Оценка эффективности остеопатического лечения пациентов с синдромом верхней грудной апертуры

Полный текст

Актуальность

Синдром верхней грудной апертуры (СВГА) — общий термин, используемый для описания различных симптомов, связанных с компрессией нервно-сосудистого пучка, проходящего через пространство, ограниченное шейным отделом позвоночника, верхними рёбрами и ключицей [1, 2]. Механическое сжатие этих структур приводит к появлению симптомов, затрагивающих верхние конечности и область шеи. Выделяют три анатомические области с чёткими ориентирами, связанные с развитием СВГА [1]:

– межлестничный треугольник — пространство между передней, средней лестничными мышцами и I ребром;

– рёберно-ключичный треугольник — пространство между ключицей, I ребром и верхним краем лопатки;

– подклювовидное пространство — клювовидный отросток лопатки и сухожилие малой грудной мышцы.

СВГА встречается у 2–8% населения, в 3–4 раза чаще у женщин, чем у мужчин, в основном у людей наиболее трудоспособного возраста (18–40 лет) [3, 4].

Этиологические факторы СВГА делятся на врождённые (шейные рёбра), травматические (переломы ключицы, хлыстовая травма) и функциональные (тяжёлый физический труд, длительное положение с поднятыми руками) [5].

По клинической картине СВГА подразделяют на три отдельные категории: нейрогенные, венозные и артериальные. На основании данных, собранных за 40-летний период и включающих более 2500 случаев, частота нейрогенного варианта СВГА составила 95,0%, венозного — 3,0%, артериального — 1,0% [6, 7]. Бо́льшая частота нейрогенного варианта СВГА может быть связана с большей чувствительностью нервных стволов к механическому ­сжатию [7].

Исследований, посвящённых изучению частоты или распространённости СВГА в зависимости от возраста, пола или этнической принадлежности, не проводилось, однако были отмечены следующие наблюдения: нейрогенный вариант чаще встречается у женщин, венозный — у мужчин, артериальный вариант СВГА в равной степени поражает представителей обоих полов [8].

Пациенты предъявляют большое количество жалоб, которые могут быть как чисто неврологическими, так и сосудистыми или сочетанными [6, 7]. Постановка диагноза СВГА начинается со сбора анамнеза и обследования с последующим проведением специальных тестов для подтверждения диагноза. В качестве инструментальных методов диагностики используют ультразвуковое исследование кровотока в сосудах шеи и верхних конечностей, электронейромиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию [7].

Данные о частоте специфических симптомов разноречивы и часто ограничиваются небольшими размерами выборки. Sanders, Hammond и Rao сообщают о следующей частоте симптомов у обследованных пациентов (n=50): парестезии — 98,0%, боль в трапециевидной области — 92,0%, надключичная боль — 76,0%, боль в груди — 72,0%, боль в плече и руке — 88,0%, головная боль (затылочная область) — 76,0% [8]. По данным Balderman и соавт., при обращении новых пациентов (n=183, средний возраст 37,1 года, 71,0% женщин) наиболее частыми симптомами были боль в верхней конечности (99,0%), усиление симптомов при поднятии руки (97,0%), локализованное повышение чувствительности при пальпации в надключичной области (96,0%), парестезии в верхней конечности (94,0%) [9].

Основными методами лечения СВГА нейрогенного типа служат лечебная физкультура, инъекции местных анестетиков или ботулотоксина в лестничные и малую грудную мышцы, медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты) [10].

При диагностике и лечении СВГА необходимо учитывать влияние смежных областей (плечевого сустава, грудного отдела позвоночника) и областей, влияющих на расположение тела в пространстве (таз). Дисбаланс мышечного ­тонуса, например гипертрофия малой грудной мышцы или лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, может непосредственно способствовать компрессии плечевого сплетения, подключичной артерии и вены [11].

Остеопатическое обследование позволяет выявить прямые и косвенные факторы, влияющие на возникновение и развитие симптомов СВГА [11]. Методики, используемые в остеопатическом лечении, могут уменьшить количество жалоб, снизить уровень боли, повлиять на степень компрессии крупных нервных и сосудистых стволов [11].

Цель

Цель исследования — оценка эффективности комбинированного (медикаментозного + остео­патического) лечения пациентов с СВГА по сравнению с медикаментозной терапией.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в период с июля 2022 г. по апрель 2023 г. на базе медицинского центра «Мотус» (г. Ярославль). От этического комитета ФГБОУ ВО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» было получено одобрение на организацию экспериментальной работы, протокол №2-2022 от 16 мая 2022 г.

