Features of childbirth in "old" primiparous

Full Text

Д-ра медиц. В. В. Дьяконова и д-ра В. Д. Чврнояровой.
Вопрос о том, представляют ли роды у так называемых „старых первородящих" какие-нибудь особенности, зависящие от возраста, или же возраст не играет при этом существенной роли, до сих пор еще не решен окончательно. Поэтому мы охотно приняли предложение проф. А. И. Тимофеева пересмотреть материал Казанских акушерских клиник и посмотреть на нем, отличаются ли и чем отличаются роды у женщин более позднего возраста.
Приступая к выполнению нашей задачи, мы прежде всего должны были решить вопрос, с какого возраста следует считать организм женщины. „старым" для первых родов.
„Причиной затруднения при родах у старых первородящих",—говорит Guggisberg,—„является целый комплекс факторов, заключающийся не только в сопротивлении, но и в недостаточности динамической сильь Сопротивление возникает во всей совокупности мягких частей—в гладкой п поперечно-полосатой мускулатуре, в фасциях, в соединительной ткани;, ригидны наружные половые части, шейка, тазовое дно. Наступили изменения, которые надо обозначить, как явления старости".
Но можно ли сказать, что эти явления наступают только в определенном возрасте?
L. Meyer оспаривает этот факт, основываясь на наблюдениях^, которые показывают, что иногда первородящие старше 40 лет родят? нормально, а, с другой стороны, явления старости иногда наступают раньше, чем это соответствует норме. Поэтому он считает неосновательным взгляд, будто нельзя говорить об явлениях старости в молодом возрасте. Отдельные люди стареют неодинаково так же, как и отдельные ткани. Поэтому L. Meyer главную причину затруднения при родах видит? в конституции данной женщины: если органы построены анатомически нормально, то и роды в более позднем возрасте должны протекать без, всяких осложнений. Осложнения же у старых первородящих чаще встречаются потому, что среди них очень много инфантильных, гипопластических женщин. Karl Jaroschka соглашается с ним и говорит, что конституциональные моменты всегда надо иметь в виду.
Но этот взгляд L. Меуег’а не остался без возражений. „Мы совершенно не осведомлены",—говорит Guggisberg,—„об анатомических изменениях, наступающих при старении органов; мы только бессознательно научились оценивать возраст личности, характерными жо признаками тонких различий органов мы не обладаем. Не решено еще, поскольку в этих изменениях участвуют химические процессы,—может быть, при этом дело идет об изменениях коллоидальной структуры. Marinesco, напр., утверждает, что старость клеток основывается на. старости коллоидов: происходит уменьшение содержания воды, которое понижает дисперсность коллоидных частиц. Но современные методы не могут обнаружить морфологических изменений в тканях".
Поэтому Guggisberg находит, что если у старых первородящих нельзя исключить конституциональных моментов, то и возраст, как таковой, не должно оставлять без внимания. Но он соглашается с L. Меуег'ом^ что старых первобеременных с прогностической точки зрения надо делить на две группы: к первой надо отнести тех, у которых поздно наступает возможность зачатия; по Меуег’у течение родов у этих женщин бывает совершенно нормальным; ко второй группе принадлежат женщины, у которых имелась возможность раннего зачатия, но? несмотря на это, они остаются стерильными втечение многих лет. У этой последней группы возраст, невидимому, не играет первенствующей роли.
Различные авторы устанавливают разный предельный возраст для „старых первородящих". Guggisberg указывает, что роды даже в 14—17 лет нельзя считать неблагоприятными для матери и ребенка, так как опасность в этом возрасте не так велика, как у старых первобеременных; после же 23 лет, говорит он, условия для родов уже не так благоприятны. Bondy лучшим временем для первых родов считает 18—20 лет. Dobеrlеin считает правильным обозначить границу между юными и старыми первородящими в средине 20-х годов, причем он говорит, что неблагоприятное течение родов у женщин, перешедших годы юных первородящих,не нарастает из года в год, а сразу с 35 лет поднимается до высокой степени. Jaroschka избрал нижней границей для старых первородящих 27 лет, тогда как Fassbender считает той границей 25 л., Winkel — от 28 до 35 л., Kornmesser — 26 л., Соhnstein, Runge, Steinmann, Hecker, Полубогатов, Полоцкий и Мильченко считают женщину старой первородящей в 30 л., a Zweifel и Попова—в 35 лет.
