К вопросу о спонтанных внутренних свищах желудочно-кишечного канала

Аннотация

Надо полагать, что спонтанные желудочно-кишечные свищи в практике районных и участковых хирургов встречаются нередко, но они остаются не опубликованными.

Полный текст

Надо полагать, что спонтанные желудочно-кишечные свищи в практике районных и участковых хирургов встречаются нередко, но они остаются не опубликованными. Между тем, диагностика спонтанных свищей желудочно-кишечного тракта представляет большие трудности, и данное осложнение в большинстве случаев является случайной находкой в'о время операции или на секционном столе. Причиной спонтанных свищей чаще всего бывает рак желудка, распространившийся на брыжейку ободочной кишки с распадом опухоли и образованием желудочно-ободочного свища. Это подтверждается статистикой Веса, который основной причиной спонтанных желудочно- кишечных свищей считает рак (68%), исходящий Ъз желудка.

За последние 30 лет, с широким применением операции гастро- энтеростомии, стали чаще отмечать послеоперационные свищи на почве пептической язвы. Пептические язвы чаще всего бывают после га- строэнтеростомии, но резекция желудка также не гарантирует от этого осложнения. Так, по сборному материалу.Вайта (Brit. J. Surg. 1935.22.433 — 455) при задней гастроэнтеростомии пептические язвы наблюдаются в 8,5% случаев, при передней г.-э. —9,4%, при перстней г.-э. с анастомозом по Брауну — 28%, после резекции желудка — 3%.

По месту расположения спонтанные свищи могут быть: между желудком и ободочной кишкой (fis. gastro-colica) или между тощей кишкой и ободочной, тогда сообщение желудка с ободочной устанавливается через тощую кишку (fis. gastro-jejuno-colica). Первые встречаются при раке желудке и пептической язве, вторые — главным образом при пептической язве тощей кишки после гастроэнтеростомии и даже резекции желудка (Кох и Белоцерковский). Те и другие представляют практический интерес с точки зрения своевременного распознавания их и оперативного лечения.

Мне пришлось наблюдать два случая спонтанного свища желудочно-кишечного тракта. Оба случая были распознаны только на операционном столе.

Случай 1. Т-в Е., 50 л., поступил в Первомайскую больницу Уральской обл.22/1Х-27 г. (зав. б-цей П. П. Митрофанов) с диагнозом — рак желудка. Анамнез. Воли в эпигастральной области в скором времени после приема пищи и рвота. Болен около 10 месяцев, но особенно ухудшилось общее состояние за последний месяц, когда появились поносы, сильное исхудание и слабость.

St. praesens. Больной среднего роста, крайне истощен, слизистые бледного цвета кожа дряблая. При пальпации брюшной стенки: под мечевидным отростком прощупывается бугристая опухоль, твердая неподвижная, при надавливании болезненна; живот мягкий. Со стороны сердца — глухие тоны; легкие в пределах нормы.

Исследование желудочного сока: количество 150 смВ, консистенция жидкая, много не переваренной пищи, слизь +++, общая кислотность 10, св. HCI-O, р. на молочную кнсл,—положительна, кровь—положительна. Микроскопическое исследование: эритроциты и лейкоциты по 2—3 в поле зрения, неизмененный крахмал в мелких зернах. Рентгеноскопическое исследование (Тагильский окр. рентг. каб., № 4132 — 27 г.): в нижней трети пищевода контрастная масса задерживается и тонкой струей поступает дальше, атоническая перистальтика желудка. Диагноз рентгенолога — рак пищевода. Исследование кала: кровь и частицы непереваренной пищи.

30/IX-27 г. При операции обнаружено: желудок сморщен, уплотнен, спаян с ободочной кишкой, на передней стенке желудка бугристая опухоль (новообразование), прорастающая в mesocolon и colon, со стороны малой кривизны новообразование распространяется па печень; желудок спаян с печенью; в печени имеются во многих местах узлы метастазпроваиного новообразования; мезентериальные железы увеличены и уплотнен я; при пальпировании со стороны задней стенки желудка палец проникает в отверстие на передней стенке, идущее через новообразование в ободочную кишку; со стороны ободочной кишки — палец также проникает через переднюю стенку кишки в желудок; при одновременном надавливании на приводящий и отводящий концы ободочной кишки газы проникают через свищ в желудок. Диагноз: cancer ventriculi inonepabilis et fis. gastro-colica. Операционная рана послойно зашита. 6/Х—удалены скобки Мишеля. Заживление первичное. 12/Х—выписан.

