About focal lesions in lethal scarlet fever sepsis

Full Text

Настоящее сообщение представляет собою результат разра­ботки 83 случаев летального скарлатинного сепсиса, прошедших через Институт за ряд последних лет. Во всех этих случаях диагноз сепсиса был подтвержден на вскрытии. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 1 до 3 лет-25 чел., от 3 до 5 л,—29 чел., от 5 до 8 л.—20 чел., от 8 до 12 л,—3 чел., от 12 до 15 л.—2 чел., от 15 до 20 л., от 20 до 80 л., от 30 до 40 л. и от 40 до 50 л. по 1 человеку. Как видно из этого перечня, 74 человека, т. е. 89% всех больных, были моложе 8 лет. 40 больных были мужского и 43—женского пола. Во всех 83 случаях скарлатина была буквальная, следовательно у всех больных входными воротами скарлатинного сепсиса, а во многих случаях и первичным очагом его был зев. У 72 боль­ных (86,7%) имелись некротические изменения в зеве, у осталь­ных 11 больных ангина была катаррального характера.

Гнойные отиты имелись у 73 больных (87,9%), у 43 из них (51,8% всех больных и 58,9 всех случаев, осложнившихся оти­тами) были, кроме того, мастоидиты и у 18 (21,6% всех слу­чаев)—тромбоз синуса. Тромбоз синуса в таком высоком про­центе характерен именно для скарлатинного сепсиса. Вообще же при скарлатине процент тромбоза синуса относительно невелик. Так, Нотанзон на 4000 скарлатинных отитов наблюдал синус- Тромбоз всего у 10 больных (0,25%).

Гнойный менингит был обнаружен у 12 больных (14,4% всего материала), из которых у 9-ти процесс имел ограниченный ха­рактер и у 3—разлитой.

Тромбоз синуса при наличии отита без мастоидита был уста­новлен на вскрытии у 2 детей—1 г. 2 м. и 3% лет.

Гнойный менингит без синустромбоза при наличии мастоидита имелся лишь у одного ребенка 2 лет. Кроме вышеупомянутых 12 гнойных менингитов мы наблюдали еще 2 случая серозного поражения мозговых оболочек, причем в одном из них не было поражения ушей.

Гнойное воспаление шейных лимфатических желез имелось у 44 больных (53%), из которых у 15 были аденофлегмоны. Из поражений лимфатических желез других областей следует от­метить случай гнойного лимфаденита в паху у 14-летнего маль­чика. В 1 случае гнойное воспаление с желез перешло на клет­чатку около шейных позвонков, а в другом аналогичном случае процесс поразил также и позвонки. Переход гнойного воспале­ния на средостение был обнаружен на секции у одного больного.

Из органов дыхания наиболее часто вовлекались в септиче­ский процесс придаточные полости носа (42 случая—50,6%) и легкие (53 случая—63,8%). По Власову и Крич поражения при­даточных полостей носа встречаются на секции скарлатинных больных в 50% случаев; столь высокая частота этого осложне­ния характерна, по указанным авторам, для скарлатины. Они считают поражение параназальных полостей не вторичным слу­чайным процессом, а ингредиентом системного заболевания зева, ушей и носоглотки. Что касается того, какие полости чаще поражаются, то мы наблюдали одинаково часто гаймориты и этмоидиты (по 29 случаев—34,9% всего материала), причем у значительной части больных они имелись одновременно. По Власову и Крич этмоидиты встречаются реже, чем гаймориты. По Каневскому, наоборот, преобладают этмоидиты. Поражения основной пазухи мы не видели ни разу.

Описанное Иохманом гнойное воспаление альвеол верхней челюсти мы наблюдали в одном случае у девочки 8 лет, умер­шей на 30-й день скарлатины. Процесс начался с альвеол пра­вых верхних коренных зубов, перешел на мягкие ткани, затем на кость и кончился гангреной значительной части челюсти.

