Ампутация конечностей под местным обезболиванием по методу ползучих инфильтратов

Аннотация

Статистические данные, основанные па опыте бывших войн, показывают, что удельный вес ампутаций среди прочих оперативных вмешательств довольно высок.

Полный текст

В войну 1914—1918 гг. на каждую 1000 эвакуированных и выживших раненых приходилось в среднем 5 человек с ампутацией верхних и 10 с ампутацией нижних конечностей. Интересны данные о сравнительной частоте ампутаций в военное и мирное время. В прошедшую войну на первом месте стояли ампутации бедра, затем —плеча и голени, в то время, как в мирное время первое место занимает голень, второе и третье — плечо и предплечье (Остен-Сакен).

Довольно высокой остается непосредственная смертность после ампутаций. В доантисептическое время она составляла 50—80% (Мальгэнь, 1836 — 41 гг, отчет о Крымской кампании). Введение антисептики сразу снизило смертность вдвое, и с тех пор она падает с каждым годом. Янчур (1934) имел 15,2% смертности, Хейфец (1934)— 18,8%, на материале Московского института травматологии и неотложной медпомощи—12,4%, Ромм и Мазейлис (1938)—13,4%, Ищенко (1938)—10,6%, Белкин (1939)— 22,8%. Все же смертность при ампутациях и в настоящее время остается высокой. В чем тут дело?

Шеде четко сформулировал причины, влияющие на исход ампутации. Здесь имеет значение характер основного страдания, возраст больного и место ампутации. Но этими причинами дело не исчерпывается. Несомненно, что среди причин, обусловливающих исход ампутации, большую роль играет метод обезболивания.

В вопросе о выборе метода обезболивания среди хирургов нет единого мнения. Со времени введения общего наркоза установилось правило пользоваться при ампутациях ингаляционным наркозом. Позднее ампутация стала такой операцией, при которой были испытаны и продолжают испытываться различные способы и средства обезболивания.

Настоящее сообщение касается вопроса о применении метода анестезии по Вишневскому при ампутациях конечностей.

Напомним основные моменты техники анестезии при ампутациях конечностей: 1) глубокие подапоневротические тугие инфильтраты, производимые из двух или трех точек в окружности конечности, несколько выше предполагаемого разреза. Этим достигается пропитывание тканей и проникновение раствора по всем „футлярам“ конечности до соприкосновения с проходящими нервами и 2) анестезия кожи и подкожной клетчатки по месту предполагаемого разреза.

В период с января 1936 г. по декабрь 1938 г. в клинику было доставлено 155 больных с травматическими повреждениями конечностей, потребовавшими производства первичной ампутации. Всего произведена 181 ампутация. Возраст больных вариирует от 6 до 76 лет. Под местным обезболиванием по Вишневскому сделано 112 ампутаций—100 больным, под общим обезболиванием (эфир) 69 ампутаций—55 больным.

Показаниями к первичной ампутации в 97% случаев послужили поездная, трамвайная и производственная травмы и в 3% случаев огнестрельные повреждения. Из 155 больных погибло 22, что составляет 14,1°/о общей смертности. В то время, как на 55 больных, оперированных под общим обезболиванием (эфир), умерло 12 (21,8%), из 100 больных, оперированных под местной анестезией по Вишневскому, умерло 10 (10%). Сопоставление процентов смертности с несомненностью подтверждает преимущества местного обезболивания. Ни в одном из случаев, проведенных под местным обезболиванием по Вишневскому, не потребовалось прибегнуть к дополнительной помощи — общему обезболиванию. Больные во время операции были спокойны.

Пользуясь методикой Вишневского в каждом случае ампутации оператор может, не торопясь, послойно рассекать ткани, обеспечивать по ходу операции надежный гемостаз и осуществить дифференцированную препаровку крупных сосудов и нервных стволов. Рассечение кожи, апоневротических листков и мышц происходит абсолютно безболезненно, ибо „футлярная“ анестезия уже заранее сделала свое дело и надежно обеспечила блокаду нервов. Из профилактических соображений при перерезке крупных нервных стволов (п. п. ischiadici, tibialis, median.) уместно дополнительно сделать пери-эндоневральную инъекцию и тогда без всяких опасений можно производить обработку нерва. Перепиливание кости, как правило, не болезненно.

Обезболивание по Вишневскому при ампутациях конечностей выполнимо в любой обстановке при минимальном числе помощников хирурга, т. к. оно технически очень просто и абсолютно безопасно.

„Футлярная“ анестезия по Вишневскому является не только методом идеального обезболивания, но и могучим противошоковым средством. На это обстоятельно А. В. Вишневский указывал еще на 111 Всесоюзной конференции хирургов (1937, Ленинград). Образование глубоких инфильтратов выше места разреза из двух-трех точек производит „блокаду“ проходящих в данной области нервных стволов и тем самым снимает явления местного „тканевого" шока, устраняя опасность развития вторичного шока. Такая блокада при методе Вишневского делается быстрее, проще и безопаснее, нежели это достигается „стволовой блокадой“ pl. brachialis или n. ischiadicus, как это рекомендуют Гусынин и Помосов.

Наконец, метод Вишневского является прекрасным противовоспалительным средством, действуя в данном случае как новокаиновый блок. Трофическое влияние местной анестезии теперь доказано и подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями А. В. Вишневского и его школы. Под влиянием местного обезболивания заживление раны идет гораздо быстрее и лучше (Ненилин, Садыкова, Маненков, последние данные, сообщенные Шааком на конференции ВИЭМ’а в 1939 году). Наблюдения нашей клиники целиком подтверждают это положение.

Опыт нашей клиники убеждает нас в необходимости широкой популяризации анестезии по Вишневскому: она при ампутациях имеет громадные преимущества перед всеми другими видами обезболивания, т. к. выгодно сочетает в себе: а) анестезию, б) средство борьбы с шоком и в) профилактическое мероприятие против развития воспалительных процессов.