To the pathogenesis, clinical picture and therapy of endocrine diseases of the joints

Abstract

Articular processes developing on the basis of endocrine functional disorders in the clinic go under different names: endocrine arthritis, arthrosis, arthropathies. Periarthritis endocrinica destruens, Arthritis genuina sicca usurosa, Arthritis ovaripfiva, and Ostheoarthropathia thyreopriva. Of all these names from the pathogenetic and patho-anatomical points of view, the most satisfactory is the name proposed by Umber — Periarthritis endocrinica destruens.

Full Text

Суставные процессы, развивающиеся на почве эндокринных функциональных расстройств, в клинике ходят под разными названиями: эндокринных артритов, артрозов, артропатий. Periarthritis endocrinica destruens, Arthritis genuina sicca usurosa, Arthritis ovaripfiva и Ostheoarthropathia thyreopriva. Из всех этих названий с патогенетической и патолого-анатомической точек зрения наиболее удовлетворительным следует признать название, предложенное Umbеr’ом—Periarthritis endocrinica destruens.

Пользование названиями: артриты, артропатии возможно только условно, т. к. первый скорее употребляется для обозначения воспалительных процессов суставов, второй для заболеваний, имеющих то или иное отношение к нервной системе.

Артрозы, как название, было предложено М u 11 е г’ом для дифференциального отличия эндокринных артритов, как процессов чисто дегенеративных, от артритов воспалительных.

Arthritis genuina sicca usurosa—название, предложенное Munck’ом на основании данных рентгенографического изучения эндокринных поражений суставов и по признаку отсутствия каких-либо воспалительных явлений со стороны суставного аппарата.

Определения, предложенные МйНег’ом и Мипск’ом, удачные по существу,—не пользуются широким распространением в клинике.

Название Arthritis ovaripriva и Osteoarthropathia thyreopriva применяются в следующих случаях: первое в отношении артритов, развивающихся на почве удаления яичников, кастрации яичников лучами Рентгена (Menge), климактерия (Laubег); второе—на почве оперативного удаления щитовидной железы (Kocher).

Эндокринные поражения суставов в клинике встречаются не часто> и, поданным Umber’a и Strauss’a, составляют только 3% первичных хронических ревматических заболеваний суставов. Есть основание думать, что функциональные расстройства эндокринной системы помимо прямого участия в поражении суставов принимают косвенное участие в происхождении некоторых форм хронических артритов—подагрических заболеваний и известковых импрегнаций суставов—„Kalkgicht* Strauss’a.

При этом дело представляют следующим образом: на почве эндокринных расстройств наступающие биохимические изменения тканей суставов благоприятствуют отложению солей мочевой кислоты, извести или фиксации различных вредностей (Zimmer).

Существование подобного рода поражений по Strauss’y и U tube г’у доказывается еще и тем, что одновременно в таких случаях находят наличие так называемых эндокринных стигм: усиление или ослабление пигментации кожи, склеродермические изменения, выпадение волос, трофические расстройства ногтей, вазомоторные расстройства, ожирение, лимфоцитоз и т. п.

Мііііег держится аналогичной же точки зрения. Он также считает, что расстройства эндокринной системы подготавливают, создают предрасположения, при которых травмы, микротравмы и другие вредности впосле- дующем легко вызывают реактивные явления. В молодом возрасте преимущественно поражается костная часть суставного аппарата, в старшем— синовиально-хрящевая часть.

Все авторы единодушно подчеркивают, что эндокринные артриты значительно чаще встречаются среди женщин, чем мужчин, и связывают это обстоятельство с предрасположением, создающимся в организме женщины в климактерический период.

Так, по материалу Gar’a (цит. по Strauss’y), собранному втече- вне 3-х лет, из 132 случаев эндокринных заболеваний суставов приходится 121—на женщин и только 11 на мужчин.

Вопрос об участии тех или иных желез внутренней секреции в происхождении эндокринных артритов в настоящее время является далеко не разработанным.

В настоящее время имеются следующего рода достоверные факты относительно роли тех или иных желез внутренней секреции. Так, известно, что оперативное удаление щитовидной железы .вызывает клинический синдром, описанный Косііег’ом под названием Ostheoarthropatia thy- reopriva.