Поражения гортани имелись на секционном материале Сквор­цова в 7,6% случаев скарлатины. Носов отмечает ларингит в 21% всех случаев. Мы констатировали поражения гортани у Г2 больных (14,4%). У 3 из них был установлен на секции лишь резкий отек слизистой гортани и у 3—катаральный ларингит. Из остальных 6 больных—у 2 был крупозный ларингит и у 4-х-—некротический.Поражения трахеи имелись в 9 случаях (10,8%), причем из­менения в ней всегда соответствовали по своему характеру поражению гортани.

Пневмония была обнаружена у 53 больных (63,9%). За исклю­чением одного случая пневмония была лобулярного характера. У 29 больных имелось поражение обеих нижних долей. Из од­носторонних преобладали левые. В 11 случаях (20,7% всех пнев­моний) воспалительный процесс в легких имел исход в на­гноение.

Поражения плевры имелись в 19 случаях (22,8% всего мате­риала). В 5 из них плевриты были без пневмоний. По характеру эксудата в нашем материале было 10 случаев гнойного плеврита, из них 4 раза двусторонний. Остальные 9 были серозно-гнойные или фибринозно-гнойные.

Ягодинский на основании патолого-анатомических исследо­ваний считает, что пищевод при скарлатине поражается в боль­шей половине случаев, окончившихся летально. Гастриты, по Смирновой-Замковой, имеются в 30% случаев, но Штейн их об­наружил только у 1,5% больных. Мы на нашем материале име­ли 5 эзофагитов (6%) и 2 гастрита (2,3%). Характер изменений в пищеводе и желудке был некротически язвенный или дифтеритически язвенный.

Перитонитов было констатировано на секции 6 (7,2%). Источ­ником их являлись в 2 случаях нагноившйеся инфаркты селе­зенки. Иохман приводит всего 1 случай подобного образования перитонита. По нашим наблюдениям этот источник перитонита в случаях скарлатинного сепсиса не является редкостью. У 3 больных перитонит был частным проявлением гнойного полисе­розита. Лишь в одном случае, у девочки 1% лет, был обнару­жен серозно-фибринозный перитонит. Он возник, повидимому, гематогенным путем.

Гнойное поражение суставов имелось у 31 больного (37,4%). По частоте поражения первое место занимали коленные и лу­чезапястные суставы, 2-е место—локтевые, 3-е—тазобедренные. Реже встречались изменения в голеностопных и пястно-фаланговых суставах. Известный интерес представляет гнойное воспа­ление челюстного сустава у мальчика 12 лет. Источником этого артрита был абсцесс в области fossa retromandibularis. Пораже­ние ключично-лопаточного сочленения у девочки 3 лет имело в основе флегмону грудной клетки. Гнойное воспаление грудинно-ключичного сустава было диагносцировано на вскрытии 1 раз у девочки 6 лет и было, повидимому, гематогенного про­исхождения.

Из поражений сердца надо отметить 3 случая эндокардита. Бородавчатый эндокардит был отмечен у девочки 7 лет, умер­шей на 7 день скарлатины, и у мальчика 3 лет, скончавшегося на 40-й день ее. Язвенный эндокардит был обнаружен у де­вочки 2% лет, умершей на 19-й день скарлатины. В первом из этих 3 случаев в анамнезе имелась хорея. В остальных двух случаях в анамнезе определенных указаний на хорею и рев­матизм не было.

Гнойное поражение перикарда было у 3 мальчиков 4, 5 и 14 лет, умерших на 20, 13 и 32-й день скарлатины. Во всех 3 слу­чаях перикардиту сопутствовал гнойный плеврит, причем у 2 больных он бы двусторонним.

Нефрит был у 24 больных (18,9%). У 9 из них нефрит имел геморагический, а у остальных 15 септический межуточный характер.

