа Marion установил три разновидности этой формы, зависящие от направления подкожной части грыжевого мешка (см. рис. 2):
1) Hernia superficialis abdomi nalis—наиболее частая форма, при которой мешок, располагаясь между апоневрозом наружной косой мышцы и кожей, направляется, в одних случаях к пупку (Broca), в других к передне верхней ости (Le Fort? Kiister и др.).
2) Hernia superficial is cruralis—мешок спускается вниз и занимает верхне внутреннюю часть Скарповского треугольника (Кustег, Sertoli, Patel и др).
3) Hernia superficialis perinealis—наиболее редкая форма, при которой мешок спус,кается к промежности и оканчивается позади мошонки (Goy г ап (1).
Чаще поражение касается правой стороны и всегда, за редкими исключениями, яичко находят эктопированным, лежащим или в паховом канале или вне его, хотя первое встречается чаще. В очень редких случаях яичко оказывается лежащим на нормальном месте и даже имеющим свою собственную серозную полость. Как правило, имеется более или менее резко выраженная атрофия задержанного яичка.
Паховый канал почти всегда представляется видоизмененным, недоразвитым. Он расширен, укорочен, из косого направления приближается к прямому и часто внутреннее отверстие его оказывается лежащим непосредственно за подкожным.
Что касается пола, то паховая поверхностная грыжа встречается исключительно у мужчин. У женщин не описано ни одного случая.
Факульт. хирург, кл ка располагает 2 мя случаями паховой поверхностной грыжи, которые я позволю себе привести.
Случай I. (444) Петр Л., 14 л., парикмахерский ученик, поступил в клинику 15/XI 1917 г. с жалобами на опухоль и боль в левом паху, усиливающиеся при физическом напряжении. Опухоль существует с 2 хлетняго возраста, будто после падения. Объективно: Левое яичко в мошонке отсутствует. Слева над Пупартовой связкой, под кожей, имеется подвижная мягкая, эластичная опухоль в 6X5 снт. размерами. Опухоль на ножке, ее не удается ни вправить, ни опустить в мошонку. Наружное отверстие пахового канала не пропускает кончика мизинца. Рефлекс 'С кремастера слева отсутствует, справа резко выражен. Операция. Паховый разрез. В подкожной клетчатке оказался тонкий грыжевой мешок, в полости, которого лежали яичко и тонкая прядь сальника. Сальник опущен в брюшную полость. Грыжевой мешок перерезан поперек и верхняя часть его зашита наглухо. Ниж няя часть зашита над яичком в виде влагалищной оболочки. Семенной канатик ^оказался достаточно длинным, чтобы спустить яичко в мошонку, что и сделано, после того как в мошонке корнцангом тупо образована полость. После вскрытия .апоневроза струнные швы на мышцы, Пупартову связку и кожу. Гладкое выздоровление. При выписке—левое яичко в мошонке и нижний конец его на 1 сайт, выше нижнего конца правого яичка.
Случай II. (4163). Хоред Б., 20 л., крестьянин, доставлен в клинику Пунктом скорой помощи 31/XII 1929 г. с жалобами на болезненную опухоль волевой паховой области, появившуюся 6]/2 часов т. назад внезапно, когда больной поил быков и носил тяжелые ведра с водой. До этого ни болей, ни опухоли не было. Около года назад также было появление в указанном месте опухоли, продержавшейся несколько часов и затем исчезнувшей. Объективно. В левой паховой области располагается яйцевидная, эластической консистенции, болезненная при ощупывании опухоль 12X8 снт. размерами, дающая перкуторно приглушенный звук. Левого яичка в мошонке нет. Правое—нормальных размеров, в мошонке. Левая половина мошонки представляется недоразвитой по сравнению с правой. Диагноз: ущемленная паховая поверхностная грыжа. Срочная операция. Разрез вдоль паховой связки над опухолью; по рассечении подкожно жирового слоя и поверхностной фасции обнаружена тотчас под ними овоидной формы напряженная «опухоль, лежащая параллельно паховой связке, 10X6 снт. размерами. У верхнего полюса ея, над шейкой, ясно обозначались мощные, в виде лент, блестящие ножки несформировавшегося подкожного пахового кольца. Апоневроз несколько разволок нен. По вскрытии опухоли по передней поверхности, из полости ее вытекло около 40 кб. с. прозрачной желтоватой жидкости. Оказалось, что была вскрыта оболочка яичка. Яичко мало: 2X1,5 снт.; придаток в 1,5 снт. толщиной. По рассечении наружного пахового кольца, мешок вскрыт у шейки. Ущемленной оказалась петля тонкой кишки. На стенке мешка два циркулярно расположенных плотных кольца, одно из которых и послужило местом ущемления. Кишка отправлена в брюшную полость, шейка мешка зашита кисетным швом. Яичко в оболочке удалено вместе «с периферической частью грыжевого мешка. Паховый канал был укорочен за счет /иесформировавшегося наружного пахового кольца. Гладкое выздоровление.