„Патология родов у старых первородящих не заключается только,— говорит Guggisberg,—в ригидности мягких частей. Явления размножения во многих отношениях протекают иначе при родах в неблагоприятном возрасте: беременность чаще сопровождается осложнениями, роды проходят неблагоприятнее, прогн-з для ребенка хуже*.
Некоторые авторы говорят, что плохое течение родов у старых первородящих зависит от часто встречающегося у них сужения- таза, так как аномалии костного скелета сопровождаются и другими аномалиями сформирования женщины. Но количество таких тазов, высчитываемое в %%, чрезвычайно различно у разных исследователей. Так, напр., Hecker нашел узкие тазы в 3,3%, Мильченко—в 13,6% Полубогатов— в 18,7%, Mangiagalli — в 50—53%, Jaroschka— в 68,3%. Такая разница объясняется, очевидно, неточностью методов измерения, неравным материалом и различной оценкой его; имеют здесь значение, конечно, и расовые особенности. Jaroschka говорит, что при разборе материала наблюдается ступенеобразное увеличение сужений таза в зависимости от возраста: у женщин ниже 27 лет узкие тазы встречаются только в 5,2%, а выше 27 л. — в 68.3%. Ida Dem ос h нашла, напротив, в своем материале (190 случ.) сужения таза у старых первородящих только в 1,05%
Продолжительность беременности у старых первородящих остается в пределах нормы (Guggisberg, Ida Democh). Уклонения неизвестны.
Что касается заболевания во время беременности — легких токсикозов, выражающихся тошнотой, рвотой, усиленным слюнотечением, то. по некоторым авторам, они увеличиваются с возрастом. Klein- wachter нашел, что отеки и альбуминурия
от 16—19 лет встречаются в 1,85%,
„ 20-29 „ „ „ 2,26%,
„ 30—41 „ „ „ 10,18%.
С. Попова отмечает различные жалобы беременных в 33% (на 28 случаев); Полубогатов у зрелых первоберем-нных (30—35 л.) нашел заболевания во время беременности в 24,61%, а у старых (36—47 л.) в 28 88%; Полоцкий—в 39%.
Относительно неправильных положении плода у старых первобеременных по рассмотренной нами литературе нельзя вывести определенного заключения, потому что неизвестно, какие положения различными авторами считаются неправильными. Одни, повидимому, считают таковыми, кроме поперечных, также лицевые и тазовые, а у других есть указание на то, что тазовые положения, роды при которых разрешается вести и акушерке, нельзя считать ненормальными Runge в своем руководстве по акушерству говорит, что патологическими падо считать только поперечные и те из продольных положений, которые не могут окончиться силами природы. У Полубогатова лицевые и поперечные положения встретились в 3,26%, У Полоцкого, считая и тазовые положения,— в 934%, а по статистике Aschenbarn’a, Cohns tein’a и Ahl- feld’a, приводимой Guggisberg’oM, число неправильных положений у старых первородящих колеблется от 4,45% до 12,5%. Guggisberg не допускает, чтобы поперечные положения чаще встречались у старых первородящих, потому что этому препятствует у них плотность тканей.
Мнения авторов о частоте двойней расходятся. Количество двойней в среднем равняется 1,12%. У D е ш о с h количество двойней у старых первородящих равнялось 1 06%. Koshdan указывает, что они встречаются в 1.9%, a Eckhardt определяет частоту двойней у старых первородящих в 2.4%. По П о л у б о г а т о в у двойни у старых первородящих встречаются вдвое чаще, чем у молодых, а по Полоцкому—в пять раз чаще (именно, в 6,3%).
Одним из вопросов, наиболее интересующим исследователей, является вопрос о продолжительности родов у старых первородящих. Плохая способность мягких тканей к растяжению вследствие их ригидности и плохая сократимость мышц ведут к тому, что родовая деятельность у них замедляется и продолжительность родов увеличивается. Так, большая статистика Koshdan’a (1002 первородящих свыше 26 лет) показывает, что продолжительность родов увеличивается с 23 часов у женщин от 28—30 лет до 33 часов — у женщин от 36 до 44 лет. Полоцкий указывает на удлинение средней продолжительности родов до 29 ч. 6 м.; чем роженица старше, тем количество затяжных родов больше. Миль- ченко, который поставил себе задачей определить родовую деятельность у старых первородящих в связи с влиянием на них войны и голода (материал взят с 1920 по 1923 г.), напил уменьшение продолжительности родов у женщин 35—39 л. Автор ставит это уменьшение в зависимость от тренировки мышц и от уменьшения жировой клетчатки вокруг тазовых органов и в дне таза, что облегчало растяжение полового канала. Причину этой тренировки он видит в увеличении физической нагрузки женщин в вышеуказанные годы. На увеличение продолжительности родов указывают также Ida Democh и Пол у богато в. В материале J а- roschka средняя продолжительность родов у женщин 27—30 л. равнялась 21 ч. 42 м., а у рожениц старшего возраста — 25 ч. 30 м. По некоторым авторам замедление касается 1 и II периодов родов, главным образом периода изгнания, тогда как Guggisberg и Попова указывают па замедление и в III периоде, который, по статистике последнего автора, может продолжаться в среднем до 59 мин.