Влияние возраста больных на частоту отдельных осложнений

Возраст болных	Всех случаев	Некр ангина		Гнойн.лимфаденит		Гнойн.отит			Мастоидит		Синусгром.боз		Гн.менингит		Гн.пор.нос пазух
		Число	%	Число	%	Число	%		Число	%	Число	%	Число	%	Число	%
11-3г 3-5л 5-8л Старше 8л	25 29 20 9	20 28 17 7	80 96 85 ---	14 11 13 4	56 41 65 ---	24 26 17 6		95 89 85 --	11 17 12 3	44 58 60 ---	7 7 4 0	28 24 20 ---	6 4 2 0	24 13 10 ---	13 12 12 5	52 41 60 ----

Возраст болных	Всех случаев	Ларингит		Пневмония		Плеврит		Эзофагит и гастрит		Перитонит		Гнойн.артрит		Нефрит
		Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%
1-3г 3-5л 5-8л Старше 8л	25 29 20 9	4 1 7 0	16 3 35 ---	20 17 10 6	80 58 50 ---	7 6 3 3	28 20 15 --	0 2 3 2	0 6 15 ---	1 3 1 1	4 10 5 ---	6 10 11 4	24 34 55 ---	6 10 6 2	24 34 30 ---

Из таблицы 1 видно, что в возрасте от 1 до 8 лет (в более старшем возрасте ввиду малого количества больных процент не вычислялся) процент отитов, синустромбозов, гнойных ме­нингитов, пневмоний и плевритов у младших детей выше, чем у старших. В отношении же мастоидитов и гнойных артритов наблюдается обратное.

Распознавание септических очагов имеет, конечно, большое значение для своевременной диагностики скарлатинного сепсиса и его лечения.

Установление наличия некротической ангины вообще не пред­ставляет трудностей. Однако из имевшихся 72 некротических ангин 9 были обнаружены только на вскрытии. Повидимому, небольшие некрозы могут остаться незамеченными при осмотре зева без освещения его рефлектором.

Диагностика гнойного поражения среднего уха легка при регулярной отоскопии, которая у тяжелых больных должна производиться ежедневно. Из 73 наших случаев гнойного пора­жения среднего уха 10 были обнаружены только на вскрытии. Это имело место у больных, которые не подвергались отоско­пии 1—2 дня до смерти.

Распознавание мастоидитов при септической скарлатине пред­ставляет иногда большие трудности, так как наружных видимых признаков его часто не бывает.

По Каневскому и Брандеру, наиболее достоверными призна­ками мастоидита является сужение слухового прохода (по Бран­деру в 58% случаев), болезненность сосцевидного отростка (77,4%), покраснение и пастозность покровов в области сосце­видного отростка (20%), длительное выделение гноя из уха, парез лицевого нерва. Но и эти все симптомы могут отсутст­вовать. По Брандеру, при решении вопроса о наличии мастои­дита и показаний к трепанации надо руководствоваться данными общего скарлатинного и местного ушного процессов. Мы на основании нашего опыта должны вполне согласиться с этим,  причем показания к операции, по нашему мнению, отнюдь не следует сужать. Из наших 43 больных с мастоидитом 13 слу­чаев было обнаружено только на секции. Повидимому, мастои­дитов имеется значительно больше, чем нам удается обнару­жить при жизни больных даже при расширенных показаниях к операции.

Температурная кривая обычно мало помогает в диагностике мастоидитов при септической скарлатине. Из 43 наших случаев мастоидита в 26 была температура типа continua, в 6—ремиттирующая, в 2—интермиттирующая и в 9—неправильная.

Диагностика тромбоза синуса при скарлатинном отите весьма трудна. По Брандеру, симптомы Гризингера и Фасса непосто­янны. Ненадежен также, по его мнению, симптом боли по ходу сосудистого пучка, так как в этом месте почти всегда имеются болезненные железы. Натанзон придает известное диагностиче­ское значение расширению периферических вен на пораженной стороне. Брандер считает наиболее надежным признаком размашистую температуру, причем последняя должна измеряться каждые 3 часа. Обычное двукратное в течение дня измерение _м температуры дает в этих случаях кривую типа continua. Из наших 18 случаев синустромбоза температура была в 9—типа continua, в 4—ремиттирующая, в 3—интермиттирующая и в 2—не­правильная. Брандер отмечает также частую эозинофилию в крови при синустромбозе. Мы констатировали эозинофилию только в 3 из 13 обследованных случаев. Надо, однако, отме­тить что эозинофилия отмечена нами в 25% случаев скарла­тинного сепсиса иногда за 2—3 дня до смерти.

