On the issue of surgical treatment of abdominal echinococcus

Abstract

There is a large number of studies on echinococcal disease, but nevertheless, looking through modern works written on this topic, one can come to the conclusion that the question of the diagnosis and treatment of echinococcus has not yet been finally resolved. Based on this, we find it appropriate to publish the modest material of the surgical department of the Menzelinsky hospital from October 1, 1924 to October 1, 1929.

Full Text

Об эхинококковой болезни имеется большое количество исследований, но все же, просматривая современные работы, написанные на эту тему, можно придти к выводу, что вопрос о диагностике и лечении эхинококка до настоящего времени еще окончательно не решен. Исходя из этого, мы находим уместным опубликовать скромный материал хирургического отделения Мензелинской больницы с 1 октября 1924 года по 1 октября 1929 года. За это время через хирургическое отделение прошло 12 больных эхинококком брюшных органов и произведено 13 операций. Все больные по месту жительства принадлежат Мензелинскому кантону Татреспублики. Все больные занимаются сельским хозяйством. По национальности татар 11, русских 1.

По Т и х о в у заболевание эхинококком составляет 0,02% общего числа различных других болезней. Количество больных эхинококком, находившихся на лечении в Мензелинской больнице с 1924 г. по 1929 год, равняется 0,12% общего количества стационарных больных.

Д-р Токаренко (1894 г.), собирая статистические сведения о распространении эхинококка в пределах тогдашней России, указывает, что из 280 случаев эхинококка приходится на Кавказ «, Полтавскую губ. 42, Восточную Сибирь 20, Тамбовскую губ. 19, Херсонскую губ. 18, Московскую 16, Область Войска Донского 13 случаев, Петербург 12, Саратовскую губ. 11, Киевскую губ. 8, Харьковскую 7, Тульскую, Воронежскую, 5, Орловскую, Казанскую, Курскую, Новгородскую, Таврическую по 4, Оренбургскую, Варшавскую, Вологодскую, Пермскую, Тверскую, Черниговскую, Самарскую и Екатеринославскую по 3.

Таким образом на юг и юго-восток России приходилось более половины всех случаев, менее на среднюю полосу, еще меньше на север и запад.

К такому же заключению приходит и д-р Надеждин ¹), работа которого относится к этому же времени.

Отмечается огромное преобладание крестьянского населения. Из 280 случаев Токаренко²) 218 крестьяне.

Количество заболеваний эхинококком известных районов страны стоит в прямо пропорциональном отношении к количеству скота и собак, находящихся в этом районе. Большое количество заболеваний на Кавказе, Южной России объясняется тем, что население этих областей занимается скотоводством и обладает большим количеством собак.

Алексинский в своей работе приводит чрезвычайно высокие цифры заражения рогатого скота и овец эхинококком.

В Грейфельде обнаружено больных эхинококком рогатого скота 64%, овец 51,02%, свиней 4,13%. Собаки, пожирая внутренности зараженного эхинококком скота, являются, как известно, передатчиками эхинококка человеку.

Мы не располагаем точными статистическими сведениями о зараженности скота в пределах Мензелинского кантона ТССР, но по заявлению кантонного вет. врача цифры заражения скота в некоторых волостях кантона доходят до 70—75%. В человеческий организм яйца эхинококковой глисты попадают чаще через посредство питьевой воды, чем непосредственно от собак.

Наиболее часто поражается эхинококком печень. По Токаренко¹) эхинококк печени встречается в 47% всех случаев, по Finsen’y даже в 69%, по статистике Алексинского в 53%. Мы встретили в 11 случаях эхинококк печени, 1 случай эхинококка в большом сальнике, 1 раз эхинококк матки. По данным Боголюбова, Finsen’a²) чаще поражаются эхинококком женщины. На нашем материале женщин 8, мужчин 4.

Переходя к вопросу о диагностике эхинококка брюшной полости, приходится придти к заключению о ненадежности различных лабораторных реакций, предложенных с целью точного диагносцирования эхинококка. Некоторые авторы придают большое значение реакции Cassoni. Sturrоt³) на 65 случаев эхинококка брюшной полости видел подтверждение диагноза, поставленного на основании положительной реакции Cassoni, в 64 случаях. У Преображенского на 6 случаев лабораторного диагноза подтверждено операцией 5 случаев. Покотило придает значение реакции отклонения комплемента по Weinberg’y.

