Спирографические исследования и оценка функции внешнего дыхания у больных раком легкого

Аннотация

Хирургическое вмешательство до сих пор является основным методом лечения больных раком легкого. Несмотря на то, что в ведущих клиниках нашей страны и за рубежом накоплен большой опыт оперативного лечения, смертность после операции остается все еще довольно высокой. Многие хирурги среди причин ранних послеоперационных осложнений и смертности основное место отводят дыхательной недостаточности Известно, что летальность и расстройство внешнего дыхания после радикальных операций по поводу рака легкого значительно выше, чем после подобных операций при хронических нагноительных процессах и туберкулезе легкого.

Полный текст

Хирургическое вмешательство до сих пор является основным методом лечения больных раком легкого. Несмотря на то, что в ведущих клиниках нашей страны и за рубежом накоплен большой опыт оперативного лечения, смертность после операции остается все еще довольно высокой. Многие хирурги среди причин ранних послеоперационных осложнений и смертности основное место отводят дыхательной недостаточности (7, 9, 23, 24). Известно, что летальность и расстройство внешнего дыхания после радикальных операций по поводу рака легкого значительно выше, чем после подобных операций при хронических нагноительных процессах и туберкулезе легкого.

Несомненно, решающее значение в этом имеет пожилой возраст больных раком легкого (обычно шестая декада жизни). Именно в этом возрасте чаще всего встречаются различные фоновые легочные заболевания: эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз и т. д., порой приводящие к функциональной неполноценности одного или обоих легких.

Поэтому достоверная информация о состоянии функции внешнего дыхания у больных раком легкого крайне необходима при решении вопроса о возможности и объеме оперативного вмешательства. Точная осведомленность хирурга и анестезиолога о состоянии дыхательной функции легких, как и сердечно-сосудистой системы больного перед операцией, во время и в различные сроки после нее является обязательной и служит известной гарантией благополучного исхода оперативного вмешательства.

В настоящее время общепризнанно, что наиболее надежным, объективным и удобным методом исследования функции внешнего дыхания является спирометрия (2, 4, 5, 6, 8, 12, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).

В нашем отделении с апреля 1962 г. по июль 1963 г. спирометрия произведена у 130 больных с заболеваниями легких, из них у 100 мужчин при раке легкого.

Исследование осуществлялось натощак, в условиях основного обмена, в положении лежа на спине, с помощью отечественного спирографа «СГ-1». Накануне проводится тренировка для того, чтобы больной привык к условиям исследования. Запись дыхания производилась в течение 3—5 мин. После 3-минутного периода записи спокойного дыхания исследуемый производил максимально глубокий вдох, а спустя несколько секунд—максимально глубокий выдох (регистрация жизненной емкости и ее компонентов). Спустя некоторое время, когда дыхание исследуемого становилось вновь ровным и спокойным, ему предлагалось дышать с максимальной глубиной и частотой в течение 10—15 сек, (регистрация максимальной вентиляции легких). После этого больному предлагалось 10 раз поочередно сесть и лечь в кровати. Через 1 мин после нагрузки запись дыхания производилась повторно. Мы полагаем, что такая нагрузка является достаточной, чтобы выявить резервные дыхательные возможности у пожилых больных. По окончании исследования определялась длительность произвольных дыхательных пауз. Определяя пробы с задержкой дыхания, мы хотели уяснить, насколько важна информация, получаемая с их помощью для суждения о дыхательной функции. Необходимым контролем в этом отношении служили данные спирометрии.

Оценка функции внешнего дыхания производилась на основе учета следующего комплекса показателей: частота дыхания, глубина дыхания (дыхательный воздух), фактическая жизненная емкость (ФЖЕЛ), должная жизненная емкость (ДЖЕЛ) и их процентное взаимоотношение; минутный объем дыхания (МОД), должный минутный объем дыхания (ДМОД) и их процентное взаимоотношение; предел вентиляции (максимальная вентиляция), должный предел вентиляции и их процентное взаимоотношение; коэффициент использования кислорода (КИО2), коэффициент дыхательных резервов (КДР), резерв вентиляции, дополнительный и резервный воздух, апноэ после вдоха и апноэ после выдоха.