Из наших 18 случаев синустромбоза 7 не были диагностированы при жизни. Менингит был распознан при жизни только у 5 из 14 больных. При люмбальной пункции в этих 5 случаях в жид­кости получена положительная реакция Панди, повышенное содержание белка и много гнойных клеток в осадке. В 9 слу­чаях, в которых на вскрытии был обнаружен гнойный менингит, преимущественно ограниченный, при жизни отсутствовали ме­нингеальные явления. Наоборот, в 8 случаях, в которых при жизни были ясно выражены менингеальные симптомы, на вскры­тии не было обнаружено никаких изменений в мозговых обо­лочках.

Распознаванию поражений придаточных полостей носа при скарлатине до сих пор не уделяется достаточного внимания. На  нашем материале распознано при жизни только 55% случаев этмоидита и 31% случаев гайморита. Власов и Крич считают, что поражения придаточных полостей носа ничем не уступают по своей злокачественности ни отиту, ни некротической ангине. Признаками поражения придаточных полостей носа, по выше­указанным авторам являются ринорея, отек век, иногда экзоф­тальм, но по их же данным эти симптомы часто отсутствуют. Косвенным признаком может служить увеличение заглоточных и подчелюстных лимфатических желез. У Власова и Крич подробно описаны лимфатические пути, по которым инфекция про­никает в придаточные полости носа, и регионарные лимфати­ческие железы, которые реагируют на это увеличением.

Что касается распознавания скарлатинных ларингитов, то Носов отмечает незначительность клинических проявлений при них. В частности, он ни в одном из 10 случаев не имел угрожающих явлений стеноза. В отношении нашего материала мы этого ска­зать не можем. Во всех трех случаях катарального ларингита при жизни был отмечен только небольшой кашель с горловым оттенком. Два из трех имевшихся случаев отека гортани дали при жизни больных довольно резкие явления стеноза, потребо­вавшего у одного больного трахеотомии. Из 2 случаев крупоз­ного ларингита один протекал с резкой афонией, а из 4 случаев некротического ларингита в двух пришлось прибегнуть к трахеотомии.

Все случаи поражения трахеи комбинировались с патологиче­скими изменениями в гортани. Клинические явления трахеита покрывались симптомами поражения гортани.

Диагностика воспаления легких при скарлатине не требует каких-либо специальных приемов. Надо однако заметить, что при септической скарлатине, изобилующей многочисленными гнойными очагами, при очень тяжелом состоянии больных пнев­монии нередко просматриваются. На нашем материале пневмо­ния не была диагносцирована в 13 из 53 случаев (24,5%). Из объективных признаков пневмонии довольно часто имелись одышка (в 73%) и цианоз (в 56%), но они обыкновенно появ­лялись поздно. Клиническая картина супуративной пневмонии выражалась в очень тяжелом состоянии больных, одышке, циа­нозе. Невельсон и Соболева, изучавшие абсцедирующую пнев­монию при кори, считают характерным для них признаком вы­сокую неправильную температуру с наклонностью к большим колебаниям, рвоту и поносы. Из 11 наших больных с абсцедировавшими пневмониями характер температурной кривой был у 8 continua, у одного ремиттирующий и у двух интермитти­рующий. Рвота и понос имелись лишь в одном случае.

Распознавание эксудативного плеврита обычно трудностей не представляло. При септической скарлатине надо иметь в виду возможность двустороннего эксудата в плевральных полостях, что мы и имели в 4 из 19 случаев.

Для прижизненной диагностики скарлатинных поражений пи­щевода и желудка мы до сих пор не имеем надежных симпто­мов. Можно только констатировать, что у нас не было ни од­ного эзофагита и гастрита в тех 11 случаях, в которых отсут­ствовали некротические изменения в зеве. Повторную рвоту, на которую указывает Штейн, мы наблюдали только в 1 случае, в котором имелось одновременно некротическое поражение пищевода и желудка.