Некоторые формы артрозов, сопровождающиеся ожирением, микседемой хорошо поддаются лечению тиреоидином (Вельяминов, Riebold).

Артриты при Базедовой болезни успешно поддаются рентгенизации щитовидной железы или оперативному лечению—удалению последней.

Факты эти были установлены неоднократно и на основании их считают неподлежащим теперь сомнению, что некоторые формы артритов зависят или от гипофункции щитовидной железы, или дисфункции, или гиперфункции. При этом предполагают, что вредное влияние на суставы оказывают или токсические продукты межуточного обмена, образующиеся как при гипофункции, так и гиперфункции щитовидной железы, или качественно измененный секрет железы при дисфункции.

Наибольший процент артритов падает на климактерический период женщины. На первый взгляд этот факт можно бы рассматривать, как доказательство, что в происхождении такого рода артритов исключительная роль принадлежит гипофункции половых желез. Доказательств же прямой роли гипофункции яичников в происхождении артритов не имеется, кроме указаний некоторых авторов, что чисто овариальные климактерические артриты протекают несколько отлично от климактерических артритов вообще. Так, по указаниям Hiss’a, такого рода артриты поражают главным образом коленные суставы: заболевание начинается до наступления менопаузы и исчезает самостоятельно через 1 или 2 года.

Большинство артритов менопаузы представляют плюригляндулярные заболевания, сопровождаются явлениями, свойственными дисфункции— недостаточностью щитовидной железы—ожирением, не поддаются лечению препаратами овариияа и, наоборот, хорошо—препаратами щитовидной железы.

Наблюдений относительно овариальных артритов молодого возраста имеется очень мало. В этом отношении, пожалуй, является наиболее демонстративным случай, описанный ПшЬег’ом, которому собственно и принадлежит честь усгановления существования артритов чисто оварио- геняого происхождения.

Им был описан случай, касающийся 32-летней женщины, страдавшей множественным поражением суставов втечение 10 лет. Начало заболевания спустя 8 месяцев после первых родов. В анамнезе никаких инфекционных заболеваний, кроме кори. Одновременно с поражением суставов— трофические расстройства со стороны ногтей, psoriasis vulgaris. Больная была пользована с блестящими результатами препаратами овариина, причем одновременно с улучшением суставов были отмечены и улучшения со стороны трофических расстройств. По утверждению Umbe г’а в этом случае у него не было никаких сомнений относительно тесной связи поражения суставов с гипофункцией яичников.

Аналогичный случай был описан Кгбпег’ом (Hiss, Kroner,, цит. по Riebold’y).

Далее, на мой взгляд, является крайне доказательным случай Rie- bold'a. У больной 35 лет тяжелые повторные поражения суставов в связи с наступающими длительными прекращениями менструаций с 23 летнего возраста; каждый раз самостоятельное излечение с наступлением менструаций. Последний припадок был купирован путем применения препарата яичника.

К этим редким случаям мне хотелось бы присоединить не менее демонстративный случай овариогенного артрита, который мы имели возможность наблюдать несколько месяцев тому назад в нашей клинике.

Больная 16 лет. Болеет множественным поражением суставов втечение 4 лет- Начало болезни постепенное. До заболевания при посещении школы больной каждый раз приходилось пересекать в лаптях речку; ноги от этого были постоянно мокрые, с чем, собственно говоря, она и связывает начало своего заболевания. За 4 месяца до поступления в клинику больная по случаю усиления болезненных припадков была лишена возможности передвигаться, ходить.

В прошлом у больной никаких указаний на инфекционные заболевания; родители здоровы. Menses отсутствуют и не было

Поражены суставы кисти, пальцев ног, голеностопные, коленные и локтевые; суставы самостоятельно болезненны, а также и при движениях; активные и пассивные движения суставов сильно ограничены; в силу ограничения подвижности коленных суставов ноги постоянно в состоянии приведения.

Межфаланговые мышци атрофичны; форма опухания межфаланговых суставов геретенообразная; при пальпации своеобразная упругость—сопротивление, сильно напоминающее консистенцию гуттаперчи. Форма опухания крупных суставов менее типична; мышцы конечностей атрофичны.