Частоту преждевременного разрыва пузыря у старых первородящих Koshdan определяет в 25%, Jafoschka — в 26%. Guggisberg говорит, что дальнейшее повышение % ранних разрывов не должно бы было иметь места соответственно возрасту женщин, тогда как J а г о s c h к а наблюдал увеличение числа ранних разрывов пузыря втрое у женщин выше 27 лег. Причины такого повышения числа ранних разрывов он не решается определить. Попова на свои 85 случаев имела ранний разрыв пузыря только в 13%.
Одна из причин, увеличивающих продолжительность родов у старых перворожениц, именно плохая сократительность мышц ведет прежде всего к слабости родовых схваток и потуг. В этом отношении, чтобы исключить конституциональные моменты, особенно целесообразно подразделение всех старых первородящих на 2 группы, как было указано выше. Так как мускулатура матки не полноценна, то у женщин второй группы часто наблюдается быстрая утомляемость маточной мышцы, ведущая к вторичной слабости схваток. Jaroshka наблюдал у подобного типа старых первородящих преждевременное перерастяжение нижнего сегмента матки, укорочение промежутка между отдельными схватками, слабость и болезненность самих схваток; матка не имеет времени отдыхать, т. к. паузы коротки, и не может развить достаточной силы сокращения вследствие плохого развития мускулатуры. Поперечно-полосатая мускулатура у старых первобеременных функционально вполне деятельна (Guggis- berg), но, несмотря на это, у них часто наблюдается недостаточное сокращение мышц брюшного пресса, т. к. на него оказывает влияние гладкая мускулатура. Кроме того, иногда и поперечно полосатые мышцы оказываются недостаточными. Полубогатов говорит, что слабость родовых потуг у старых первородящих значительно выше, чем обычно. Мильченко находит,—очевидно, в зависимости от особенности его материала,— что слабость схваток у пожилых первородящих встречается реже, чем у молодых; % ее равняется 10,4%. По Floeck’y слабость потуг у пожилых перворожениц встречается в 25%, по A h 1 f е 1 d’y—в 48%. Eckhardt .указывает на повышение случаев слабости потуг от 30 до 44 лет с 26,6% до 43,3%, a Jaroschka—с 24% до 60%. Попова только в 30% определяет потуги средней силы, в остальных же случаях отмечает нерегулярные, абсолютно-слабые и болезненные потуги. В случаях такой упорной слабости потуг обычно не действуют никакие средства, применяемые для усиления сократимости мышц. Ни проктейриз, ни хинин и питуитрин, ни внутривенное введение 40% раствора виноградного сахара не давали благоприятных результатов различным авторам. Единственным средством остается оперативное вмешательство.
Число последовых и послеродовых кровотечений также является увеличенным у старых первородящих благодаря утомляемое!и и атоническому состоянию мускулатуры матки. Guggisberg, по статистике Koshdan’a, указывает на увеличение их с 7,37% у 20—30 летних до 17,2% у 35 44-летних женщин. Попова имела в 8% случаев кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Полубогатов указывает, что чем старше роженица, тем чаще она страдает кровотечениями. С кровотечениями в последовом периоде связано и увеличение числа случаев ручного удаления последа, на что имеются указания различных авторов.
Следствием подобных нарушений правильности родовой деятельности является учащение оперативных пособий, предпринимаемых в интересах матери и ребенка, в виде извлекающих операций. Jaroschka указывает, что повышение оперативных вмешательств идет параллельно повышающемуся возрасту; число самопроизвольных родов, по его данным, падает с 87% У женщин до 27 лет до 73,7% — после 27 лет; число операций с 24% у 27-летних повышается до 37,1%—у женщин 39 — 41 года. Приблизительно такие же цифры приводят Guggisberg и Попова (25%), тогда как Loline, Alilfeld, Полубогатов, Runge- и Cohn stein дают значительно более высокие цифры, а именно. 34%,. 38%, 62,1%, 68% и 73%. Очень малое число оперативных пособий указано Полоцким, всего 13,6%. Такая разница в числе оперативных вмешательств объясняется, очевидно, тем, что из всех оперативных пособий у старых первородящих на первом месте стоит наложение щипцов, а постановка показаний к этой операции, как известно, у различных акушеров чрезвычайно различна.