Решающее значение при оценке дыхательной функции придавалось следующим показателям: ЖЕЛ, МОД, ПО₂, КИО₂, КДР в покое и МОД, ПО₂ и КИО₂ после нагрузки. Следует подчеркнуть, что именно только комплекс всех вышеупомянутых показателей может дать объективную информацию о функции внешнего дыхания. Один или несколько показателей, как бы важны они ни были, сами по себе не обеспечивают необходимых данных. Расчет вышеуказанных показателей по спирограмме и определение должных величин производились по общепринятой методике. Необходимо отметить важность определения коэффициента дыхательных резервов, который показывает, во сколько раз максимальная вентиляция легких за 1 мин (предел вентиляции) больше МОДа. В норме КДР равен 8 и выше. По нашему мнению, этот показатель является одним из наиболее ценных при определении резервных компенсаторных возможностей легких.

В возрасте до 40 лет было 4, от 41 до 50 — 27, от 51 до 60 — 59 и старше—10.

У 72% больных были центральные формы рака легкого (правого — 41, левого — 31), а у 28% периферический рак (справа — 22, слева — 6). У 51% больных отмечена эмфизема легких, у 54% — хронический бронхит, у 36%—пневмосклероз (большей частью двухсторонний). Ателектаз одного, нескольких сегментов или целой доли, а также обтурационная пневмония выявлены у 40% больных. У 5% была сердечная недостаточность I ст., у 3% II ст. При поступлении 85% больных предъявляли жалобы на одышку. Диагноз рака подтвержден гистологически у 70 больных, цитологически у 17. Оперировано 63 больных, из них 55 произведена радикальная операция (пульмонэктомия — 29, лобэктомия — 22, билобэктомия — 4). 8 больным произведена пробная торакотомия по поводу иноперабельного рака. 14 больным отказано в оперативном лечении вследствие резко выраженных изменений внешнего дыхания и общего ослабленного состояния. 13 больных не были оперированы вследствие большой распространенности процесса (за пределы грудной клетки). 8 больных отказались от операции.

При обсуждении показаний к операциям тщательно учитывались как онкологические принципы (требование онкологического радикализма и т. д.), так и резервные и компенсаторные возможности дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Важно отметить, что из радикальных операций пульмонэктомия составляет немногим больше половины. На расширение показаний к лобэктомии значительное влияние оказала объективная оценка резервных возможностей аппарата внешнего дыхания. В настоящее время все больше и больше онкологов-хирургов суживают показания к пульмонэктомии в пользу лобэктомии с соблюдением принципа онкологического радикализма. Это обстоятельство, а также рациональная вакуум-терапия плевральной полости в послеоперационном периоде при лобэктомии и другие мероприятия, несомненно, будут способствовать улучшению результатов хирургического лечения рака легкого.

На основании данных спирометрического исследования все больные подразделены на 3 группы в соответствии со степенью снижения дыхательной функции.

I гр. — 26 больных, основные спирометрические показатели составляют 85— 100% от должных величин. В этой группе больных отмечено незначительное снижение или нормальная дыхательная функция. II гр.— 44 больных, снижение показателей дыхательной функции до 75—85% от должных. У этих больных отмечено умеренно выраженное нарушение функции внешнего дыхания. III гр. — 30 больных с резко выраженным снижением показателей функции внешнего дыхания (до 50—70% от должных величин и ниже).

Распределение больных на группы в зависимости от функции легких по данным спирометрии более точно, чем распределение в зависимости от наличия одышки и клинических данных, и более ценно при решении вопроса об операции.

Какие же факторы влияют на снижение дыхательной функции, ее резервов и компенсаторных возможностей? По этому вопросу высказываются различные мнения. Одни авторы придают основное значение возрастному фактору (5). Они доказывают это тем, что у практически здоровых людей пожилого и старческого возраста снижены показатели дыхательной функции (ЖЕЛ, предел и резерв вентиляции и т. д.). Другие авторы (1, 3, 11, 14, 17, 18) определяющую роль в расстройстве внешнего дыхания придают предшествующим и сопутствующим раку легкого заболеваниям. Известно, что больные, эмфиземой легких, хроническим бронхитом, пневмосклерозом и пневмонией имеют выраженные расстройства внешнего дыхания. Некоторые авторы (15) основным фактором, влияющим на показатели дыхательной функции у больных раком легкого, считают стеноз бронха, стало быть, они подчеркивают роль формы роста и локализации опухоли. П. П. Фирсова (13) существенную роль в снижении дыхательной функции усматривает в плевральных сращениях.

Чем старше больной, тем чаще, при прочих равных условиях, встречаются значительные нарушения внешнего дыхания.