Со стерѳкы легких, сердца, органов брюшной полости, никаких уклонений мэт нормы.

При морфологическом исследовании крови—лимфоцитоз.

Данные рентгенофотографии кисти рук: резкое контрастное усиление тени -суставных капсул; суставные щели свободны; атрофическое состояние эпифизарных частей.; отсутствие каких-либо дефектов хрящевой и костной части.

Думать -о каких-либо первичных хронических ревматических заболеваниях суставов мы меньше всего имели оснований хотя бы только петому, что в прошлом больной мы не имеем каких-либо указаний на перенесенные инфекционные заболевания.

У больной menses не было; на это обстоятельство было обращено сугубое внимание и высказано предположение, что отсутствие menses— 'функциональное расстройство яичников—и является ближайшей причиной поражения суставов.

Данные рентгенофотографии такому предположению не противоречили, наоборот, согласно данным U m b е г’а, в контрастном выступании тени капсул суставов, я усматривал скорее подтверждение правильности . нашего предположения—связи поражения суставов с гипофункцией яичников.

По данным Z о n d е k-A s с h h е i m’a и данным других авторов, на которые они ссылаются, яичники функционально находятся в тесном взаимоотношении с функцией щитовидной железы и, главным образом, гипофиза.

Так, в периоде полового созревания недостаточная функция яичников сопровождается явлениями гиперфункции щитовидной железы. При менструации имеет место повышение деятельности щитовидной железы; при беременности—гипертрофия—повышенное выделение коллоидной субстанции и расширение фолликул щитовидной железы (Freund).

Продолжительное кормление животных экстрактами передней доли гипофиза вызывает гиперфункцию яичников (Gotsch) и, наоборот, рентгенизация (Fraenkel), экстирпация гипофиза (Biedl u. Aschner)— явления гипофункции, обратное развитие половых органов животных.

Вопросы влияния передней доли гипофиза на функции яичников были подробно изучены Zondek-Aschheiш’ом, причем ими на основании данных литературы и собственных экспериментальных наблюдений было установлено, что в физиологических условиях передняя доля гипофиза в отношении яичников играет чрезвычайно важную роль: по образному выражению этого автора гормон передней доли является мотором сексуальных органов—функций (das Hypophysenvorderlappenhormon ist der Motor der Sexualfunktion)—действует ускоряющим образом на процессы созревания фолликул и оказывает стимулирующее влияние на гормон Яичников»

С точки зрения данных Zondek-Aschheim’a я и имел в виду провести лечение больной: сначала препаратами овариина, а в случае отрицательных результатов прибегнуть к комбинированному лечению, т. е. стимулировать деятельность яичников путем применения препаратов гипофиза.

Мы применили жидкий препарат овариина и были свидетелями блестящих результатов лечения—обратного развития процесса и прогрессивною улучшения субъективного состояния больной за относительно короткое пребывание ее в клинике. Приемы овариина нисколько не повлияли на наступление менструаций.

Если действительно правильна точка зрения Zondek-AsehTieiпі’а о зависимости наступления менструаций от стимулирующих влияний со стороны передней доли гипофиза на деятельность яичников, то нам следовало бы в данном случае провести комбинированное лечение препаратами овариина и гипофиза. К сожалению, мы не имели возможности провести это наблюдение по случаю выписки больной из клиники. Дальнейшая ее судьба неизвестна.

Если теперь сравнить наше наблюдение с наблюдениями вышеприведенных авторов, то мне кажется, что наш случай является крайне демонстративным в смысле иллюстрации несомненной патогенетической роли гипофункции яичников в происхождении эндокринных артритов.

Наряду со случаями артритов, развивающихся на почве гиперфункции яичников, несомненно существуют по аналогии с тиреогенвыми— артриты на почве дисфункции и гиперфункции яичников.

На этот предмет мы нашли указание уВельяминова и подробнее' у Riebold’a. По последнему автору, артриты, развивающиеся на почве гиперфункции яичников, клинически протекают в двух формах—леткой и тяжелой. При первой форме поражаются мелкие суставы рук и ног;. заболевание наблюдается только во время менструаций. При второй— поражение суставов держится годами, протекает по типу „recurrierendes- rheumatoides ovulationsfieber“, т. е. сопровождается повышениями и усилением опухания суставов в периоды менструаций.