Перитонит был распознан в двух из шести случаев. Только у этих 2 больных было отмечено напряжение мышц живота. В единственном случае серозно-фибринозного перитонита до самого конца отмечалась повторная рвота и частый жидкий стул. У трех больных, у которых процесс в брюшине явился продолжением двустороннего поражения плевры, на первый план выступали одышка, раздувание крыльев носа, цианоз.

Поражения почек были легко распознаны на основании иссле­дования мочи в тех 9 случаях, в которых имел место геморагический нефрит. Из 15 септических нефритов только в одном моча содержала до 9% белка, эритроциты и цилиндры. В осталь­ных 14 случаях моча при исследовании была или нормальна или содержала следы белка.

Гнойное воспаление суставов было распознано в 23 из 31 случая. В нераспознанных 8 случаях видимых на глаз измене­ний в области суставов при жизни не отмечалось.

Из трех случаев острого эндокардита при жизни был распоз­нан один. Все 3 случая гнойного перикардита не были диагносцированы при жизни.

По продолжительности болезни наши 83 случая могут быть разделены на 3 группы. К первой группе относятся 17 случаев (20,4%), которые закончились летально в течение сыпного пе­риода скарлатины, не позже 9-го дня болезни. Это—случаи ран­него скарлатинного сепсиса. Ко 2-й группе относятся те случаи, в которых смерть наступила между 10 и 21 м днем скарлатины, в большинстве случаев на 15—18-й день. Это наиболее много­численная группа. Ее составляют 39 случаев (47%), которые должны быть отнесены к категории несколько затянувшегося раннего скарлатинного сепсиса. 3-ю группу составляют 27 слу­чаев (32,5%), в которых смерть наступила позже 21 дня болезни. В последнюю группу входят 4 случая, которые кончились ле­тально между 43 и 60 днем от начала скарлатины. Все 27 слу­чаев этой группы надо отнести к категории позднего скарла­тинного сепсиса.

Ниже, на таблице 2, приводится частота отдельных очаговых поражений в различных группах больных скарлатинным сепсисом.

Группа	Всех случаев	Некр.ангина		Гнойн.лимфаденит		Гн.отит		Мастоидит		Синустрои.боз		Гн.менигит		Гн.пораж.нос.пазух		Ларингит		Пневмония		Плеврит		Эзофагит и гастрит		Нефрит		Перитонит		Гн.артрит
		Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%
I	17	17	100	12	70	11	64	3	17	---	---	---	---	10	58	6	35	10	58	1	5	5	29	2	11	--	--	4	23
II	39	37	94	22	56	39	100	25	64	10	25	6	15	23	59	5	32	24	61	12	30	2	5	14	35	4	10	14	35
III	27	18	66	10	37	23	85	15	55	8	29	6	22	9	33	1	3	19	70	6	22	--	---	8	29	2	7	13	48

Из таблицы 2 видно, что в случаях раннего сепсиса чаще встречается заболевание некротической ангиной, гнойным лим­фаденитом, гнойным поражением носовых пазух, гортани, пище­вода и желудка; при затянувшемся раннем и позднем сепсисе возрастает число заболеваний отитом, мастоидитом, синустромбозом, нефритом и артритом. Заслуживает внимания то обсто­ятельство, что в первой группе не было ни одного случая синустромбоза и гнойного менингита.

По Власову и Крич, в основе септической скарлатины лежит триада: некротическая ангина, гнойный лимфаденит и гнойное поражение полостей уха и носа. Мы видели у наших больных такую триаду в 36 случаях (43%). В остальных 57% случаев было по одному или по 2 члена этой триады.

Вопросом о значении большего или меньшего поражения зева для прогноза при скарлатине занимался Позняк. Тот факт, что при токсической скарлатине имеется меньше осложнений, не только чем при септической, но и чем при скарлатине средней тяжести, этот автор объясняет отсутствием некротических из­менений в зеве при токсической ферме.