С другой стороны Вru⁴) говорит, что если бы он руководствовался в своих 250 случаях эхинококка только лабораторными реакциями, то в 80 % случаев он бы не оперировал.

По В а л ь к е р у реакция W е і и b е г g’a почти всегда отрицательна; на его 12 случаев она была положительна только один раз. О реакции Cassoni он также отзывается как о ненадежной. В наших случаях реакция Cassoni была испробована только в двух случаях эхинококка печени. Результаты в обоих случаях были отрицательны. Выводов из этого мы не делаем, т. к. в данном случае, возможно, были недостатки в технике ее исполнения.

Эозинофилия по Brun’y⁴) бывает в 2—5%. В наших случаях ясная эозинофилия наблюдалась в одном случае эхинококка печени.

Пробный прокол для целей диагностики эхинококка был предложен Recamier⁵) в 20-х годах прошлого столетия. В настоящее время этот метод не применяется в виду его опасности (перитонит, интоксикация). Симіітом „дрожания гидатид” по Вал ьк еру не имеет почти никакого значения. Алексинский говорит, что в случаях эхинококка этот симп- т)м редок, зато описаны случаи, когда он наблюдался при асците, гидронефрозе, кистомах яичника и других кистовидных опухолях живота. В наших случаях „шум дрожания гидатид” наблюдался лишь в двух случаях.

Для иллюстрации трудности диагностики эхинококка брюшной полости мы позволим себе привести две кратких истории болезни наших больных.

Случай № 1. Больная Ш-ва. 20 лет. Татарка. Замужняя. Не рожавшая. Поступила 19 апреля 1924 года в хирургическое отделение Мензелинской больнице. Болеет 1% года. Жалуется на боль в животе и опухоль. Опухоль заметила 1 год назад. Опухоль растет медленно в направлении снизу вверх. Месячные правильны. Белей нет.

Объективно: сердце и легкие в пределах нормы. Живот выпячен. При пальпации отмечается опухоль, величиной соответствующая шестимесячной беременности. Перкуторный звук над ней тупой. Консистенция опухоли тугоэластическая. Опухоль малоподвижна в боковом направлении. При дыхательных движениях неподвижна. При гинекологическом исследовании опухоль прямо переходит в шейку матки. При исследовании незначительная болезненность.

Диагноз: опухоль матки. 3 мая 1924 года операция под общим хлороформенным наркозом (Д-р Добрынин). Срединный разрез от пупка до лобка. По 'вскрытии передней брюшной стенки предлежит опухоль, спаянная с сальником и тонкими кишками. При разделении этих спаек опухоль нечаянно вскрыта. Выделилось большое количество светлой жидкости и белых эхинококковых пузырей величиной с крупный лесной орех и больше.

Опухоль оказалась кистой, выходящей из задней поверхности матки. Брюшная полость промыта 'физиологическим раствором. Отверстие кисты подшито к передней брюшной стенке и дренировано. Больная выписалась 3 июля 1924 года -со свищем.

Случай №2. Больная И-ва, 32 лет.'Русская. Замужняя. Поступила 9 ноября 1925 года. Один год назад заметила у себя в животе опухоль. Опухоль росла медленно. Направление роста опухоли по словам больной трудно выяснить. Опухоль мало беспокоила больную. Месячные правильны.

Объективно: больная бледна. Подкожно жирный слой резко уменьшен. Сердце и легкие в норме. Живот выпячен. При перкуссии тупой звук над опухолью проясняется в боковых частях живота и вверху. При переменах положения ^больной тупость не изменяет своего положения. При дыхательных движениях опухоль не двигается. Моча без отклонений от нормы. При гинекологическом исследовании матка в антефлексии. Яичники не прощупываются. Справа от матки идет тяж по направлению к опухоли.

