К технике орхидопексии

Аннотация

Оперативное лечение неспустившегося и находящегося в паху яичка (retentio testis inguinalis) слагается из двух главных приемов: 1) моби­лизации яичка, которая производится по определенным правилам и пред­ставляет чрезвычайно важный момент операции, от которого в значи­тельной степени зависит успех последней, и 2) удержания низведенного в мошонку яичка на месте (ретенции).

Полный текст

Оперативное лечение неспустившегося и находящегося в паху яичка (retentio testis inguinalis) слагается из двух главных приемов: 1) моби­лизации яичка, которая производится по определенным правилам и пред­ставляет чрезвычайно важный момент операции, от которого в значи­тельной степени зависит успех последней, и 2) удержания низведенного в мошонку яичка на месте (ретенции). Эта вторая задача достигается путем применения различных, весьма разнообразных приемов, которые, несмотря на свою многочисленность, все же далеко невсегда дают хо­рошие результаты. Так, напр., по данным Villard’а на 116 операций орхидопексии только в 56 сл. получился полный успех.

Чтобы судить о многочисленности и разнообразии приемов, приме­няемых для удержания низведенного яичка на месте, достаточно при­вести нижеследующую таблицу Hanus’а, которая заключает в себе все же далеко не все способы орхидопексии:

• Фиксация яичка к дну мошонки:
  
  1. первоначальный метод — Rosenmerkel (1820), Chelius (1821), Annandale (1879);
  2. отделение tunicae vaginalis, широкое прикрепление к дну мо­шонки— Schüller (1881);
  3. фиксация при помощи кругового шва у входа в мошонку вблизи корня penis’а — Kocher (1887), Wolf (1901), Bevan (1901);
  4. фиксация с временным перемещением яичка через рану мо­шонки — Hahn (1888);
  5. фиксация с иссечением cremaster’а—Felicet (1891);
  6. фиксация после расширенной герниолапаротомии — Kocher, Rüdіnger.
• Фиксация к дну мошонки с примением промежностного лоскута — Hermes (1904).
• Способ вытяжения:
  
  1. посредством нитей с прикреплением их —
     
     • к приспособлению из проволоки, устроенному между ногами пациента, — Bidwell, Lanz;
     • к бедру—Lоngard, Lanz:
     • к стопе—Томашевский;
     • посредством твердой проволоки, погруженной в scrotum — Starr (1908);
     • посредством приподнимания и фиксирования мошонки к лоб­ковой области—Delbet (1906);
  2. посредством кровавой фиксации к бедру—
     
     • при помощи кожного лоскута (из бедра), который затем пере­саживается на мошонку—Katzenstein (1902), Odlorne и Simons;
     • пришивание (к бедру), затем снова отделение—Annandale (1901). Bramann (1907); только фиксационный шов (к бед­ру); фиксация с выведением яичка через разрез в мошонке и пришиванием его к ране бедра, позднее вправление яичка в. scrotum—Keetly, Gelbke, de Brule.

• Промежностная фиксация:
  
  1. Nicoladonі (1895);
  2. с применением свободной пересадки фасции — Kirschner (1910), Mühsam (1911),
• Подкожная фиксация посредством прямого шва:
  
  1. к лобковой кости — Bayer (1896) (парафуникулярный шов), Helferich (1899) и др.;
  2. к соединительной ткани мошонки — Kirmisson (1901), Coudray;
  3. к septum scroti—Tuffier, Championniere, Sebilea
• Внутримошоночная фиксация к другому яичку (пришивание фикси­руемого яичка к здоровому через щель в scrotum)—Gersuny, Witzel, Schafer, Mauclaire и др.
• Приемы, имеющие целью погружение семенного канатика (сужение пахового канала швами, пластика паховых ворот, образование во­круг семенного канатика канала в мошонке путем наложения ряда швов над семенным канатиком).

Среди приведенных способов орхидопексии наше внимание обратил на себя способ Kirschner’а, где для орхидопексии применяется свобод­ная пересадка фасции. Выкраивается соответствующей ширины полоска fasciae latae, которая разрезается посредине в поперечном направлении наполовину, через этот разрез проводится семенной канатик, а края фасции соединяются швами, так что яичко представляется окруженным фасцией, как плащем. Концы фасциальной полоски (или нити, идущие от нее) фиксируются к промежностной фасции или к сухожилиям аддукто­ров бедра (через рану, сделанную на бедре). В последнем случае через две недели соединение между мошонкой и бедром перерезается.

Мы имели возможность, несколько лет тому назад, применить у двух больных способ Kirschner’а с фиксацией концов фасциальной полоски к промежностной фасции и получили хорошие непосредственные результаты. Тем не менее мы полагаем, что нет надобности делать от­дельный разрез на бедре и брать в качестве материала для фиксации яичка широкую фасцию бедра, так как материал для этого имеется в самой паховой ране, в виде апоневроза m. obliqui abdominis ext., из которого и можно выкроить соответствующую полоску, необходимую для фиксации яичка. Конечно, эта полоска должна быть такой ширины, чтобы иссе­чение ее из апоневроза не могло ослабить апоневроз и препятствовать последующему наложению швов на его края. С другой стороны нам кажется, что широкое окружение яичка фасцией, как плащем, что делает Kirschner, является ненужным и даже может быть небезвред­ным вследствие последующего сморщивания фасции и некоторого сдав­ления яичка, что в свою очередь может препятствовать его функции.