В ходе рандомизированного проспективного исследования (рандомизация методом конвертов) все участницы исследования разделены на две группы: основная группа — пациентки, получающие комбинированное лечение (остео­патическое + медикаментозное); контрольная группа — пациентки, получавшие только медикаментозное лечение. Каждая группа состояла из 15 женщин в возрасте от 25 до 47 лет (основная группа — 36,31±7,33 года, контрольная группа — 35,18±6,76 года), длительность заболевания от 6 до 18 мес (основная группа — 12,02±3,57 мес; контрольная группа — 11,07±3,97 мес). Группы были сопоставимы по возрастному составу (p=0,625) и длительности заболевания (p=0,417).

Критерии включения:

– признаки СВГА с правой стороны;

– женский пол;

– возраст 25–47 лет;

– длительность заболевания от 6 до 18 мес;

– отсутствие предыдущего лечения СВГА;

– доминантная правая рука.

Критерии исключения:

– наличие в анамнезе травм рёбер, позвоночника, ключицы, верхних конечностей, оперативных вмешательств на органах грудной клетки;

– наличие системных заболеваний соединительной ткани;

– хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации.

На основании вышеописанных критериев включения и исключения из исследования были сформированы следующие группы.

1. Основная группа — 15 пациенток, с симптоматикой, характерной для СВГА, ранее не получавших лечение по этому поводу. В течение исследования пациентки получали постоянную медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, препараты тиоктовой кислоты) и остеопатическое лечение в течение 2 мес. Медикаментозное лечение проводили в соответствии с рекомендациями невролога. Остеопатическое лечение пациентки основной группы получали на протяжении 8 нед 1 раз в 2 нед. Подбор лечебных техник определяли индивидуально, в соответствии с выявленными соматическими дисфункциями.
2. Контрольная группа — 15 пациенток, с симптоматикой, характерной для СВГА, ранее не получавших лечение по этому поводу. В течение исследования пациентки получали только постоянную медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, препараты тиоктовой кислоты) в течение 2 мес, медикаментозное лечение проводили в соответствии с рекомендациями невролога.

Пациентки обеих групп получали одинаковую медикаментозную терапию.

Эффективность оценивали следующим образом: оценка симптомов невропатической боли [шкала общей оценки симптомов невропатии (NTSS-9 — от англ. Neuropathy Total Symptom Score)], стимуляционная электронейромиография (М-ответ m. abductor digiti minimi), оценка остеопатического статуса.

Все исследования в группах проводили дважды: до начала лечения и после его окончания (через 2 мес).

Оценка симптомов невропатической боли. Для оценки использовали шкалу NTSS-9 (рекомендована для использования Российским меж­региональным обществом по изучению боли). Шкала представляет собой опросник с указанием девяти симптомов, встречающихся при невропатической боли (стреляющие боли, ­жжение, ноющие боли, аллодиния, статическая гипералгезия, покалывание, онемение, зябкость, крампи), при этом учитывается не только выраженность, но и частота проявления симптоматики. Опрос участниц обеих групп проводили при первичном осмотре и через 2 мес после начала лечения.

Стимуляционная электронейромиография — метод, изучающий вызванные потенциалы мышц и нервов. Исследование проводили на электромиографе Keypoint (Medtronic), М-ответ m. abductor digiti minimi регистрировали с применением кабеля с клипсами-зажимами и одноразовыми клеящимися хлорсеребряными электродами диаметром 10 мм. Проводили оценку скорости распространения возбуждения по локтевому нерву в точке Эрба с поражённой стороны, стимуляцию осуществляли супрамаксимальным импульсом постоянного тока длительностью 0,2 мс. Была выбрана стимуляция локтевого нерва, так как стимуляция плечевого сплетения даёт неточные данные из-за эффекта «наведённой» активности.

Скорость распространения возбуждения оценивали в виде амплитуды негативной фазы М-ответа от изолинии до пика негативной фазы. Изменения данных стимуляционной электронейромиографии по степени выраженности денервационных отклонений классифицировали в соответствии с рекомендациями K. Patel и H. Horak [12]: за нормальные значения принимали для локтевого нерва М-ответ более 4,6 мВ, скорость распространения возбуждения более 50 м/с. Электронейромиографию выполняли на первом приёме и через 2 мес после начала лечения.

Оценка остеопатического статуса. Остео­патическое обследование включало оценку состояния скелетно-мышечной и краниосакральной систем по общепринятым схемам диагностики [13, 14]. В рамках остеопатического обследования проводили оценку показателей краниосакрального механизма (ритма, амплитуды и силы), подвижности сегментов шейного и грудного отделов позвоночника, плечевого сустава, акромиально-ключичного сустава, I ­ребра, диафрагмы.