Связанное с ригидностью мягких частей число разрывов промежности у пожилых первородящих трудно учесть по данным различных авторов, потому что одни исследователи приводят общее число разрывов мягких частей, не выделяя разрыв >в промежности, другие же —все случаи, требующие последующего наложения швов, т. е. как самопроизвольные раз »ывы, так и перинео- и эпизиотомии. В общем большинство авторов указывает на увеличение числа разрывов промежности и мышц тазового дна у пожилых первородящих, и только I) е ш о с h в своем материале нашла незначительное число разрывов промежности, именно 18,4%; из приводимой ею таблицы видно, что у старых первородящих разрывы промежности встречаются даже реже, несмотря на наложение щипцов. Она объясняет малый % разрывов тем, что материал ее заключает в себе главным образом роды у женщин рабочего класса, мускулатура которых является более тренированной и устойчивой благодаря физическому труду. Мильченко же, материал которого напоминает материал Democh в смысле тренировки мускулатуры, нашел большой % разрывов (29%).
Koshdan отмечает, что заболеваемость в послеродовом периоде увеличивается с возрастем в зависимости от суммы неблагоприятных моментов — продолжительности родов, раннего разрыва пузыря, частоты оперативных вмешательств и проч., а также от пониженной сопротивляемости всего организма. Он нашел, что легкая лихорадка у родильниц 28—30 л. встречается в 15%, а у 35—44 летних—в 25%. Напротив, тяжелые лихорадочные случаи, по этому автору, встречаются у старых ш рвородящих не чаще обычного. Попова имела повышение температуры в 11.76% случаев, Jaroschkа—в 9%, D е m о сh—только в 2,5%; Полоцкий нашел однодневное повышение температуры до 38°—в 25% всех случаев.
По литературным данным число детей, рожденных в асфиксии и не оживленных, и число мертворожденных зависит также от возраста матери. Статистика Seitz’a указывает, что у женщин в 28—30 лет число мертворожденных детей равняется 5%, а в 36—44—7,8%. В материале Поповой на 85 пожилых родильниц имели живых детей 76, а мертвых —10, что составляет 11,76%. По статистике Полоцкого число мертворожденных детей у старых нервородящих равняется 8,5%.
Вопрос о том, родится ли у старых первородящих больше мальчиков или девочек, повидимому, не решен еще окончательно различными исследователями, и тогда как одни авторы (Ah Held, Wink el, Hecker, Schramm, Kalinowski, Rumpe, Попова, Полодкий и др.) находят у них увеличение рождаемости мальчиков (122:100; 128:100; 137:100; 110:100), другие (Koshdan), наоборот, указывают на уменьшение ее (103:100).
При разработке нашего материала мы поставили себе целью, во- первых, сравнить его с данными приведенной литературы, а во-вторых, в некоторых пунктах обработать его более точным способом вычислений, именно, методом вариационной статистики 1), чтобы выяснить, имеется ли вообще факт ухудшения течения родов в зависимости от возраста.
Работа наша обнимает материал акушерско-гинекологических клиник Казанского гос. университета, начиная с 1900 по 1927 год, и Каз. тос. института для усоверш. врачей им. Ленина — с начала возникновения клиники, т. е. с сентября месяца 1920 до 1927 года. Втечение указанного времени в обеих клиниках было 9663 родов, в том числе в университетской клинике - 5204, в клинике института—4459.
За нижнюю границу возраста для старых первородящих мы приняли 25 лет. Во всем имевшемся у нас материале мы нашли 915 случаев родов у женщин вышеуказанного возраста, что составляет 9,47% общего количества родов. Такой большой процент старых первородящих получился у нас, очевидно, потому, что почти во всех просмотренных нами статистиках за нижнюю границу взят более поздний возраст. Лишь у J а г о s с h к а % пожилых перворожениц оказался больше нашего, именно 15,2°/0. В одной из последних статистик, Поповой, первородящих старше 35-летнего возраста было 6%. Вообще же данных о частоте родов у старых первородящих, если принять за нижнюю границу средину двадцатых годов, говорит Guggisberg, не существует.