Случай 2. К-в, 32 л., переведен в хир. отд. Сарапул, б-цы из терапевтического той же больницы в тяжелом состоянии, с подозрением ла кишечную непроходимость.

Анамнез. Тяжело болен около 10 суток. Жалобы на боли в мезогастральной области, постоянные жидкие испражнения, икоту, отрыжку и рвоту с каловым запахом. В 1937 г. 28/XI был оперирован в нашем отделении по поводу язвы двенадцатиперстной кишки; произведена задняя гастроэнтеростомия с короткой петлей, 8/VI1 выписан в хорошем состоянии. 10/XII того же года снова поступил в хир. отд. (ист. б. № 1016) с диагнозом аппендицит; произведена аппендектомия; выписан 24-XI1-.

С 1/1-38 г. по 12/VIII не считал себя здоровым. Часто появлялись боли в животе, урчание, вздутие и, по временам, жидкие испражнения, а с 12/УШ-38 г. поносы участились, стали постоянными, появилась рвота. Лечился в своей участковой б-це, а с 17/VIII—местным врачом был направлен в терап. отд. Сарапул, б-цы с диагнозом— гастроэнтерит. 22/VIII — переведен в хирург, отделение.

St. praesens. Среднего роста, сильно истощен, лицо осунувшееся, слизистые, кожа бледны, жировая клетчатка отсутствует, икота, рвота с каловым запахом, жидкий стул; живот мягкий, при пальпации болезненность в средней мезогастральной области; на брюшной стенке два рубца: один между мечев. отростком и пупком и другой в нижней правой половине живота. Сердце: тоны чистые, пульс 84 в 1', ритмичен, малого наполнения; со стороны легких — норма.

Рентгеноскопия и исследование желудочного сока не производились в виду тяжелого состояния больного и экстренности операции. В ночь на 22/VIII—операция (Митрофанов) под общим эфирным наркозом. Обнаружено: обширные спайки сальника с пристеночной брюшиной; по разъединении спаек обнажено место бывшей операции; операционный гастроэнтеростомоз хорошо проходим для двух пальцев; в горизонтальной части 12 п. к. зарубцевавшаяся язва; на 10—12 см ниже операционного г. э. обнаружен анастомоз между тощей и ободочной кишкой: через стенку тощей кишки пальцем можно проникнуть в поперечно-ободочную кишку и из ободочной в тощую, отверстие между ободочной и тощей кишкой проходимо для двух пальцев. Учитывая тяжелое состояние оперируемого, мы ограничились только разъединением тощей от ободочной кишки; после разъединения — оба отверстия (на ободочной и тощей) были ушиты двухрядным непрерывным швом с подшиванием сальника к линии швов; операционный гастроэнтеростомоз оставлен без изменений. Пептической язвы, как в области спонтанного соустия, так и на остальных участках желудочно-кишечного канала, обнаружено не было. Брюшная рана закрыта швами наглухо. Утром 22/VIII— рвоты не было, пульс 84 в 1', ритмичен, удовлетворительного наполнения. 23/VIII —переливание крови. 29/VIII— сняты швы. Заживление первичное. 30/VIII — самостоятельный стул 2/IX •- выписан в хорошем состоянии: В настоящее время работает по-прежнему на заводе. Чувствует себя хорошо, значительно пополнел, со стороны желудка жалоб нет (к работе приступил через 4 месяца после операции).

В нашем первом случае из симптомов, указывающих на желудочно- ободочное соустие — были поносы и непереваренные испражнения, но на эти симптомы не было обращено должного внимания, почему и не возникла мысль о соустьи и не были произведены соответствующие лабораторные и рентгеновские исследования.