Мы как выше было указано, имели 11 случаев установленного секцией скарлатин­ного сепсиса, в которых ни три жизни больных, ни на вскры­тии не было обнаружено некротических изменений в зеве. В 9 случаях имелся гнойный отит, в 6—мастоидит, в 5—тром­боз синуса, в 4—гнойный менингит, в 4—гнойное поражение носовых пазух и в 7—гнойный лимфаденит. Как видно, пути распространения и очаги септической инфекции примерно оди­наковы как при скарлатине с некрозом в зеве, так и без него.

Итак, из упомянутой выше триады у 9 из этих 11 больных имелся гнойный отит, причем он в 5 случаях комбинировался с гнойным лимфаденитом, а в 3—с гнойным поражением при­даточных полостей носа. Далее остановимся на тех 10 случаях скарлатинного сепсиса, в которых не было поражения ушей. Из этих 10 больных у 5 имелась некротическая ангина и у 3 не­кротическая ангина в комбинации с гнойным поражением прида­точных полостей носа.

Только в двух случаях, в которых отсутствовали и некроти­ческая ангина и отит, первичным септическим очагом надо было признать аденофлегмону шеи при катаральной ангине.

Мы не имели ни одного случая скарлатинного сепсиса, в ко­тором из указанной выше триады имелось бы только гнойное поражение придаточных полостей носа. Повидимому, синуситы сами по себе не могут служить исходным пунктом скарлатин­ного сепсиса.

Из наших 83 случаев скарлатина протекала с самого начала тяжело в 70 (84,3%), в средне-тяжелой форме—в 9 (10,8%) и в легкой форме—в 4 (4,8%). Переход средне тяжелых случаев в сепсис наблюдался во 2-й и 3-й группе больных, переход легкой скарлатины в сепсис наблюдался только в 3-й группе.

В случаях скарлатины средней тяжести ухудшение начиналось обычно на 5—9-й день большею частью присоединением некро­тической ангины, и лишь у одного больного, бывшего уже с нормальной температурой и имевшего остатки некроза в зеве, на 17-й день обнаружился гнойный плеврит, а затем перитонит и нефрит. Ухудшение состояния у больных, имевших легкий начальный период скарлатины, произошло во всех наших 4 слу­чаях между 11 и 38-м днем от присоединения отита.

Выводы:

1. В 43% наших случаев в основе скарлатинного сепсиса лежала триада: некротическая ангина часто в сопровож­дении гнойного шейного лимфаденита, гнойное поражение по­лостей среднего уха и придаточных полостей носа.
2. В остальных 57% случаев исходным пунктом сепсиса яв­лялся один или чаще два члена этой триады.
3. В 9 из 11 случаев, в которых отсутствовала некротическая ангина, источником сепсиса служил гнойный отит большею частью в комбинации с гнойным поражением придаточных поло­стей носа.
4. Из 10 случаев, в которых отсутствовало гнойное пораже­ние среднего уха, в 8 источником сепсиса являлась некротиче­ская ангина часто в комбинации с поражением придаточных полостей носа.
5. В 2-х из наших 83 случаев, в которых отсутствовали и некротическая ангина и гнойный отит, первичным очагом скар­латинного сепсиса служили только аденофлегмоны шеи при ка­таральном воспалении в зеве.
6. Гнойное поражение придаточных полостей носа само по себе без других ингредиентов вышеуказанной триады ни в од­ном из наших случаев не являлось источником скарлатинного сепсиса.
7. Из отдельных очагов, могущих самостоятельно или в ком­бинации быть источником скарлатинного сепсиса, первое место по частоте занимает гнойное воспаление полости среднего уха, второе—некротическая ангина, третье—гнойный шейный лим­фаденит и четвертое—гнойное поражение придаточных поло­стей Hoça.

About the authors

A. M. Kausman

15-11 departments (head A.M. Kausman) of the Moscow Clinical Institute of Infectious Diseases (director Ya.L. Yudin)

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files