Для того, чтобы, по возможности, исключить конституциональный момент, мы разделили наш материал на 2 группы. К первой (группа -)-) мы отнесли женщин, у которых роды наступили в первые 5 лет по выходе замуж, ко второй группе (группа —)—женщин, первые роды у которых были позднее 5 лет по выходе замуж. Чтобы яснее представить себе отношение отклонений беременности, родов и послеродового периода по возрастам,' мы разделили женщин той и другой группы на родивших в первый раз:
в возрасте от 25 до 29 лет,
л „ » 30 „ 34 „ ,
„ „ „ 35 и выше.
Для сравнения полученных нами результатов с данными родов у юных первородящих мы взяли из имевшегося у нас материала еще 600 случаев родов у женщин моложе 25-летнего возраста, причем брали эти случаи не по порядку, а разбросанно по клиникам и по годам. Назовем эту группу контрольной или нормальной (N). Таким образом всего обработке подлежало у нас 1515 случаев родов.
В каждой из указанных групп мы определили количество рожениц с узким тазом, которых не принимали во внимание при определении продолжительности родов.* При этом за узкие мы принимали тазы, наружная конъюгата которых была меньше 18 см; тазы же, имеющие наружную конъюгату равную или больше 18 см, мы считали вместе с нормальными. В приводимой таблице I ясно видно количество тазов: в нашем материале по группам и возрастам.
ТАБЛИЦА I.
Как показывает эта таблица, наш материал подтверждает, чт&_ узкие тазы встречаются чаще у женщин более позднего возраста по сравнению с юными. Группу II мы считаем недоказательной, что, по всей вероятности, зависит от малого числа случаев (всего 112), т. к. именно в этой группе, к которой были отнесены женщины, родившие^ после 5 лет по выходе замуж, должно было бы быть больше сужений таза,, если поздние роды объяснять гипопластичностью половой сферы. По сравнению с контрольной она обнаруживает, впрочем, тоже увеличение числа узких тазов у первородящих более позднего возраста.
Продолжительность беременности в нашем материале не представляла отклонений у старых первородящих по сравнению с молодыми, на что указывают также данные Guggisberg’a и Поповой.
Осложнения беременности (тошнота, рвота, отеки, судороги) выразились у нас в следующих цифрах (см. таблицу II):
ТАБЛИЦА II.
Цифры эти говорят о безусловном учащении осложнений у пожилых: первобеременных по сравнению с молодыми, на что указывал и Klein- wachter. Наши цифры впрочем выше, т. к. он принимал во внимание^ только отеки и альбуминурию, а мы—вообще осложнения беременности. Наши данные подходят к цифрам статистик Полубогатова и Полоцкого. Сравнение по возрастам в отдельных группах невсегда дает у нас прогрессивное учащение осложнений беременности, но, вследствие малого числа случаев беременности в возрасте 35 л. и выше, это недоказательно.
Неправильные положения плода мы встретили только по одному в каждой из трех групп (неправильными мы считали разогнутые, головные, поперечные и косые положения). Таким образом в I группе (группа -}-) на 791 случай неправильные положения составили 0,13%' во П группе (группа —) на 123 случая неправильные положения составили 0,81%, в III группе (контрольной N) па 600 случаев неправильные положения составили 0,17%.
Эти данные подтверждают мнение, высказанное Guggisberg’oM, что поперечные положения не должны учащаться в зависимости от возраста в виду ригидности тканей. Группа II по числу случаев является для сравнения и здесь мало подходящей.
Двойней во II группе нашего материала вовсе не было, в I же и III группах частота их была следующая (см. таблицу III):
ТАБЛИЦА III.
Из этой таблицы видно, что двойни у первородящих после 25 лет встречаются вдвое чаще, чем у женщин более молодых. Это соответствует данным, приводимым Gnggisberg’oм, Doderlein’ом и Полу богат оным. Увеличение количества двойней у старых первородящих В a is ch пытается объяснить тем, что здесь обычно дело идет об однояйцевых двойнях, которые являются признаком дегенерации и следствием инфантильного состояния, особенно часто встречающегося у первородящих в более позднем врзрасте.
В группе II двойней вовсе не встретилось—в зависимости, очевидно, от незначительного числа случаев так же, как и в группе 1 у женщин после 35 лет.
При определении соотношения различных групп в смысле срочных или преждевременных родов группа II дала нам тоже отрицательный результат,—в этой группе преждевременных родов вовсе не встретилось. Процентное отношение их в других группах было такое (см. таблицу IV):
ТАБЛИЦА IV.
Как видно из таблицы IV, число преждевременных родов возрастает соответственно возрасту первородящих, причем в возрасте до 30 лет получается небольшая разница с юными первородящими, у которых число преждевременных родов даже п евалирует.
