О ТОТАЛЬНОЙ ГАСТРОЭКТОМИИ

Аннотация

В последние годы тотальная гастроэктомия получила довольно широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом, являясь операцией выбора при далеко зашедшем раке желудка, особенно его кардиального отдела. В связи с этим операбельность рака желудка, по данным некоторых авторов, располагающих большим статистическим материалом, достигает 65% (Walter), а по данным Дзядека (I. Dziadek),— даже 82 %.

Полный текст

Так называемая резектабельность, по данным института онкологии АМН СССР, составляла в довоенный период около 40%, а за последние годы приблизилась к 60% (H. Н. Петров, С. А. Холдин, А. И. Раков и В. П. Тобилевич).

В большинстве случаев при тотальной гастроэктомии по поводу рака удаляются большой сальник, печеночно-желудочная связка, желудочно-ободочная и дуоденально-ободочная связки вместе с увеличенными лимфатическими узлами в зоне привратника, нередко поперечноободочная Кишка, частично или полностью поджелудочная железа и селезенка. При расширенной, комбинированной тотальной гастроэктомии, кроме того, нередко подлежат удалению селезенка, хвост или тело поджелудочной железы, часть левой доли печени и нижний отдел пищевода.

Комбинированные гастроэктомии, особенно с резекцией поджелудочной железы, производятся относительно редко (Ц. Махов).

Вполне естественно возникает вопрос, как реагирует организм на полную утрату желудочного пищеварения, может ли он приспособиться к новым условиям, или тотальная гастроэктомия как антифизиологическая операция ведет к истощению, связанному с нарушением обмена. Что быстрее приводит к смерти, рецидив рака или указанное нарушение обмена?

На основании предположений о грубом нарушении пищеварения и обмена веществ после тотальной гастроэктомии некоторые хирурги и интернисты вообще отвергают подобное оперативное вмешательство. Еще сложнее решить вопрос о целесообразности тотальной гастроэктомии в сочетании с удалением таких органов, как селезенка и особенно поджелудочная железа.

Нами произведено 6 расширенных комбинированных тотальных гастроэктомий при раковых поражениях желудка. Эта операция применяется нами только по исключительным показаниям. Примером может служить следующее наблюдение.

Б.-ной Г., 55 лет, 4 марта 1955 г. доставлен санавиацией в клинику в крайне тяжелом состоянии с жалобами на острые боли в верхней половине живота, кровавую рвоту и резкую общую слабость.

Заболевание началось постепенно, с появления постоянных болей в подложечной области, усиливающихся после еды, беспокоили отрыжки и изжоги. За месяц до поступления в клинику была кровавая рвота. В день поступления — обильная многократная рвота кровью.

Больной резко анемичен. Пульс не определяется. Верхняя половина живота напряжена, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Во время осмотра дважды рецидив рвоты кровью. Кровяное давление не определяется. Диагноз: Кро­воточащая язва желудка. Рак желудка? Острая анемия.

Консервативные мероприятия оказались безрезультатными — кровотечение продолжалось. Нв.— 28%, Э,—2 150 000, Л,—14 000; п,—6,5%; с.—79%; л,—11,5%; м.— 3%; РОЭ-—12 мм/час. Несмотря на переливание крови, состояние больного продолжало ухудшаться.

5 марта под местной анестезией больной был оперирован. Обнаружена раковая опухоль кардиального отдела желудка с прорастанием в малый сальник и тело поджелудочной железы.

Наложен типичный пищеводно-кишечный анастомоз. Отсечен желудок в одном блоке с телом поджелудочной железы и большим сальником. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки наложен брауновский анастомоз.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Однако, уже к концу месяца после операции обнаружены метастазы рака в надключичные лимфатические узлы. Через 2 месяца больной умер от нарастающей кахексии.

Непосредственная послеоперационная смертность при этих операциях, в первую очередь, обусловливается перитонитом, вследствие недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза, а при резекции поджелудочной железы — перитонитом на почве автолитического действия панкреатического сока.

Большинство авторов сходится на том, что важнейшими условиями для прочного сращения являются хорошая васкуляризация анастомоза; не менее важным условием состоятельности швов является асептичность (хотя и относительная) места анастомоза.

Недостаточность швов пищеводно-кишечного соустья может наступить рано — в первые 2—3 дня после операции, по причине, чаще всего, отсутствия их гермитизма. Иными словами, швы накладываются технически недостаточно тщательно. В других случаях недостаточность швов наступает относительно поздно, к 14 дню после операции, вследствие некротических изменений по линии шва.

При резекции части поджелудочной железы угроза перитонита, вследствие ферментативного действия панкреатического сока, очень велика, так как тщательная и надежная перитонизация культи поджелудочной железы технически трудно выполнима.