Из 72 больных с центральной формой рака легкого значительно выраженные нарушения внешнего дыхания отмечены у 30, а из 28 с периферическим раком легкого дыхательная функция была резко нарушена у 13. Приведенные данные показывают незначительное преобладание частоты расстройства дыхательной функции у больных с центральным типом рака легкого. Подобные данные приводит Э. А. Грантс (3). Установить сколько-нибудь значительное влияние на дыхательную функцию местоположения опухоли не удалось. Правда, отмечено, что при периферических раках верхних долей (особенно справа) нарушение дыхательной функции выражено в меньшей мере. По нашему мнению, раздельная бронхоспирометрия поможет достоверно определить влияние локализации рака на дыхательную функцию, так как она дает возможность выявить функциональную ценность каждого легкого.

У большинства больных раком легкого между показателями общей спирометрии и анатомическим распространением процесса нет параллелизма. Это согласуется с данными И. П. Фирсовой (12).

По нашим наблюдениям, подтверждается важнейшая роль сопутствующих и предшествующих раку легкого заболеваний: эмфиземы, хронического бронхита, пневмосклероза, ателектаза и обтурационной пневмонии. У всех больных с выраженными расстройствами внешнего дыхания отмечены все указанные заболевания, причем чаще всего два или три заболевания сопутствуют одновременно. ЖЕЛ у ⅓ части больных составляет менее 80% от ДЖЕЛ, а у ½ составляет от 70 до 90% величины ДЖЕЛ. У 94% больных отмечена выраженная гипервентиляция, причем у 43% вентиляция увеличена в 1,5 раза и более. У ^⅓ всех больных ПО2 выше должного, у основной массы оно близко к норме. Предел вентиляции резко снижен у большинства больных. Только у ⅓ он выше 80% от должного. Более чем у половины больных предел вентиляции составляет от ½ до 3/4 должных величин. КДР у большинства составляет лишь ^⅓ к должному. КИО₉, характеризующий утилизацию кислорода, близок к норме у большинства больных (65%).

Исследование после нагрузки выявляет, что у ²/₃ больных вентиляция увеличивается от 130 до 200% к исходному уровню в покое, в то время как ПО₂ увеличивается у ½ больных, причем от 100 до 150%. У 61% больных КИО₂ после нагрузки уменьшается. Это неблагоприятный показатель, поскольку он свидетельствует об уменьшении утилизации кислорода после нагрузки.

Таким образом, у большинства наших больных раком легкого выявились выраженные нарушения внешнего дыхания, которые больше всего проявляются в снижении предела вентиляции, резерва вентиляции, гипервентиляции, снижении КДР и ЖЕЛ. Поглощение кислорода и КИО₂ нарушены в меньшей мере.

В заключение мы хотели бы остановиться на вопросе о значении дыхательных проб в опенке дыхательной функции у больных раком легкого. До сих пор многие клиницисты и исследователи применяют пробы с задержкой дыхания для оценки функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. За последнее время предлагаются различные модификации этих проб (10). Многие авторы признают, что максимальная длительность произвольной дыхательной паузы зависит от множества факторов: от функционального состояния координирующих дыхание и кровообращение нервных механизмов, от способности организма приспосабливаться к гипоксемии и к гиперкапнии, приобретенной в предшествующей жизни (профессия, тренировка и т. д.). Какое значение имеют пробы с задержкой дыхания для суждения о дыхательной функции, какова ценность информации, получаемой с помощью этих проб? Наши наблюдения показывают, что в 35% при хороших дыхательных пробах (50—70 сек, на вдохе и 30—40 сек на выдохе) отмечено значительное расстройство внешнего дыхания, а в 15% при плохих дыхательных пробах (20—30 сек на вдохе и 15—20 сек на выдохе) функция внешнего дыхания была удовлетворительной и даже хорошей. Лишь у половины больных оценка с помощью дыхательных проб совпала со спирометрическими данными. При бронхите и повышении кашлевого рефлекса показатели дыхательных проб так резко укорачиваются, что по ним нельзя судить о состоянии дыхательной функции. Как и многие авторы, мы считаем, что пробы с задержкой дыхания дают очень приблизительную информацию о дыхательной функции, лишь грубую ориентировку.

ВЫВОДЫ

1. Спирографическое исследование — ценный объективный метод оценки дыхательной функции, применимый как в стационарах, так и в поликлинике.
2. У большинства больных раком легкого этим методом выявляются снижение предела и резерва вентиляции, уменьшение КДР, ЖЕЛ.
3. В нарушении внешнего дыхания у больных раком легкого играет роль возраст больных, предшествующие и сопутствующие раку заболевания (эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз, ателектаз и обтурационная пневмония).
4. Данные спирографии имеют большое значение в определении показаний к операциям на легких и объема вмешательства.
5. Пробы с задержкой дыхания дают лишь в половине случаев правильную информацию о состоянии дыхательной функции.