The use of new sulfonamide diuretics of the chlorothiazide group for edema of various etiologies
- Authors: Danilin V.A.1, Vien K.1
-
Affiliations:
- Khmer-Soviet Friendship Hospital
- Issue: Vol 45, No 5 (1964)
- Pages: 100-103
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/56768
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj56768
- ID: 56768
Cite item
Full Text
Abstract
Patients with edema of various etiologies are common, and not all of them manage to eliminate them with well-known diuretics. Therefore, the search for more advanced drugs that would give a good therapeutic effect without exerting a harmful effect on the patient's body does not stop.
Keywords
Full Text
Больные с отеками различной этиологии встречаются часто, и далеко не у всех удается ликвидировать их общеизвестными мочегонными средствами. Поэтому не прекращаются поиски более совершенных препаратов, которые давали бы хороший терапевтический эффект, не оказывая вредного влияния на организм больных.
С момента открытия сульфонамидного диуретика ацетазоламида (1949 г.) положено начало изучения этой новой группы мочегонных препаратов.
Действие их связано с избирательной способностью угнетать активность фермента карбоангидразы, участвующего в процессе гидратации углекислого газа и дегидратации угольной кислоты в почках.
В физиологическом состоянии разложение угольной кислоты на ионы Н и НСО3 позволяет произвести обмен ионов Н на Na в почечных канальцах, что и обеспечивает ионно-натриевое равновесие. Угнетение карбоангидразы вызывает уменьшение образования угольной кислоты, замедляет ее разложение на ионы Н и НСОз, что влечет за собой уменьшение реабсорбции Na эпителием канальцев. Это приводит к увеличению выделения с мочой NaHCO3, К и Н2О.
Но усиленное выделение с мочой бикарбоната (щелочного резерва крови) и калия может вызвать развитие гиперхлоремического ацидоза, гипокалиемии и резко ухудшить состояние больного. В этом заключается отрицательная сторона действия ацетазоламида. Поэтому не прекращаются поиски других препаратов сульфонамидного ряда, которые имели бы меньшее побочное действие и обладали бы еще большим диуретическим эффектом в сравнении с ацетазоламидом.
В 1958 г. был получен ароматический сульфонамид-хлортиазид, гидрогенизация которого увеличивает в 20 раз возможность хлорсодового удаления и уменьшает угнетающее действие на карбоангидразу (Richterich).
В течение 1960—1962 гг. в терапевтическом отделении госпиталя Кхмеро-Советской дружбы нами проводились наблюдения над действием хлортиазида-диуриликс (Dioxo-1,1 chloro-6 sulfamyl-7 benzothia-1 diazine-2,4), а также производными этого сульфонамида: флюметиазида и гидрофлюметиазида (1,1-bioxyde 3,4-dihydro-6-(trifluoromethyl)-1,2,4-benzothia-diazine-7-sulfonamide).
По силе диуретического действия гидрофлюметиазид в несколько раз превосходит хлортиазид и относится к мочегонным постоянного действия. Рекомендуется при отеках, развившихся вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, нефрита, заболеваний печени и беременности. Его преимущества перед другими диуретиками заключаются в быстроте, мягкости и продолжительности действия, слабом повышении pH крови, незначительной потере организмом калия.
Назначается в таблетках, которые содержат 50 мг гидрофлюметиазида и 625 мг хлористого калия. Лечебные и поддерживающие дозы варьируют в зависимости от характера отеков и индивидуальных особенностей организма ½—4 табл, в день).
Показания для хлортиазида те же. Взрослым он назначается от одной до четырех таблеток в день, детям — 20—40 мг на 1 кг веса. Каждая таблетка содержит 500 мг хлортиазида. Действие начинается через 2 часа и продолжается 12—18 часов.
Побочные явления после приема хлортиазида, флюметиазида и гидрофлюметиазида наблюдаются редко. Обычно они связаны с нарушением электролитного баланса — сухость во рту, жажда, общая слабость, сонливость (реже — беспокойное состояние), тахикардия, тошнота, боли в животе и др. Особенно внимательно нужно следить за больными, которые получают наперстянку, так как она сама по себе уменьшает содержание калия в сыворотке. При появлении указанных симптомов следует отменить препарат и дополнительно назначить калий.
Не рекомендуется назначать эти диуретики при абсолютной почечной недостаточности.
Флюметиазид, гидрофлюметиазид и хлортиазид назначались нами 102 больным с отеками различной этиологии: сердечно-сосудистая недостаточность, циррозы печени, нефрит.
Больных с атрофическим циррозом печени, при котором ликвидация асцита всегда представляет большие трудности, было 36 человек (19 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 25 до 62 лет.
25 больным до назначения флюметиазида и гидрофлюметиазида в течение первых 2—4, недель со дня поступления в госпиталь назначались витамины, глюкоза, хлористый кальций и такие диуретики, как диамокс, диуретин, ортосифен, меркузал, а при необходимости и сердечно-сосудистые препараты. Перечисленные мероприятия, как правило, давали небольшой эффект и не могли привести к ликвидации асцита. После этого назначались сульфонамидные диуретики — флюметиазид и гидрофлюметиазид, а другие мочегонные отменялись.