По материалам большинства авторов, продолжительность жизни оперированных и выписанных больных колеблется от 6 месяцев до 1 года. В одном нашем случае — 6 месяцев, в другом — 2 месяца.

В послеоперационном периоде наблюдались болезненные отрыжки, рвоты, изжоги и затруднение глотания, которые, по-видимому, могут быть объяснены перерезкой обоих блуждающих нервов, отеком анастомоза и антиперистальтикой подшитой петли тощей кишки.

В одном случае у больного вскоре после операции появился понос, вызванный, по-видимому, поступлением пищи в кишечник без желудочной фазы пищеварения.

Небезынтересна динамика основных гематологических показателей у трех больных, обследованных нами на сроках от 2 недель до 6 месяцев. У всех трех больных, невзирая на прогрессивное ухудшение общего состояния, в послеоперационном периоде количество эритроцитов удерживалось стойко в пределах 3 500 000 и более. Не отмечалось и заметного снижения содержания гемоглобина. Цветной показатель оставался относительно стабильным (0,76—0,90). В картине белой крови наблюдался относительный сдвиг формулы влево. Следует отметить, что РОЭ не повышалась с прогрессированием ракового процесса.

В послеоперационном и последующем периодах были более выраженные биохимические сдвиги. У всех трех больных отмечалось снижение содержания белков крови (до 5,2%), причем, главным образом, за счет глобулиновой фракции (до 1,7% у больного В.). Отмечено повышение хлоридов крови у всех трех больных (до 598 мг%). Кроме того, снижалась барьерная и антитоксическая функция печени, о чем свидетельствовали показатели пробы Квика — Пытеля (47,8% после операции). Содержание сахара крови у больных с прогрессированием ракового процесса нарастало, достигая в среднем 160 мг%.

Некоторые хирурги и многие терапевты утверждают что после обширных резекций желудка, а тем более после гастроэктомии, часто развивается синдром так называемой агастральной астении («постгастрорезекционная астения» — И. О. Неймарк). Как раньше, так и теперь, мы не встречали у наших больных этого симптомокомплекса.

Развивающееся после гастроэктомии недостаточное питание, видимо, следует рассматривать как алиментарную дистрофию. Необходимо научиться правильно организовать питание больных, и проблема «агастральной астении» перестанет быть барьером на пути развития этой области хирургии.

У больных, перенесших гастроэктомию по поводу рака желудка, развитие общей дистрофии идет, прежде всего, за счет раковой интоксикации и алиментарной дистрофии.

Продолжительность жизни раковых больных, лишенных желудка, по данным литературы (Штейнграбер), оказалась весьма короткой: после 3 лет жило только 12,4%, а после 5 лет — 3,7%.

По статистике Института онкологии АМН СССР, отдаленные результаты резекции пораженного раком желудка остаются мало уте­шительными; за период с 1926 по 1941 гг. из 700 выписанных из числа оперированных живых через 5 лет и более оказалось 114, то есть 20,5%. Отраден, однако, факт, что во втором периоде (1942—1948 гг.) из 192 оперированных через 5 лет и более оказалось живых 70 (36,5%), или на 16% больше, чем в предыдущем периоде.

Но и к этим цифрам надо относиться критически, так как обычно подсчет производится без точного разделения комбинированных и некомбинированных гастроэктомий.

Продолжительность жизни оперированных нами больных была следующей: двое умерли в течение двух недель после операции (шок, перитонит); двое прожили по 2 месяца и умерли от метастазов и раковой кахексии; один прожил 7 месяцев и погиб от метастазов. Только одна больная живет уже полтора года и находится в удовлетворитель­ном состоянии; у нее при экзофитном раке верхней трети желудка с переходом на кардию были метастазы в лимфоузлы малого сальника.

Что касается патоморфологических форм рака желудка в наших наблюдениях, то в 5 случаях была аденокарцинома и в одном — скирр желудка.

На основании критической оценки ближайших результатов, осложнений и отдаленных результатов тотальной гастроэктомии по поводу рака можно прийти к заключению, что принципиально отказываться от тотальной гастроэктомии при далеко зашедшем раке желудка не следует, ибо, в противном случае, эти больные обречены на неизбежную гибель. Кроме того, успехи современной хирургии позволяют добиваться с каждым годом лучших результатов и при расширенных комбинированных гастроэктомиях.

При неизбежности перевязки селезеночной артерии и одновременно — коротких артерий желудка надлежит удалять и селезенку.

При обработке культи поджелудочной железы допустимы ее прошивание и перевязка прочной шелковой лигатурой с последующей перитонизацией культи, без вшивания в тонкую кишку.

Сдвиги биохимических показателей после гастроэктомии можно поставить в связь и с прогрессирующим раковым процессом, а не только с отсутствием желудочного пищеварения.