Оба наши случая заслуживают внимания, во первых, с той точки зрения, что в них пораженной оказалась левая сторона, между тем как, по литературным данным, как правило, правая сторона превалирует над левой» В обоих случаях имелась более редкая однокамерная форма мешка, при которой в мешке отсутствовал отросток, спукающийся в мошонку, и он весь располагался в подкожной клетчатке поверх аноневроза. Как в первом, так и во втором случае по направлению мешка к передне верхней ости мы имели, согласно классификации Marion’a, hernia superficialis abdominalis. Далее у обоих пациентов яичко было эктопировано, причем в первом случае оно лежало свободно в полости мешка без собственной влагалищной оболочки, а во втором случае, представляющем особый интерес по своей редкости, сильно атрофированное или вернее недоразвитое, имело собственную серозную полость. Таких случаев известно очень ограниченное число. Кроме того в оболочках при операции было обнаружено избыточное скопление жидкости, говорящее за сопутствующее' гидроцеле. По Biidinger’y при эктопии яичка гидроцеле встречается очень редко, а что касается сочетания гидроцеле с поверхностной грыжей, то в доступной литературе мы нашли указания только на два случая (Berger и Schugt’a), причем в обоих этих случаях все же между полостью гидроцельного мешка и свободной брюшной полостью имелось сообщение. Особый казуистический интерес представляет случайг сообщенный Епифановым (1927), где речь шла о паховой левосторонней поверхностной грыже у 47 летнего мужчины в комбинации: с осумкованной—Соореr’овской.
Что касается этиологии этого вида грыж, то еще не так давно господствовал целый ряд теорий, пытающихся объяснить образование подкожного дивертикула мешка чисто механическим путем. Так, например, Le Fort придавал большое значение ношению бандажа, а также неумелому г насильственному вправлению грыжи, как моментам, способствующим отклонению мешка от его нормального пути; Broca усматривал причину в такого рода механических препятствиях опускания мешка в мошонку, как недоразвитие последней или эктопия яичка. Надо сказать, что последнему моменту многие и ныне придают большое значение, не желая стать на ту точку зрения, что эктопия яичка является только таким же следствием порока развития паховой области, как и эктопированный грыжевой мешок, и ни в какой мере не может играть роль причинного' момента в образовании последнего. Да, наконец, указанное мнение не может дать объяснения тем случаям, где при существующем подкожном завороте грыжевого мешка яичко оказывается лежащим на своем обычном месте в мошонке. В свое время проф. Д ь я ко нов высказал мысль, что наблюдающиеся иногда в грыжевых мешках тяжи, идущие к окружающим тканям, могут повести к отклонению мешка от нормального положения.
В противоположность только что описанным механистическим воззрениям Berger, Cohn и др. стоят на точке зрения аномалии развития паховой области и, отрицая всякие механические влияния, видят причину в предобразованных дивертикулах и остатках влагалищного отростка. Незаращению последнего Cohn придает большое значение, считая, что в таком состоянии стенка отростка обладает способностью к пролиферативному росту, чем и объясняется образование всякого рода дивертикулов и заворотов грыжевого мешка.
Оба наши случая служат доказательством врожденности описываемого страдания. Помимо эктопии и недоразвития яичек в обоих случаях имелись еще и другие данные, указывающие на известный порок развития, а именно изменения со стороны пахового канала. Подкожное отверстие его в первом случае оказалось настолько узким, что не пропускало кончика мизинца, во втором же случае весь паховый канал представлялся недоразвитым, укороченным, подкожное отверстие его (очень широкое) лежало высоко и еще не было вполне сформировано ножками апоневроза. У обоих пациентов в анамнезе отсутствует ношение бандажа и, таким образом, этот механический момент является устраненным. Ущемление имелось однократное, только в одном (втором) случае и то самопроизвольно вправившееся, следовательно, искать объяснения в неумелых, грубых манипуляциях над грыжевой опухолью, при попытках вправления ея не приходится. В обоих случаях левая половина мошонки оказалась недоразвитой по сравнению с правой. Совокупность всех этих данных говорит за то, что в мешке пахово поверхностной грыжи надлежит видеть недоразвившийся уродливый processus vaginalis, который, в силу общего недоразвития всей паховой области, не закончил опускания в мошонку. А что это действительно processus vaginalis, а не акви зитный грыжевой мешок, доказательством служит наличие во втором нашем случае двух плотных колец, перехватов в стенке мешка. Отсутствие предшествовавших ущемлений (кроме однократного), могущих повести к образованию плотных, рубцовых колец, говорит за иное происхождение последних. Проф. Крымов в своей диссертации, подробно разбирая различные формы влагалищных отростков, описывает, как одну из форм, четкообразную с перехватами. Для нас не возникает сомнений, что именно такого рода четкообразный влагалищный отросток и послужил предуготованным грыжевым мешком в описываемом нами случае.

1. Доложено на 160 м очередном заседании Донского хирургического общества 25/11 1930 г.