Предположительный диагноз: киста яичника. 18 ноября 1925 года операция под общим хлороформенным наркозом. Разрез от точки на 2 поперечных пальца выше пупка до лобка. По вскрытии передней брюшной стенки предлежит опухоль, занимающая весь живот и спускающаяся в таз. Разрез расширен по направлению жверху. Опухоль исходит из нижней поверхности печени, вися на ножке шириной в 4 поперечных пальца. К опухоли припаян сальник, толстая и тонкие кишки. Пробный прокол дал светлую* жидкость, в которой при микроскопическом исследовании были обнаружены крючья эхинококка. Решено оперировать двухмоментно. Опухоль подшита к передней брюшной стенке. Больная умерла 22 ноября 1925 года ъіри явлениях общего перитонита и сердечной слабости.

23 ноября при вскрытии оказалось, что киста наполнена большим количеством эхинококковых пузырей.

Переходя к вопросу о лечении эхинококка, укажем, как на имею- , щие лишь историческое значение, простой прокол кисты, прокол с выпусканием жидкости ее, прокол с электролизом, прокол с впрыскиванием в полость кисты различных дезинфецирующих веществ, как-то: t. iodi_K сулемы» В более позднее время был предложен разрез кисты и удаление се содержимого. G целью образования спаек эхинококковой кисты с пристеночной брюшиной в дальнейшем были предложены особые разъедающие пасты, накладываемые снаружи соответственно наиболее выдающейся части опухоли. Вся толща передней брюшной стенки, подвергнутая действию подобной пасты, постепенно разъедалась и путем реактивного воспаления брюшины достигалось образование спаек эхинококковой

* кисты с париетальной брюшиной. Затем кисту вскрывали ножем.

Исходя из этого принципа Volkmann предложил двухмоментный способ оперирования эхинококка. В первый момент подходили к кисте и накладывали антисептическую повязку. Через 8—10 дней, когда образовывались спайки, кисту вскрывали и вставляли внутрь ее дренаж.

В 1871 году Lindemann предложил одномоментный способ операции эхинококка. После вскрытия брюшины производилось обшивание париетальной брюшины вокруг места предполагаемого вскрытия кисты». Затем эхинококковая киста вскрывалась, подшивалась к передней брюшной стенке и в полость ее вставлялась дренажная трубка. Эти способы страдают нижеследующими большими недостатками:

• Вследствие присоединения вторичной инфекции послеоперационный период резко удлинняется. Остаются гнойные свищи, тянущиеся, годами.
• Может появиться длительное желчеистечение.
• Наблюдаются метастатические абсцессы.
• При долго длящемся нагноении появляется амилоид внутренних органов.

Процент смертности при одномоментном открытом способе по А л е к- синскому 14,5%» при.двухмоментном 9%.

С целью избежания попадания вторичной инфекции и тем самым избежания всех вышеозначенных осложнений послеоперационного периода, Thornton¹) в 1883 году предложил удалять хитиновую оболочку экинококка, фиброзную же смазывать спиртовым раствором иода и зашивать наглухо рану. В 1890 году по этому ясе принципу произвел операцию удаления эхинококка В і 11 г о t. С целью предотвратить нагноение он влил внутрь оставшейся после удаления эхинококка фиброзной капсулы 20,0 йодоформенной эмульсии и рану зашил наглухо. Бобров,, с целью предотвращения резкого спадения кисты и могущего быть вследствие этого выступания серозно-кровянистого отделяемого через отверстия в фиброзной оболочке, предложил вливание физиологического раствора NaCl в полость, остающуюся после удаления хитиновой оболочки. Del- bet для уменьшения вышеозначенной полости предложил ушивание ев' несколькими швами.