Только пяти больным сульфонамидные диуретики были назначены в первые дни лечения без применения других мочегонных средств. Двум больным препараты давались в комбинации с другими диуретиками.
Такое назначение испытуемых медикаментов давало возможность более объективно оценить их эффективность в сравнении с другими широко известными диуретиками.
По результатам проведенного лечения всех больных можно разделить на следующие четыре группы. 1. Хороший терапевтический эффект — суточный диурез от 1,5 до 3 л, что привело к ликвидации асцита (16 больных). 2. Удовлетворительный результат суточный диурез от 1 до, 1,5 л, ликвидация асцита занимала более длительное время (о больных). 3. Слабый эффект — суточный диурез меньше литра, лечение лишь уменьшило сцит (7 больных). 4-. Назначение диуретиков безрезультатно Если же за критерий эффективности действия взять количество выделенной мочи до и после назначения флюметиазида и гидрофлюметиазида, то полученные результаты будут выглядеть следующим образом: количество выделенной мочи увеличилось в 4—6 раз у 15 больных, в 2—3 раза — у 13, суточный диурез остался прежним у 4.
Лечение сульфонамидными диуретиками начиналось обычно с одной таблетки 2 раза в день. Если эффект был хороший, эта доза сохранялась на последующие дни. При слабом эффекте доза увеличивалась до 3 и очень редко — до 4 табл, в сутки. Чаще лечение проводилось 10—12-дневными курсами с перерывами в 5 дней, но нередко оно было беспрерывным в течение 2—3 недель, а иногда и 30—35 дней.
В целях профилактики гипокалиемии больным назначались препараты калия, а пищевой режим был богат фруктами и овощами.
Максимальный мочегонный эффект от приема флюметиазида и гидрофлюметиазида наблюдался обычно через 2—3 дня, редко — через сутки. После приема препаратов нередко диурез сохранялся повышенным в течение последующих 2—3 суток.
Больные, как правило, хорошо переносили указанные препараты, и никаких побочных явлений, не считая незначительного снижения АД у 3 больных, не наблюдалось.
Хлортиазид применен у 4 больных атрофическим циррозом печени. У всех получен хороший терапевтический эффект: количество выделенной мочи увеличивалось в 4—5 раз в сравнении с исходным; в течение 10—18 дней ликвидировался асцит; больные выписывались в хорошем состоянии. Максимальный терапевтический эффект наблюдался через 1—2 дня от начала приема препарата, и повышенный диурез сохранялся в течение 2—4 дней после его отмены. Никаких побочных явлений в период лечения не наблюдалось.
Хотя количество наблюдений за действием хлортиазида и незначительно, но у нас создалось впечатление о большей его эффективности в сравнении с гидрофлюметиа- зидом при атрофических циррозах печени.
Другую группу составляли больные с сердечно-сосудистой недостаточностью — 45 человек.
У 26 больных (17 женщин и 9 мужчин в возрасте 16—47 лет) сердечно-сосудистая недостаточность развилась в результате ревматического поражения сердца. 8 больных имели III ст. и 18—II Б ст. недостаточности кровообращения.
18 человек принимали гидрофлюметиазид (по 3 табл, в день — 6, по 2 табл. — 11 и по 1 табл. — один), а 8 — хлортиазид (7 по 2 таблетки и один больной по одной в день).
Гидрофлюметиазид и хлортиазид назначались, как правило, на фоне обычных сердечно-сосудистых средств (строфантин, наперстянка, камфара, кофеин) при отмене других мочегонных препаратов, не дававших удовлетворительного эффекта.
Хорошие результаты (суточный диурез 1,5—3 л, причем застойные явления полностью ликвидировались в течение одной-двух недель) были получены при лечении гидрофлюметиазидом у 11 больных; удовлетворительные — у 7 (суточный диурез от одного до 1,5 л, причем для ликвидации застойных явлений требовалось более двух недель); незначительный эффект (суточный диурез менее одного литра, полной ликвидации застойных явлений добиться не удалось) получен у одного больного. У одного больного отеки оказались совершенно резистентными и к гидрофлюметиазиду.
При лечении хлортиазидом хорошие результаты получены у 4 больных, а удовлетворительные — у двух.
Если же, как и у предыдущей группы, за критерий эффективности действия диуретика взять количество выделившейся мочи до и после назначения препарата, то мочегонный эффект у больных ревматизмом будет выглядеть следующим образом: диурез увеличился в 4—6 раз у 9, в 2—3 раза — у 15, в 1,5 раза — у одного и остался неизменным у одного больного.
С кардиосклерозом и гипертонической болезнью под нашим наблюдением находилось 19 больных (12 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 30 до 65 лет. Недостаточность кровообращения III ст. имели два, II Б — 8 и II А—9 больных.
Методика назначения и дозы гидрофлюметиазида и хлортиазида мало чем отличались от таковых при лечении больных ревматизмом.