Во втором случаечерез 3 месяца после гастроэнтеростомии, надо полагать, стала развиваться пептическая язва тощей кишки, давшая "воспалительные спайки с ободочной кишкой. Неопределенные симптомы данного осложнения повели к постановке неправильного диагноза и к аппендектомии, которая не облегчила страдания; время после аппендектомии, т. е. с первого января по 12/VIII соответствует образованию и формированию фистулы между тощей и ободочной кишкой, на что указывают боли в животе, урчание, метеоризм, по временам жидкий стул и резкое исхудание; окончательно сформировался свищ надо полагать в то время, когда появилась рвота с каловым запахом и постоянные жидкие испражнения.

Несвоевременное распознавание спонтанного желудочно-кишечного свища объясняется не отсутствием ясно определяющих симптомов, но, главным образом, тем, что вследствие относительной редкости этого осложнения практическому хирургу не приходит о нем мысль.

Сформирование спонтанного желудочно-кишечного свища происходит постепенно. Из разнообразных ранних симптомов, т. е. до образования свища, необходимо обратить внимание на постоянно ноющие боли в животе, в неопределенном месте, урчание, метеоризм, сопровождающиеся поносами. Иногда эта неясная картина заболевания приводит к установке неправильного диагноза аппендицита, больные, подвергаются операции, но облегчения не получают (сл. Волхонской, Коржавина, наш и др.). Наиболее вероятными клиническими признаками уже сформировавшегося свища могут быть: отрыжка с фекальным запахом или каловая рвота при мягком животе, лиэнтерия (испражнения непереваренной пищей), позывы к дефекации в начале и во время еды и испражнения несформировавшимися каловыми массами. Каловая рвота и лиэнтерия — верные, но непостоянные признаки при желудочно-кишечно^м свище. При каловой рвоте поносы большей частью прекращаются или уменьшаются. При отсутствии каловой рвоты бывают постоянные и обильные поносы. В наших 2 случаях каловая рвота наблюдалась один раз с одновременным жидким стулом. Лиэнтерия в случаях Веса отмечено 6 раз на 62 свища, у нас на два случая — один раз. Диагноз fis. gastro-colica может быть подтвержден (при подозрении на это осложнение) клиническими и лабораторными исследованиями с применением красящих веществ, вводимых per os или через клизму. В своем случае Жуковицкий с успехом произвел пробу с рисом и синькой. Был дан per os плохо разваренный рис, который через 20 м. обнаружился в испражнениях; в этом же случае применена метиленовая синька 0,5 г peros, оказавшаяся в испражнениях через 30 м. Штраусс применяет клизму, состоящую из 2 стол, ложек животного угля на 500 см³ воды; спустя полчаса, при наличии свища, уголь обнаруживается в желудке.

Рентгеновское исследование может дать ценное указание для подтверждения внутреннего свища, при условии знакомства рентгенолога с общей клинической картиной (Шлифер). Спонтанные свищи, особенно с наличием функционирующего операц. гастроэнтеростомоза, как клинически так и. рентгеноскопически распознаются трудно. Без предварительного предупреждения клиницистом рентгенолога о подозрении на желудочно-кишечный свищ, рентгеноскопическое исследование может не установить диагноза свища там, где он имеется.

Больные с желудочно-кишечным свищом могут жить сравнительно продолжительное время даже без диспептическнх расстройств. Так, больной Штрауса в течение двух лет чувствовал себя хорошо; в случае Герцена (опубликованном Волхонской) больной жил более года без диспептических явлений, сл. Жуковицкого — 4 м, наши 2 — 6 м.» Но это осложнение в конце концов приводит к истощению и смерти. Оперативное вмешательство может избавить больного от страдания, и чем раньше будет диагносцирован свищ, тем возможнее радикальное вмешательство.

Оперативное вмешательство при внутренних свищах ж. к. канала, особенно в поздних случаях, считается тяжелой операцией, дающей 60°/о смертности. Учитывая тяжелое состояние больного, мы во втором случае прибегли к консервативной операции — отделению ободочной кишки от тощей и ушиванию отверстий, что произведено было с меньшей травмой и малой затратой времени. Отдаленный результат получился хороший.