Все авторы согласны с тем. что продолжительность родов увеличивается соответственно возрасту первородящих (исключение представляет материал Мильченко). При рассмотрении нашего материала мы уже в процессе работы видели, что удлинение это касается не только I и II, но и III периода родов, на что указывают Guggisberg и Попова.
Для определения общей продолжительности родов и отдельных их периодов мы воспользуемся методом вариационной статистики, вычислив среднее арифметическое „М“ и его среднюю ошибку „m“ по способу сумм по Поморскому с помощью его расчетных решеток. Для определения достоверности опыта мы вычисляли величину Q по формуле, где M1 и m1 определяют среднюю продолжительность родов
Fmp -j- ш32 и соответствующую ей среднюю ошибку у пожилых первородящих, а М2 и ш2—соответствующие величины для молодых (контрольная группа). Как известно, заключение можно считать доказанным лишь в том случае, если Q>3, что у нас и получилось при сравнении старых первородящих 30—40 лет с группой молодых.
ТАБЛИЦА V.
Средние арифметические (М) и средние их ошибки (т) общей продолжительности и продолжительности всех периодов родов.
Средняя продолжительность родов и отдельных их периодов у рожениц различных возрастных групп приведены в таблице V, где в предпоследней графе мы привели границы общей продолжительности родов для данной группы, пользуясь тем свойствам, что действите иная средняя величина находится в пределах тройной средней ошибки (М±3 т).
Из последней графы, где мы привели границы варьирования при- * знака т. е. колебания общей продолжительности родов, видно, что эти границы увеличиваются с возрастом, причем самый малый розмах получается у молодых первородящих (группа N), а затем он прогрессивно увеличивается с возрастом,
При рассмотрении всей таблицы видно, что там, где случаев мало, цифры уклоняются от прогрессивного наростания, но только что приведенные более точные исследования указывают на увеличение продолжительности родов в зависимости от возраста.
Что касается времени разрыва плодного пузыря, то, по общепринятому мнению, оболочки яйца разрываются при полном раскрытии маточного зева или около этого времени (Груздев, Bumm, Runge и др.). Так как время разрыва пузыря имеет большое влияние на последующее течение родов и на течение послеродового периода, то нам казалось целесообразным более подробно рассмотреть это время. Результаты; полученные нами, видны из следующей таблицы (см. таблицу VI):
Рассматривая эту таблицу, мы видим, что с возрастом ранние разрывы пузыря (раньше, чем за часа до начала-II периода) учащаются, но это учащение начинается не с 25-летнего, а только с 30-летнего возраста (см. суммы ранних разрывов и группы I и III). Из этой же таблицы видно, что у женщин более молодых разрывы пузыря чаще происходят не раньше, как за х/2 ч. до начала II периода родов, или с началом этого периода, после 'же 30 лет разрыв пузыря чаще всего происходит в промежутке от 1 до 5 часов до начала II периода родов. У нас цифры раннего разрыва получились больше, чем по статистике К о s h d а п’а (25%)- Эти же данные не подтверждают взгляда G u g g i s- berg’a, что повышение числа ранних разрывов не должно иметь места «соответственно возрасту женщин.
Проверивши методом вариационной статистики время разрывов плодного пузыря у разных возрастных групп и определивши показателя достоверности исследования (Q), мы нашли подтверждение процентных ’ вычислений, т. е. что у женщин, начиная с 30-летнего возраста, ранние разрывы плодного пузыря учащаются. Для этих подгрупп первой нашей группы Q получился больше 3:
в 25 — 29 л. Q = 1.42,
„ 30 —34 л. Q = 4.14,
„ 35 л. и выше Q = 4.29.Для группы минуса Q во всех случаях получился меньше ’3, что можно объяснить тем, что при сравнительно-незначительном числе имевшихся у нас случаев данной группы это явление носит случайный характер.
Для решения вопроса о влиянии возраста на частоту первичной е слабости схваток мы определили эту частоту (Р) в %% к общему числу наблюдении (п) в каждой возрастной группе по формуле
ТАБЛИЦА VI.