Эти случаи замечательны еще и тем, что они не поддаются лечению препаратами овариина.

По мнению Riebol d’a, при этих формах овариогенвых артритов непосредственной причиной поражения суставов и обострения их в менструальные периоды являются токсические продукты межуточного обмена, образующиеся на почве гиперфункции яичпиков. Ссылаясь иа .тот факт что некоторые формы артритов при Базедовой болезни хорошо поддаются оперативному лечению, авюр высказывает мысль, что, может быть, было бы целесообразным и при овариогенных артритах, причиной которых является гиперфункция или дисфункция яичников, произвести, как лечебное мероприятие, кастрацию последних. В литературе подобных предложений не имеется и мнение Biebold’a является единоличным.

Наблюдений о непосредственном влиянии функциональных расстройств гипофиза на поражение суставов не имеется кроме косвенных указаний об удовлетворительных результатах, полученных при лечении некоторых форм артритов препаратами гипофиза и щитовидной железы (Zimmer)»

Вопрос об участии мужских половых желез в происхождении артритов также является мало разработанным, имеются только косвенные указания (Вельяминов). В связи с этим приобретает особый интерес сообщение нрив.-доц. Тимофеева „О состоянии половых желез при артритах” в последнем номере (№ 10) журнала „Клиническая медицина”.

Материал Тимофеева обнимает 53 случая эндокринных артритов на почве гипофункции половых желез. Во всех случаях больные вмели уменьшенные в объеме, атрофичные или совершенно дряблые яички, та на почве врожденной недостаточности, ранения, воспаления, то мастурбации, varicocele или hydrocele. Автор, на основании своих наблюдений и ссылкой на данные Бочкарева, довольно определенно высказывается о патогенетическом значении гипофункции мужских половых желез в происхождении эндокринных артритов.

Если мы теперь на основании приведенного материала попытаемся подвести итог относительно роли тех или иных желез внутренней секреции в происхождении артритов, то, мне кажется, мы можем сказать, что существование чистых овариогенных ила тиреогенвых артритов (первые—в молодом-, вторые—в старшем возрасте), не подлежит сомнению, хотя эти формы и встречаются редко. Большинство же артритов плюри- тлаадулярного происхождения.

При эндокринных артритах излюбленно поражаются мелкие суставы- кисти рук, пальцев ног, далее голеностопные, коленные, локтевые и плечевые—процесс идет в направлении от периферии к центру. В молодом возрасте, особенно у мужчин, процесс иногда протекает моноаргику- лярно, поражая тазобедренные суставы (Muller).

Патолого-анатомически при эндокринных артритах находят исключительно дегенеративные изменения (Muller). Непосредственной причиной этих изменений являются токсические воздействия продуктов межуточного обмена (Umber, Menge), по L a u b е г’у же—стойкие спазматические состояния сосудов мягких частей суставного аппарата. Процесс в первой стадии ограничивается только мягкими частями периарти- кулярной ткани» В дальнейшем в ткани начинает развиваться процесс рубцевания, расстраивается питание хрящевой и костной части; вследствие этого, а также под влиянием механических моментов, постепенно развиваются деструктивные процессы хрящевой части сустава—usura хряща. Изменения хрящевой части в свою очередь, вторично вызывают реактивные явления со стороны костной и синовиальной оболочки и в конце концов ведут к девиации и деформации сустава.

Предрасполагающими моментами в происхождении эндокринных артритов сжигают продолжительное действие холода, травмы и физические утомления. Заболевание начинается постепенно со своеобразных болевых ощущений—тугости, окоченения, холода в пальцах рук, конечностях и болей в суставах. Непосредственная причина этих ощущений— спазм сосудов периартикулярной ткани (Riebold) или, как думает Вельяминов, нарэстезические нервные трофические расстройства. Обычно эти ощущения держатся сначала в мелких суставах, а затем постепенно переходят на крупные.

Объективно измененные межфаланговые и метакарпо - фаланговые суставы (большой палец) имеют веретенообразную форму. Форма эта особенно сильно оттеняется в силу атрофии мышц. При пальпации конси- стенидя суставов напоминает консистенцию гуттаперчи. Болезненность суставов умеренная; в той или иной степени имеются ограничения как активных, так и пассивных движений.