Оценку остеопатического статуса в основной группе выполняли на каждом приёме, в контрольной группе — перед началом лечения и через 2 мес после этого.

Статистическая обработка данных. Данные исследования вводили в электронные таблицы Excel (Microsoft Corp., США). Для оценки количественных данных использовали описательную статистику [среднее арифметическое значение (M), стандартное отклонение (SD)], оценку значимости различий по критерию Уил­коксона (W-тест) для связанных выборок, по критерию Манна–Уитни (U-тест) для несвязанных выборок. Статистическую значимость различий частоты остеопатических дисфункций и других частотных параметров до и после лечения определяли по критерию χ2 Пирсона. Все статистические показатели рассчитывали с помощью пакета Statistica 10.0 (StatSoft, США). Критический уровень статистической значимости принимали за 5% (p=0,05).

Результаты и обсуждение

Динамика симптомов невропатической боли. По результатам анализа шкалы ­NTSS-9 до начала лечения между группами не было выявлено разницы (p=0,3656): основная группа — 14±2,14 балла, контрольная группа — 15±1,95 балла. После лечения отмечено снижение количества баллов в обеих группах: основная группа — 2±1,4 балла (p=0,0003), контрольная группа — 6±2,8 балла (p=0,0007). При межгрупповом сравнении после лечения разницы в количестве баллов не выявлено (p=0,0941).

Динамика скорости проведения по локтевому нерву. До начала лечения скорость проведения по локтевому нерву с поражённой стороны в основной группе составила 48,1±1,54 м/с, в контрольной группе — 46,8±1,89 м/с. До начала исследования скорость проведения по локтевому нерву между группами не различалась (p=0,2531).

После лечения зарегистрировано увеличение скорости проведения по локтевому нерву с поражённой стороны в обеих группах: основная группа — 61,0±3,34 м/с (p=0,0007), контрольная группа — 50,2±4,85 м/с (p=0,0009). При межгрупповом сравнении после лечения выявлена разница в скорости проведения по локтевому нерву (p=0,0003).

Динамика соматических дисфункций скелетно-мышечной системы. До начала лечения группы не различались по частоте остеопатических нарушений: дисфункции CVII–ThI (p=0,4031), дисфункции атлантозатылочного сочленения (p=0,7046), дисфункции плечевого сустава (p=0,6863), дисфункции акромиально-ключичного сустава (p=0,6627), дисфункции CI–CII (p=0,6221), дисфункции ТhI–ThII (p=0,6221), дисфункции I ребра (p=0,5410), дисфункции диафрагмы (p=1,0).

В результате проведённого лечения в основной группе зарегистрировано снижение частоты указанных нарушений (табл. 1): дисфункции CVII–ThI с 20 до 0% (p=0,0431), дисфункции атлантозатылочного сочленения с 47 до 0% (р=0,0001), дисфункции плечевого сустава с 67 до 7% (р=0,0022), дисфункции акромиально-ключичного сустава с 67 до 7% (p=0,0001), дисфункции CI–CII с 80 до 13% (p=0,0001), ­дисфункции ТhI–ThII с 87 до 13% (p=0,0001), дисфункции I ребра с 87 до 7% (р=0,0001), дисфункции диафрагмы со 100 до 23% (p=0,0001).

 

Таблица 1. Динамика соматических дисфункций в группах после лечения (количество участников с дисфункцией)

Соматическая дисфункция (СД)	Основная группа			Контрольная группа
	До	После	p	До	После	p
СД CVII–ThI	3	0	0,0431	5	5	1,0
СД атлантозатылочного сочленения	7	0	0,0001	8	8	1,0
СД плечевого сустава	10	1	0,0022	9	9	1,0
СД акромиально-ключичного сустава	10	1	0,0001	11	11	1,0
СД CI–CII	12	2	0,0001	11	9	0,403
СД ТhI–ThII	13	2	0,0001	11	11	1,0
СД I ребра	13	1	0,0001	13	13	1,0
СД диафрагмы	15	4	0,0001	15	13	0,309

 

В контрольной группе изменения в частоте соматических дисфункций не обнаружены.

После проведённого лечения выявлены различия между группами по частоте соматических дисфункций: дисфункции CVII–ThI (p=0,0142), дисфункции атлантозатылочного сочленения (p=0,0001), дисфункции плечевого сустава (p=0,0021), дисфункции акромиально-ключичного сустава (p=0,0003), дисфункции CI–CII (p=0,0066), дисфункции ТhI–ThII (p=0,0001), дисфункции I ребра (p=0,0005), дисфункции диафрагмы (p=0,0001).