где а есть число случаев со слабостью схваток. Для выявления чистого влияния возраста и устранения возможного влияния конституциональных аномалий мы взяли лишь нашу первую группу—пожилых перворожениц, родивших не позднее 5 лет от начала половой жизни. Наконец, для вычисления показателя достоверности опыта мы вычислили частоту слабости схваток (Р) у нашей контрольной группы. Необходимая для определения Q величина средней ошибки mр определялась по формуле
Вычисленная таким образом частота первичной слабости схваток для указанной группы женщин оказалась равной
в возрасте 25—29 лет —15.6 zt 1.6%,
„ „ 30—34 лет —25.5 zt 3.8%,
„ „ 35 л. и выше— 33.3 ±z 8,4%
в то время, как для молодых контрольных она была равной 9±zl,2%.. Определивши Q для каждой возрастной подгруппы, находим: = 3.7,. Q2=4.1 И Q3=2.9. ЭТИ вычисления позволяют с определенностью утверждать, что возраст на силу маточных сокращений влияет отрицательно, причем опасность первичной слабости схваток с увеличением возраста, возрастает. Подгруппа третья — рожениц в возрасте 35 л. и выше—не дала доказательных результатов (Q <С 3). Однако это не нарушает ценности ваших заключений, ибо совершенно очевидно, что такой результат получился лишь благодаря незначительности числа наблюдений (n = ЗЗ), что сразу бросается в глаза по слишком большой величине средней ошибки (m₃ — 8.4%)
Количество сильных кровотечении в последовом и послеродовом периодах выразилось у нас в следующих цифрах (см. таблицу VII):
ТАБЛИЦА VII

Вследствие незначительного количества случаев II группа таблицы VII не может служить для сравнения так же, как 35-летние и выше I группы. Сравнивая же первые две подгруппы группы мы видим, что количество сильных кровотечений с возрастом увеличивается, что можно объяснить более скорой утомляемостью и недостаточным последовательным сокращением мыщц матки. Сравнение с контрольной группой также показывает увеличение силы кровотечений в последовом и послеродовом периодах.
Применивши тот же метод вариационной статистики к определению частоты извлекающих операций у женщин нашей первой группы, мы получили величину Р для возраста
25—29 лет в 3.5+0.74%,
30-34 „ „ 10.6+172%,
35 л. и выше „ 3.2+3.2%,
для молодых контрольных (до 25 лет) „ 0 67+0-33%.
Сравнивая первые две подгруппы с контрольной, мы получили:
Qi = 3 48,
Q2 = 5.04.
Для старшей возрастной подгруппы вычисления бесполезны за недостаточностью наблюдений. Если вычислить Q для возрастов 25—29 л. и 30 —34 г., то оно окажется равным 3.8. Все это дает право утверждать, что количество извлекающих операций у пожилых первородящих значительно больше, причем несомненно, что с возрастом количество этих операций увеличивается. Хотя возрастная подгруппа выше 35 л. и здесь дала с математической точки зрения неопределенные результаты, но это не должно нарушать наших заключений, ибо эта подгруппа вообще непригодна для точных заключений вследствие своей малочисленности.
При определении количества случаев ручного удаления последа показатель достоверности исследования (Q) получился меньше 3 (Q1=1.57; Q2 = 2.55 И Q3—1.29); поэтому нельзя говорить, что у пожилых ручное отделение последа встречается чаще, хотя абсолютные величины %% ручного отделения (Р) у пожилых выше.
Доказать, что пожилому возрасту присуща большая частота разрывов промежности, не удается методом вариационной статистики, так как показатель достоверности исследования (Q) получается в нашем материале меньше 3 (QT=1 7, Q2=2,4, Q3—1.5), абсолютные же величины %% разрывов увеличиваются с возрастом (см. таблицу VIII):
ТАБЛИЦА VIII.
II группа и здесь для сравнения служить не может вследствие своей малочисленности так же, как и возрастная подгруппа 35-летних и выше.
При рассмотрении заболеваний послеродового периода мы руководствовались схемой, предложенной Zwеifе Рем; поэтому к группе нормального течения отнесли и первую группу этой схемы (1а), т. е. случаиоднодневной лихорадки в первые 5 дней. Как известно, Heurlin, на основании бактериологических исследований которого Zweifel построил свою схему, считает эту группу лихорадок резорбционными, зависящими от всасывания не бактерийных токсинов, а химически/х веществ регрессивного метаморфоза. Все же остал, ные повышения температуры считались нами за патологические, зависящие или от всасывания токсинов или от внедрения самих микробов. При обработке этого осложнения послеродового периода методом вариационной статистики уже без опре- деления показателя достоверности исследования (Q) ясно, что подгруппа 25 — 29-летних группы не отличается от контрольной группы. Что касается 30—34-летних этой же группы, то при определении Q получается такая незначительная разница (3.05 немного>3), что говорить о доказанности положения, что после 30 лет послеродовое течение бывает хуже, нельзя.