Форма поражения крупных суставов менее типична. В прогрессирующих случаях наступает деформация суставов; крепитация, треск, ощущение разращений чаще встречаются при климактерических поражениях суставов.

При рентгенофотографии, как правило, в ранних стадиях не находят никаких изменений со стороны хрящевой и костной ткани, кроме вышеотмеченных своеобразных изменений периартикулярной ткани» Отчетливое контрастное выступание последней при снимках мягкими лучамв является, по Umber’y, характерным признаком эндокринных артритов; суставная щель свободна.

В дальнейшем присоединяются атрофические изменения суставов и usura хряща; в случаях же прогрессирующих находят и изменения,, характерные в смысле arthritis deformans—разрушение хрящевой части и реактивные гиперпластические процессы как со стороны костной, так и синовиальной оболочки сустава (Umber, М u п с к).

Минск, Рейнберг считают рентгеновскую симптоматологию недостаточно специфической, последнее может быть использовано для целей дифференциального распознавания лишь в связи с клиническими данными и данными анамнеза.

На наш взгляд, данные рентгенофотографии первой стадии, как на это указывает и Umber, являются не лишенными удельного веса в смысле правильного направления наших мыслей при распознавании природы тех или иных первичных хронических поражений суставов.

Внутренние органы не подвергаются каким-либо особым изменениям. Со стороны сердечно-сосудистой системы иногда находят гипертоническое состояние—климактерическую гипертонию (Минск); со стороны крови—* лимфоцитоз. О значении эндокринных стигм мы уже говорили выше. Со стороны нервной системы иногда находят расстройства чувствительности,, невриты, понижение сухожильных рефлексов. Вельяминов подчеркивает сочетание некоторых форм тиреотоксических артритов с истерией.

Терапия. Umber при овариогенных артритах рекомендует проводить продолжительное и систематическое лечение препаратами яичника per os—folliculin по 3 таблетки 3 раза в день, или впрыскивать периодически подкожно—folliculin по 1 сст. до 20 ампулл.

В случаях смешанных—артритах климактерических—комбинированное лечение препаратами овариина и щитовидной железы: Ihyreoidim Merck по степени недостаточности от 0,1 до 0,3—3 раза в день.

Лечение желательно проводить под контролем основного обмена; при учащении пульса показано прерывание лечения.

При тиреогенных артритах, соединенных с ожирением или мик- сэдемой—препараты thyreoidin’a от 0,1 до 0,3—Зраза в день. Вельяминов видел хорошие результаты при дистиреозах в комбинации с гипертиреозами от применения малых доз thyreoidin’a. Он рекомендует начинать лечение с 0,01 pro die; если препарат переносится, то доходить до 0,03X2 или на 3 pro die, каковую дозу он считает и максимальной» В случаях, где и минимальная доза не переносится, вызывая повышение пульса и нервность, рекомендует давать thyreoidin периодически» напр., каждый третий день, или через каждые три дня по три дня. В случаях, где превалировали симптомы гипотиреоза, он считает допустимой дозу 0,03X3 pro die. Возможно, что такое осторожное лечение и целесообразно при условиях, где нет возможности провести лечение под контролем основного обмена.

При артритах гипофизарных, наряду с диэтетическими мероприятиями против ожирения, комбинированное лечение препаратами щитовидной железы и гипофиза—incretan’oM.

Наряду с гормональной терапией показаны все мероприятия, направленные к усилению артериальной гиперемии пораженных суставов, как-то: диатермия, светолечение, грязелечение, массаж. В упорных случаях можно исщ обовать протеинотерапию (Umber).

Заканчивая этим сообщение, считаю необходимым указать, что мною были затронуты только наиболее твердо установленные положения по вопросам патогенеза эндокринных заболеваний суставов. Совершенно незатронутой осталась гипотеза, выдвигаемая в последнее время проф. Оппелем, о роли патологических состояний glandulae parathyreoideae в эндокринных поражениях суставов, отчасти потому, что она является еще объектом дискуссии, а главное ввиду моих намерений затронуть эту гипотезу в дальнейшем в связи с вопросом о деформирующих артритах.