Динамика параметров краниосакрального механизма. При определении параметров краниосакрального механизма получены следующие результаты: в основной группе — ритм 6,5±1,5 в минуту, амплитуда 1,36±0,48 балла, сила 1,29±0,45 балла; в контрольной группе — ритм 6,17±0,9 в минуту, амплитуда 1,33±0,47 балла, сила 1,25±0,43 балла. До начала исследования группы были сравнимы по параметрам краниосакрального механизма: ритм (p=0,790), амплитуда (p=0,925), сила (p=0,867).

После лечения в основной группе ритм увеличился до 8,64±0,97 в минуту (p=0,0009), амплитуда повысилась до 2,23±0,49 балла (p=0,0003), сила увеличилась до 2,5±0,52 балла (p=0,0001). В группе сравнения параметры краниосакрального механизма не изменились.

После лечения при межгрупповом сравнении отмечена статистически значимая разница по параметрам краниосакрального механизма: ритм (p=0,0001), амплитуда (p=0,0001), сила (p=0,0004).

По результатам проведённого исследования установлено, что наиболее частыми соматическими дисфункциями у пациентов с СВГА бывают соматические дисфункции диафрагмы, I ребра, шейно-грудного перехода, атлантозатылочного сочленения, позвоночных сегментов СI–СII, акромиально-ключичного сустава, плечевого сустава.

На фоне комбинированного (остеопатического + медикаментозного) лечения в основной группе произошло значительное увеличение скорости проведения нервного импульса по локтевому нерву (до 61 м/c при норме в 50 м/c и выше). В контрольной группе также зарегистрировано увеличение скорости проведения нервного импульса (до 50,2 м/с). Есть значимая разница в скорости проведения нервного импульса по локтевому нерву между основной и контрольной группами (p=0,0003). Прирост скорости проведения нервного импульса в основной группе составил 12,9 м/с, в контрольной группе 3,4 м/с. Более высокий прирост скорости проведения нервного импульса в основной группе может свидетельствовать о лучшем восстановлении функции нерва в связи с уменьшением компрессии нервных стволов на уровне верхней грудной апертуры [12].

В остеопатическом статусе пациенток основной группы отмечено снижение частоты соматических дисфункций. Так, дисфункции ­диафрагмы, встречавшиеся до лечения в 100% случаев, после лечения остались в 27% (p=0,0001).

Отсутствие динамики по шкале NTSS-9 может быть обусловлено коротким (2 мес) временным промежутком выполнения исследования.

Необходимо проведение дополнительных исследований для уточнения эффективности комбинированного (остеопатического + медикаментозного) лечения пациентов с СВГА.

Вывод

В группе, получавшей комбинированное (остеопатическое + медикаментозное лечение), установлен больший прирост проводимости по локтевому нерву.

 

Участие авторов. И.А.Е. — руководство работой; А.В.Д. — проведение исследования, сбор информации, интерпретация и математическая обработка результатов исследования; Р.С.Д. — проведение диагностики и остеопатической коррекции; А.Е.Ч. — сбор информации, интерпретация и математическая обработка результатов исследования.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Ирина Анатольевна Егорова

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого; Институт остеопатической медицины им. В.Л. Андрианова

Автор, ответственный за переписку.
Email: egorova.osteo@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3615-7635
SPIN-код: 8356-2615
Scopus Author ID: 56542966000
ResearcherId: AAQ-1290-2021

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. восстановительной медицины и остео­патии; директор

Россия, г. Великий Новгород, Россия; г. Санкт-Петербург, Россия

Артём Викторович Дюпин

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого; Институт остеопатической медицины им. В.Л. Андрианова

Email: adyupin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5881-2314

асс., каф. восстановительной медицины и остеопатии; преподаватель

Россия, г. Великий Новгород, Россия; г. Санкт-Петербург, Россия

Роман Сергеевич Данисько

Медицинский центр «Мотус»

Email: da.r@bk.ru
ORCID iD: 0009-0005-8689-6294

врач-остеопат

Россия, г. Ярославль, Россия

Андрей Евгеньевич Червоток

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого; Институт остеопатической медицины им. В.Л. Андрианова

Email: andro-med@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-8559-982X

канд. мед. наук, доц., каф. восстановительной медицины и остеопатии; зам. директора по учебной работе

Россия, г. Великий Новгород, Россия; г. Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы