So-called essential haematuria or haematuria from a small focus

Abstract

The term "essential" haematuria (e.g. haematuria) was first introduced into the literature in the late 19th century by Senator and Klemperer. This kind of haematuria is not uncommon.

Full Text

Термин „эссенциальная“ гематурия (э. г.) впервые введен в литературу в конце ä XIX столетия Сенатором и Клемперером. С такого рода гематурией приходится встречаться не особенно редко.

Клиническая диагностика э. г. нередко оказывается ошибочной, и иногда только на операционном столе выясняется истинная ее причина. Патолого-анатомические изменения иногда настолько слабо выражены, что могут остаться необнаруженными даже после исследования пробного кусочка, взятого при операции, и могут быть найдены только при тщательном исследовании всей удаленной почки. Так, казуистика показывает, что иногда речь идет о небольших ангиомах, варикозных расширениях сосудов, сосочков, незначительных папилломах лоханки и даже, по Федорову, о метаплазии лоханочного эпителия, могущего служить источником гематурии. На практике все перечисленные формы неправильно идут под диагнозом э. г. Само собой разумеется, что по мере совершенствования урологической диагностики количество ошибок в настоящее время встречается все меньше и меньше, и поэтому более назрел вопрос об изъятии термина э. г., как ни о чем не говорящего.

Так, Шель и Клоз предложили ввести вместо э. г. термин „кровотечение из малого очага“. В виде компромисса, Готлиб поддерживает этот термин, как более или менее приемлемый. До сих пор остается не разрешенным вопрос о патогенезе данного заболевания, Так, Рандаль и др. считают все эссенциальные гематурии конгестивными и полагают, что в большинстве случаев гематурия зависит от нефрита и сопутствующих конгестивных явлений.

Некоторые говорят об ангионевротической гематурии, и связывают происхождение ее с параличом вазомоторных нервов с последующим расслаблением сосудистых стенок и переполнением кровью мельчайших сосудов, что в конечном результате и ведет к их разрыву. Другие авторы считают, что одной из основных причин э. г. является пониженная свертываемость крови. Готлиб указывает также и на возможность венозно-лоханочного рефлекса, когда кровь может попадать из венозной системы в лоханку и давать картину так называемой э. г. Готлиб ссылается на Фукса, объяснившего существование пиело-венозного рефлюкса, т. е. попадания жидкости по тем или иным причинам из лоханки в венозную систему. По мнению Фукса для появления этого феномена требуется повышение внутрилоханочного давления и наблюдающуюся вслед за почечной коликой гематурию следует рассматривать как последствия пиеловенозного рефлюкса.

Диагноз э. г. ставится путем исключения других заболеваний, могущих вести к гематурии, на основании данных функционального обследования почек и рентгенологической картины путем применения контрастных растворов. Два заболевания, протекающие или могущие протекать с гематурией, заставляют при диференциальной диагностике всегда о них помнить — туберкулез почки и новообразование. Оба эти заболевания, естественно, не допускают длительного отлагательства с нефректомией во избежание метастазов, рецидивов и дальнейшего распространения процесса по мочевому тракту. Обычно э. г. протекает без болей и каких бы то не было пузырных явлений. Сравнительно редко отмечается чувство давления, боль или даже колики в области кровоточащей почки. Это то, что французы называют neuralgia haematurica. Примесь крови в моче может быть обильной и длиться днями, а иногда и месяцами. Характерным для э. г. является также отсутствие в моче кровяных сгустков.

Лечение э. г. или „кровотечения из малого очага“ сводится к консервативным и оперативным методам воздействия. Из консервативных методов, как показывает опыт, помогает промывание лоханки какими-нибудь вяжущими жидкостями—раствором ляписа или колларгола; наряду с ним можно испробовать и кровоостанавливающие, повышающие свертываемость крови средства (сыворотка, желатина, кальций), применив их как подспорье при промывании лоханки. В настоящее время мы обладаем еще одним хорошим способом лечения—переливанием крови. На нашем небольшом материале э.г. (8 случаев) мы прибегали к хирургическому вмешательству только в 2 случаях, где консервативные методы не помогли, в остальных случаях хорошее впечатление получили от промывания лоханок колларголом. В одном из наших случаев мы имели больного с э. г. 10-летний давности в анамнезе; он работал и ни на что не жаловался, если не считать скоропреходящие небольшие гематурии, которые длились по несколько дней и прекращались без всякого лечения. В практической работе приходится прибегать и к хирургическому лечению, особенно, когда кровотечение обильное и упорно не поддается терапевтическому воздействию. Хирургическое лечение э. г. состоит в нефректомии или декапсуляции.

Не следует забывать и о том, что по удалении кровоточащей почки оставшаяся, до того не кровоточившая почка может закровоточить. Подобный случай мне пришлось наблюдать в 1926 г. в урологической клинике проф. Чайки. Нефротомия заманчива тем, что дает возможность осмотреть на разрезе чашечки и лоханку, но она столь же опасна, ибо даже при тщательном наложении швов на почку может наступить сильное вторичное кровотечение,могущее потребовать ее удаления (Чайка). Остается, наконец, еще простая и безопасная операция, дающая нередко хорошие результаты— это декапсуляция. Терапевтический эффект декапсуляции нами отмечен, в частности, при двусторонней э. г.

Б-ой Б., 25 л., обратился в Ц. П. 18/IV 31 г. с жалобами на тотальную гематурию без сгустков и ноющие боли в пояснице, продолжающиеся в течение 2 недель. Впервые заметил у себя в 1927 г. гематурию, продолжавшуюся 2 дня. Наследственность— патологии не выявлено. Хромоцистоскопия: кровавая струя из устьев обоих мочеточников. При рентгеноскопии в комбинации с контрастным раствором уклонений от нормы не обнаружено. Несмотря на неоднократные промывания лоханок колларголом и применение различных кровоостанавливающих средств, гематурия продолжалась еще в течение 2 недель.

Больной слабел и настаивал на оперативном лечении. В один прием произведена двусторонняя декапсуляция. Уже на следующее утро во время обхода мы могли совместно с проф. Ю. Е. Крамаренко констатировать прекращение гематурии макроскопически, и только микроскопически обнаружено небольшое количество эритроцитов. Б-ной выписался в хорошем состоянии. Около года не замечал больше гематурии. Дальнейшая судьба этого пациента неизвестна.

К сожалению, мы не получили гистологического исследования из-за пропажи кусочков почечной ткани, взятых во время операции. Несомненно, что двусторонняя декапсуляция дала здесь очень хороший эффект. Двустороннее почечное кровотечение одновременно с последующей декапсуляцией в один прием в доступной мне литературе не описано. Вопрос о так называемой э. г. или „гематурии из малого очага“ остается невыясненным окончательно и по сие время из-за отсутствия статистики по этому, столь интересному вопросу. Все же, анализируя свои наблюдения и литературные данные, мы можем отметить, что в большинстве случаев-э. г. инстилляция лоханки вяжущими растворами, в комбинации с кровоостанавливающими средствами, приносит большую пользу и, подчас, прекращает гематурию. Невинным простым способом является декапсуляция, которая при невыясненных кровотечениях должна явиться первым актом оперативного вмешательства и только при безуспешности ее применяется нефректомия как ultimum refugium при очень обильных, упорных и длительных кровотечениях, приводящих к анемии. Риск нефректомии и в том, что состояние второй почки всегда остается сомнительным.