Хороший результат от приема диуретиков получен у 6 больных, удовлетворительный— у 10 и незначительный — у 3, т. е. эффективность действия сульфонамидных диуретиков при недостаточности кровообращения вследствие кардиосклероза была несколько хуже, чем при ревматических пороках сердца.
У 6 больных под влиянием диуретиков наблюдалось снижение АД. Поэтому их можно рекомендовать и как гипотензивное средство, особенно в сочетании с резерпином. Такое сочетание в ряде случаев, по-видимому, может датъ хороший терапевтический эффект даже без соблюдения строгой бессолевой диеты.
У больных кардиосклерозом и гипертонической болезнью также не отмечено каких-либо осложнений от приема сульфонамидных диуретиков, несмотря на длительность их применения (21—40 дней). Только у одной больной с комбинированным митральным пороком и недостаточностью кровообращения III ст., принимавшей гидрофлюметиазид амбулаторно по 50—100 мг в сутки почти беспрерывно в течение года, появились выраженные симптомы гипокалиемии (адинамия, резкая общая слабость, сонливость, тошнота и рвота, тахикардия). После отмены гидрофлюметиазида и назначения хлористого калия по 4,0 в сутки эти симптомы полностью исчезли в течение трех суток.
Под нашим наблюдением находился 21 больной (12 мужчин и 9 женщин), у которых отеки развились вследствие острого (5 больных) и хронического (16) нефрита. Только одному из них был назначен хлортиазид, а всем другим — гидрофлюметиазид, по 2—3 таблетки в день. Препарат давался на фоне обычного лечения данного заболевания, но без дополнительного назначения других диуретиков. Все больные поступили в тяжелом состоянии (у 8 — выраженный асцит, а 9 имели азотемию).
Литературные данные о результатах использования новых сульфонамидных диуретиков при поражении почек немногочисленны (F- Reub; I. David; R. Wolfromm, H. Lignerat, P. Nataf).
10 наблюдаемых нами больных до назначения гидрофлюметиазида в течение 10—20—33 дней, а двое даже на протяжении 45 и 54 дней, принимали диуретин, эуфиллин, ортосифен, меркузал и диамокс. Однако ни у одного из больных не наступило полное исчезновение отеков или асцита. Только назначение гидрофлюметиазида привело к быстрой их ликвидации у 9 больных.
Полученные нами результаты свидетельствуют о весьма благоприятном действии гидрофлюметиазида при отечной форме нефрита. Так, у 20 больных удалось добиться полной ликвидации асцита и отеков в течение относительно короткого приема препарата: от 7 до 25 дней. Суточный диурез увеличивался в сравнении с исходным в 4—6 раз у 8 и в 2—3 раза у 13 больных. И только у одного не удалось добиться полной ликвидации отеков и асцита, хотя диурез в период приема гидрофлюметиазида увеличился в два раза в сравнении с исходным. После же отмены препарата он вновь уменьшился. Все другие методы лечения оказались также безрезультатными.
Суточный диурез под влиянием гидрофлюметиазида был равен 1,5—3 л у 7 и 1— 1,4 л у 14 больных.
Максимальный эффект наступал обычно на 2—3-й день, но в некоторых случаях— на 4—5-й и даже на 7-й день от начала приема препарата. Как и в предыдущих двух группах, у ряда больных нефритом отмечалось повышенное отделение мочи и после отмены гидрофлюметиазида.
Эти и изложенные ранее факты позволяют рекомендовать непрерывный прием сульфонамидных диуретиков в течение 7—10 дней, а в некоторых случаях даже до 20 дней (подход при этом должен быть индивидуальным).
Вопрос о влиянии сульфонамидных диуретиков на уровень остаточного азота крови, видимо, нельзя считать окончательно решенным. Полученные нами данные скорее позволяют высказаться в пользу их назначения в случаях с умеренной азотемией. Так, у 11 больных уровень остаточного азота крови до и после назначения гидрофлюметиазида оставался нормальным. У 5 больных под влиянием этого препарата он уменьшился: с 53 до 30 мг %, с 60 до 40 мг%, с 65 до 45 мг%, с 80 до 50 мг % и со 125 мг % до 20 мг %. Но у четырех он повысился: с 30 до 58 мг %, с 65 до 80 мг %, с 90 до 125 мг % (больной умер), со 150 до 240 мг %.
Нам кажется, что у больных с тяжелыми формами нефрита (выраженные отеки и асцит) при наличии умеренного повышения остаточного азота крови не следует отказываться от назначения сульфонамидных диуретиков группы хлортиазида, но при условии ежедневного капельного введения (внутривенно и подкожно) 1—3 л 5% раствора глюкозы или физиологического раствора.
Наконец, нельзя не отметить и положительного влияния гидрофлюметиазида на снижение АД у некоторых больных нефритом, что было нами отмечено у пяти больных.
About the authors
V. A. Danilin
Khmer-Soviet Friendship Hospital
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Cambodia, Phnom Penh
K. Vien
Khmer-Soviet Friendship Hospital
Email: info@eco-vector.com
Cambodia, Phnom Penh