Недоказанным также остается и вопрос о том, больше ли встречается мертворожденных детей у женщин более пожилого возраста, т. к. и здесь показатель достоверности исследования (Q) будет у нас меньше 3; но абсолютные величины %% мертворождений увеличиваются с возрастом,—на 0,6% мертворожденных детей в группе N приходится 3,03% в группе %.
Отношение мальчиков к девечкам у нас получилось по возрастам матерей следующее: в группе ' у 25—29-летних 97 м. на 100 дев., у 30— 34-летних 150 м. на 100 дев , у 35 л. и выше 105 :100; в группе N (контрольные) — 103:100. Группа II дала противоположные результаты: девочек 100 на 87 мальчиков. Мильченко нашел тоже преобладание числа девочек над числом мальчиков в возрасте матерей от 34 до 40 лег. То же, как указывает этот автор, было замечено проф. Хажинским в Харьковской акушерской клинике. Если разбить каждую группу по возрастам матерей, то получится следующее (см. таблицу IX):
ТАБЛИЦА IX.
Сравнение отдельных групп этой таблицы представляет некоторый интере( с точки зрения, высказанной Письменным, который говорит, что по доопределение мальчиков требует от женщины, при прочих равных условиях, какого-то плюса в затрачиваемой ею энергии по сравнению с рождаемостью девочек, и что этот пт юс наблюдается в организме женщины в возрасте до 30 лет, когда рождаемость мальчиков бывает выше; затем она падает и вновь поднимается в конце эпохи деторождения, т е. после 35 лет. Так как мы в группу II отнесли женщин неполноценных в конституциональном отношении, то возможно, что этим и объясняется превалирование в этой группе рождаемости девочек над рождаемостью мальчиков.
Таким образом на основании наших изысканий мы можем сделать следующие выводы:
1. Узкие тазы наблюдаются у старых первородящих чаще обычного.
2. Осложнения беременности, двойни и преждевременные роды также чаще встречаются у более пожилых рожениц, но преждевременные роды у женщин до 30 лет столь же часты, как и у молодых первородящих; учащение наблюдается после 30 лет.
3. Неправильные положения плода не зависят от возраста первородящих.
4. Кровотечения, как в последовом, так и в послеродовом периодах, учащаются с возрастом первородящих, чем и обусловливается более частое, повидимому, применение у пожилых перворожениц ручного отделения последа. Это последнее, однако, не удается доказать методом вариационной статистики.
5. Ранний разрыв плодного пузыря наблюдается чаще у первородящих после 30 лет; до этого возраста ранние разрывы наблюдаются не чаще, чем у юных первородящих, что подтверждается методом вариационной статистики.
6. У пожилых первородящих чаще наблюдается слабость схваток и, в зависимости от этого, чаще применяются плодоизвлекающие операции, что безусловно доказывается методом вариационной статистики.
7. Продолжительность родов, как общая, так и в отдельных периодах их, увеличивается с 30-летнего возраста, что можно считать несомненно доказанным методом вариационного исчисления.
8. Повышения числа разрывов промежности у пожилых первородящих не удается доказать методом вариационной статистики, хотя при процентном исчислении их получается больше.
9. Число послеродовых заболеваний, осложненных лихорадкой, одинаково как у молодых, так и у пожилых первородящих.
10. При процентном исчислении получается, что у пожилых первородящих больше родится Mt p i вых детей, хотя этого не удается доказать методом вариационной статистики.
11. У первородящих старше 25 лет родится, но сравнению с молодыми, больше мальчиков, чем девочек, хотя разница здесь и получается небольшая.
Резюмируя все эти положения, мы считаем возможным сделать заключение, что первые роды у женщин после 25 и особенно после 30 лет имеют большую продолжительность и протекают с большими осложнениями, чем роды у молодых первородящих.
Считаем долгом принести сердечную благодарность проф. В и к т о- рину Сергеевичу Груздеву за сделанные нам ценные указания и приват-доценту Василию Андреевичу Яблокову — за помощь в математической части работы.

¹⁾ Указанный метод был выполнен при непосредственном участии покоимого проф. А. И. Тимофеева

About the authors

V. V. Dyakonov

Obstetric and gynecological clinic of the Kazan state. University and Obstetric-gynecological clinic of the state. institute for advanced training of doctors

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

V. D. Chernoyarovaya

Obstetric and gynecological clinic of the Kazan state. University and Obstetric-gynecological clinic of the state. institute for advanced training of doctors

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files