В виду всего вышесказанного нам кажется, что способ Kirschner’а может быть, видоизменен следующим образом: 1) во-первых, для фик­сации яичка можно взять свободно отделенную полоску апоневроза m. obliqui abdominis ext.; в одном из концов полоски проделывается щель, в которую, как в петлю, вставляется яичко и фиксируется здесь швами, другой же конец полоски прикрепляется к фасции промежности (или к бедру); 2) во-вторых, полоску апоневроза можно не отделять у внутрен­него края, а образовать из нее тяж, в расщеп которого и фиксируется яичко.

Способ этот был применен на 6 больных в следующем виде: де­лается обычный разрез в паховой области вдоль паховой связки, рассе­кается апоневроз m. obliqui abdominis externi, и выделяется семенной канатик вместе с яичком; затем иссекаются общая влагалищная оболочка и cremaster, производится возможно высокая мобилизация яичка (resp. семенного канатика), из паховой раны проделывают корнцангом ход че­рез мошонку под кожу промежности и, выпячивая здесь корнцанг, над­секают кожу над его верхушкой. Через последний разрез опять вводят корнцанг в обратном направлении—по направлению к паховой ране, в которую и выводится конец корнцанга. Из медиального (верхнего) края вскрытого апоневроза m. obliqui abdom. ext. выкраивается длинная по­лоска по направлению снаружи внутрь, причем у внутреннего края раны эта полоска не отделяется, а оставляется в связи с апоневрозом. В ниж­ней части этой полоски делается щель, через которую проводится яичко. Края щели фиксируются несколькими швами к tunica albuginea яичка и, в случае необходимости, суживаются 2—3 швами. Захватив теперь концом корнцанга, выведенным в паховую рану, конец полоски, втяги­вают яичко в ход, сделанный в мошонке, и стараются низвести его воз­можно ниже. Конец же полоски крепко фиксируется швами в промеж­ностной ране или пришивается к фасции промежности (в последнем слу­чае должен быть сделан в области промежности достаточно широкий разрез). Далее накладываются швы на паховой канал (края m. obliqui abdom. int. et transversi пришиваются над семенным канатиком к пу­партовой связке), на апоневроз и кожу.

Применив вышеописанный способ, мы убедились, что, при правиль­ном соблюдении техники, этим способом можно достигнуть хорошей фик­сации яичка в мошонке на более или менее низком уровне (в зависи­мости оттого, в какой степени удается мобилизировать яичко resp. се­менной канатик). За исключением одного случая, оперированного не нами лично и неудавшегося, повидимому, из-за несоблюдения некоторых тех­нических правил, в 5 случаях получился непосредственный хороший результат (трое из этих больных были впоследствии осмотрены через 5 м., 7 м. и 1 ч. 3 м., причем яички у них найдены не изменившими своего положения и прочно фиксированными).

Для успеха вышеописанной операции необходимо соблюдение сле­дующих правил: 1) яичко должно быть мобилизировано возможно лучше, 2) полоска апоневроза должна быть достаточной длины, 3) щель в по­лоске апоневроза должна быть сделана ближе к нижнему концу, 4) яичко должно быть хорошо фиксировано в щели путем наложения швов и су­жения краев щели (конечно, при этом надо избегать сдавления яичка), 5) конец апоневротической полоски должен быть фиксирован очень прочно, лучше к промежностной фасции, 6) в случае необходимости, особенно при недостаточном низведении яичка, можно конец полоски вшить в рану бедра, фиксировав ее к фасции или мышцам, для временного вытя­жения яичка, 7) паховой канал должен быть хорошо закрыт путем сши­вания мышц над семенным канатиком.

Prof. V. L. Bogoluboff (Kasan). Zur Technik der Orchidopexie.

Von dem Autor wird vorgeschlagen für die Fixation des zurück- gehaltenen Testiculum sich mit einem frei abgesonderten, ausgeschnittenen von dem Rande der bei Operation zerspaltenen Aponeurosis m. obliqui abdominis ext. Streifchen (statt den Streifchen aus fascia lata nach Kir­schner) zu bedienen. Zweite Modification der Orchidopexie, welche von dem Autor vorgeschlagen wird, besteht in dem, dass das Streifchen der Aponeurosis wird nicht ganz abgetrennt, sondern bleibt mit der Aponeurosis bei dem inneren Rande der Wunde verbunden. In dem unteren Theil dieses Streifchens wird eine Spalte gemacht, in welcher mit Nahten wird das Testiculum befestigt. Das untere Ende des Streifchens wird mit der perinaealen Fascia fixiert oder wird in die perinaeale Wunde eingenäht (kann auch zum Oberschenkel untergenäht werden).Nach diesem Verfahren wurden 6 Kranke operiert. In 5 Fällen guter unmittelbarer Erfolg (3 Kran­ke wurden 5 Mon., 7 Mon. und 1 Jahr 5 Mon. verfolgt), 1 Fall—mis­slungen.