Проф. Спижарный отметил на XII съезде хирургов, что, оперируя в 18 случаях по Боброву, ему пришлось в 11 случаях вновь вскрывать мешок с излившимся туда серозно-кровянистым содержимым. В 1902 году Quenu предложил вливать в полость, остающуюся после удаления эхинококковой кисты, 1% раствор формалина в количестве, равном Ѵ₂ общей емкости кисты, и зашивать наглухо. По France¹) нагноение при этом способе наблюдалось в5—7%. Проф. Спасокукоцкий предложил протирать оставшуюся после удаления эхинококка полость 50% раствором формалина в глицерине и зашивать наглухо как кисту, так и переднюю брюшную стенку. О з о л и н г, оперируя по этому способу 8 случаев эхинококка печени, ни в одном из них не получил нагноения. Проф. Спасокукоцкий оперирует подобным образом даже нагноившиеся эхинококки с хорошим результатом. Таким образом закрытый способ счастливо избегает основные недостатки открытого способа. Крылов его находит идеальным способом оперирования эхинококка.

За последнее время начал выдвигаться способ удаления эхинококка целиком вместе с фиброзной капсулой. Первым предложил этот способ проф. Напалков. Озолпнг произвел эту операцию 6 раз без единого осложнения.. В а л ь к е р приходит к выводу, что подобный способ не всегда применим. Для него он оставляет только поверхностные и далеко выстоящие из органа кисты. На 18 случаев операций эхинококка полное удаление кисты представилось только водном случае. Вальке р предостерегает от глухого зашивания нагноившихся эхинококков. Для этих случаев и чрезмерно больших кист он отводит одномоментный открытый способ. Для всех остальных случаев он рекомендует закрытый «способ с удалением хитиновой оболочки, протиранием фиброзной капсулы 50% раствором формалина и зашиванием наглухо кисты и брюшной полости.

В случаях эхинококка, прошедших через хирургическое отделение Мензелинской больницы, мы применили открытый одномоментный способ „у 4 больных, двухмоментный у 1, закрытый способ с удалением хитиновой оболочки и зашиванием наглухо 7 случаев и полное удаление эхинококковой кисты в 1 случае. Наркоз в 4 случаях хлороформенный, в 1 эфирный, в 8 случаях местная анэстезия ¹/₂% раствором новокаина с адреналином. Из всех случаев, оперированных открытым способом, умер 1. Во всех случаях было образование нагноения и гнойных свищей. Послеоперационный период тянулся от 1^т/₂ до 2¹/₂ месяцев и все же больные выписывались со свищами. В 8 случаях с закрытым ведением раны смертности не было. Операция производилась таким образом: разрез срединный, или парамедиальный, или но краю реберной дуги. Передняя поверхность кисты подшивалась к брюшине передней брюшной стенки. Затем киста вскрывалась, содержимое ее вымывалось 3% раствором перекиси водорода. По удалении содержимого кисты она спадалась, хитиновая оболочка сама отслаивалась от стенок фиброзной капсулы и -легко удалялась корнцангом. Внутренняя сторона оставшейся фиброзной оболочки осторожно протиралась 50% раствором формалина в глицерине и внутрь ее наливалось 20,0 1% раствора формалина. Разрез в кисте зашивался 3 узловатыми швами. Рана зашивалась наглухо. В случае объемистых мешков к этому присоединялось ушивание капсулы извнутри по D е 1 b е t Из семи случаев в пяти было гладкое заживление первичным натяжением. В двух случаях произошло последующее самопроизвольное вскрытие на 7 день после снятия швов с выделением наружу серозно-кровянистого отделяемого в одном случае и с примесью желчи в другом; один случай принадлежит старику 57 лет, другой случай колоссальной, занимающей почти всю брюшную полость кисты (выпущено 9,2 литра жидкости). Полное удаление эхинококковой кисты произведено только один раз: эхинококковая киста была расположена поверхностно на нижней поверхности печени; проведен надрез по краю ее и киста легко вылущена из ткани печени; кровотечение из ткани печени незначительно и остановлено тампонадой сальником; послеоперационный период протекал гладко; заживление первым натяжением.

¹)Доложено в хирургической секции Общества врачей при Казанском гос. университете 11 октября 1929 г.

²)Цит. по Алексинскому.

¹) Цит. по Алексинскому.

²) Цит. по Боголюбову.

³) Цит. по Преображенскому.

⁴)Цит. по Валькеру.

⁵)Цит. по Алексинскому.

¹) Цит. до Алексинскому.

²)Цит. по Озолингу.