Central perineal tear

Abstract

Under the central perineal tears, it is customary to understand the tears that occur in the middle of the perineum while maintaining the integrity of both the posterior commissure and the external sphincter of the rectum. Such breaks are very rare.

Full Text

Под центральными разрывами промежности принято понимать разрывы, происходящие посреди промежности при сохранении целости как задней спайки, так и наружного сфинктера прямой кишки. Подобные разрывы наблюдаются очень редко.

Еще реже центральных разрывов встречаются такие, где, кроме центра промежности, в разрыв вовлекается Septum recto- vaginale (случай Ланда). Наконец, исключительную редкость составляют центральные разрывы промежности, где, при целости anus’a, имеется повреждение прямой кишки несколько выше сфинктера. Случай последнего рода я имел возможность наблюдать в заведуемой мною больнице. Он способствует выяснению этиологических моментов, лежащих в основе центральных разрывов промежности.

Гр. К., 22 лет, поступила в акушерскую больницу 2 /III 1932 г в 21 час_?, с начавшимися днем того же числа сильными родовыми болями. Замужем 1 год 3 месяца. Первобеременная. Из здоровой семьи, до этого ничем не болела. Месячные с 13 лет, через 4 недели, по 4—5 дней, безболезненные; последние в июне 1931 г. Первого движения плода не помнит. Беременность протекала нормально. Роженица выше среднего роста, нормального телосложения, мускулатура и жировой слой развиты хорошо, костная система правильно развита. Промежность длиной 6 см. Таз: 25, 27, 30, 19½, наклонение его нормальное (обе cristae іlіасае стоят на одной высоте с симфизом при лежачем положении). Окружность живота 107. Положение плода продольное, предлежит головка во входе в таз. „Рубцы беременности" нигде не заметны. Исследование per rectum: шейка сглажена, раскрытие 2 пальца, пузырь цел; головка в поперечном размере входа в малый таз.

27/III в 2 часа 30 мин. отошли воды. Вскоре начались потуги. Промежность^ после 2-х сильных потуг, выполнилась. Одновременно головка показалась и сразу же вышла вся через отверстие в промежности. Вслед за этим через разрыв родилось туловище, а через 30 мин. и послед. Общая продолжительность родов составляла 26 часов, из них на период раскрытия ушло 24,5, изгнания—1 ч, последовый—½ ч.

Ребенок: вес 3900 г, длина 53, окр. головки 36, прямой размер 13, б. косой— 14, м. косой —10,5, бипариетальный—10, битемпоральный—9, размер плечиков— 12, ягодиц—9,5, окр. груди—33.

После родов дно матки на уровне пупка, кровотечение незначительное. Промежность и вульва синюшины, сильно отечны.

27/III в 5 час., туалет промежности и исследование разрыва. Задняя спайка цела. На 3 см ниже ее имеется рана с рваными и разможженными краями, недоходящая на ³/₄ см до anus’a. Последний сильно растянут, целость его не нарушена, за исключением маленького отдела спереди, где он небольшой трещиной соединяется с задним краем разрыва промежности. При исследовании зеркалами становится заметньш обширное ранение задней стенки влагалища с отрывом columna rugarum post. Края входа во влагалище очень ригидньц ткани плотные, несмотря на отечность. В глубине раны задней стенки влагалища видна прямая кишка, передняя стенка которой оторвана от сфинктера, а задняя цела. В боковых отделах раны прощупываются мышцы тазового дна, целость которых почти не нарушена.

Зонд, введенный во влагалище, выходит через разрыв промежности; другой: зонд, введенный рядом с первым, но продвинутый несколько более кзади и книзу, выходит через anus. Палец, введенный через anus, по передней стенке recti на 2½ сайт. кверху от сфинктера, входит в отверстие, ведущее в центральный разрыв, а оттуда во влагалище.

Таким образом, мы могли диагносцировать центральный разрыв промежности и разрушение передней стенки прямой кишки при целости anus’a.

27/III операция: мостик ткани, соединяющий разрыв промежности с влагалищем, рассечен, разможженные ткани удалены ножницами. Послойное зашивание тонким шелком стенки прямой кишки. Глубокие кетгутовые швы на тазовое дно и слизистую влагалища. Узловатые шелковые швы на промежность. В послеоперационном периоде, кроме отека промежности и небольшого расхождения краев раны у anus’a, осложнений не было. Швы с промежности сняты? на 5-й день.

На 14-й день после операции с зажившей промежностью и правильно функционирующим сфинктером апі больная выписана.

Чаще всего центральные разрывы являются следствием совокупности нескольких причин. Среди этих причин в нашем случае особенно выступает плотность и нерастяжимость вульварного кольца. Этому моменту мы придаем исключительное значение.

в объяснении происхождения именно центрального разрыва. Здесь сила давления головки и противодействие со стороны вульварного кольца обусловливают отклонение головки книзу с последующим центральным разрывом промежности.

В нашем случае, помимо повреждения центра промежности, имел место и отрыв стенки прямой кишки от сфинктера—осложнение исключительной редкости.

Механизм разрыва в нашем случае мы представляем себе следующим образом: женщина крепкого телосложения, обладающая плохо растягиваемой тканью вульварного кольца, проделывает довольно быстро второй период родов. Головка плода имеет размеры, несколько превышающие нормальные, что при хороших схватках дает более сильное, чем в норме, давление на мягкие ткани выхода малого таза. Наткнувшись на очень туго растяжимое вульварное кольцо, головка не преодолевает его и под действием сильных потуг отклоняется кзади, выпячивая промежность и вызывая сильное растяжение стенки прямой кишки, выше анального отверстия. Это растяжение приводит к отрыву прямой кишки и центральному разрыву промежности.

В заключение считаю важным отметить, что 1) наш случай, является редкой формой центрального разрыва промежности; 2) немедленное тщательное зашивание, несмотря на обширность повреждения и неблагоприятные в смысле асептики условия, привело к полному восстановлению промежности и прямой: кишки; 3) в этиологии центральных разрывов промежности очень- видную роль играет ригидность вульварного кольца.