Эффективность лечения артериосклеротиков ваннами на курорте Сергиевские минеральные воды

Аннотация

За три года работы я собрал материал на курорте С. м. в., ко­торый состоит 1) из историй болезней 80 больных, прокурированных мною лично и 2) из 100 историй болезней примерно аналогичных больных, наблюдавшихся врачами Каспаровым и Автономовой (1933 — 34 гг), применившими такие же, как я ме­тодику исследования, оценку тяжести случая и методы лечения.

Полный текст

Наблюдения велись с целью учета ближайших и отдаленных результатов. Дополнительно на группе из этих же больных поставлены были наблюдения над влиянием однократных ванн на гемодинамику (острые опыты) по следующим признакам: покраснение кожи, пульс, кровяное давление, дыхание, гидро­фильность ткани (проба Ольдрича), проницаемость капилляров (исследовалась аппаратом Нестерова, видоизмененным мною), мор­фологический состав крови.

Кожно-сосудистая реакция покраснения. Наиболее „нагляд­ное“, что обращает на себя внимание при изучении сероводо­родных вод, —это их свойство вызывать покраснение кожи.

В сероводородной воде р. п. обусловливается наличием сво­бодного сероводорода. Правдин получал экспериментальную р. п., если в питьевую воду пропускал сероводород; обратно дегази­рованная мацестинская вода не давала типичной р. п.

Сущность р. п. выявлена Варшавером, Примаком и др. при помощи капилляроскопии. Ими доказано, что видимая кожная реакция покраснения есть активная гиперемия, зависящая от расширения кожных капилляров и отчасти артериол, при этом усиливается и улучшается артериальный приток и венозный отток крови. Примерно к таким же выводам приходят Этингер и Рабинович.

Что же вызывает местную реакцию покраснения? Сероводород, своим непосредственным действием, какая-то промежуточная субстанция (Льюис), которая получается в результате воздей­ствия сероводорода на кожу, или, наконец, то и другое в ком­плексе со всеми ингредиентами, входящими в наш бальнеоло­гический фактор? Нам кажется, что здесь играет роль неспеци­фический раздражитель с вегетативными рефлексами и физико- химическими реакциями.

По наблюдениям в Мацесте сердечно-сосудистые больные реагируют интенсивной р. п. в 83% случаев (Черников, Фролов).

Мы подробно остановились на р. п. потому, что ей приписы­вают большое терапевтическое значение (Подгурский). Р. п. От воздействия С. м. в. впервые описана Кавецким и Шмульсоном. Ими обследовано 199 больных и сделано 266 наблюдений. Авто­рами установлено появление р. п. кожи в 93% случаев. Мы провели наблюдение на 80 больных—артериосклеротиках. По тяжести заболевания это были больные с легкой и средней сте­пенью недостаточности (по Валединскому, см. труды Центр, ин­ститута курортологии, том VI). Наблюдения были проведены при температурах воды от 36 до 32°С и повторялись при каждой ванне в течение всего курса лечения. Контрольные наблюдения проведены с пресными ваннами при тех же температурах и на- тех же лицах. Одновременно проверялась р. п. у лиц с относи­тельно здоровым сердцем. Всего было произведено свыше 2000 наблюдений.

На основании большого количества наблюдений в течение трех летних сезонов мы утверждаем, что Сергиевская минераль­ная вода вызывает местную кожную реакцию покраснения. Для. доказательства нам удалось впервые на С. м. в. заснять реак­цию покраснения.

Физико-химический анализ нашей воды: в 1 литре воды в ванне 34°С по данным аналитика А. Д. Белкина (август 1937) содержится в м/гр.

Общ. H2S	Общ. СО2	В М/ЭКВ	Рассчитано по Ауэрбаху
			Своб. H2S	HS	Своб. со2	нсо3
75,10	444,00	8,45	42,31	31,78	114,84	456,90

На той части тела, которая погружена в сероводородную воду, кожа гиперемируется и приобретает розовое окрашивание, ясно, отделяясь от кожи, непогруженной в воду; р. п. держится в большинстве случаев 1—2 минуты по окончании ванны.

Иногда полному исчезновению предшествует появление боль­ших розовых пятен, сплошное розовое окрашивание как бы разрывается на отдельные хлопья (мраморные пятна), розовые пятна постепенно бледнеют, пока окончательно не исчезнут.

Обычно переносимость ванн вполне удовлетворительная. Впер­вые минуты пребывания в ванне больной испытывает чувство тепла по всему телу. Реакция покраснения появляется не у всех одной интенсивности и не в одно время. Первая и вторая ванны дают нередко слабую реакцию или совсем ее не вызывают. На 3—5й ваннах р. п. часто усиливалась. Через несколько ванн одной и той же температуры иногда реакция угасала.

При назначении ванны более низкой температуры р. п. вновь вспыхивала и повторялась при приеме нескольких ванн, после чего начинала вновь угасать до приема более низкой температуры. Обратимся к цифрам. В начале лечения при температуре ванн в 36°С р-п. была констатирована у 60 человек или в 75% случаев; из них слабо видимая в 30%, видимая—38% и отчет­ливо видимая в 32%. К концу лечения при температуре воды в 32°С р. п. обнаружена в 98% случаев, причем слабо видимая в 15%, видимая в 30%, отчетливо видимая в 55%. Обычно р. п. появлялась на 3—4-й минуте (96%).

Наблюдая за р. п. в период всего курса лечения и меняя тем­пературу ванн (в порядке изучения отпускались подряд две ванны 36 и 37° через день) мы убедились, что прохладные ванны вызывали более интенсивную реакцию покраснения. Возникает поэтому вопрос: можно ли приписать более интенсивную р. п. наличию большей концентрации сероводорода в прохладной воде?

Белкин доказал, что температурный фактор в пределах 36—32°С почти не влияет на концентрацию химического состава воды.

Применяя метод активирования сероводорода и увеличивая количество свободного сероводорода почти вдвое, мы убеди­лись, что степень р. п. зависит от количества свободного серо­водорода. Результат наших наблюдений послужит темой для отдельного сообщения.

Таким образом для нас стало совершенно бесспорным, что С. м. в. вызывает р. п. и что последняя является результатом действия сероводорода на кожу. Пресные ванны, в отличие от сероводородных, р. п. не вызывали. В нашей С. м. в. имеется углекислый газ, но его настолько мало, что вряд ли он сам вы­зывает р. п. Можно допустить, что углекислый газ в С.м.в. отчасти способствует освобождению сероводорода и тем са­мым, возможно, косвенно усиливает реакцию покраснения.

Изменение кровяного давления (к. д.) под влиянием Серг. ми­неральной ванны. Для того, чтобы выяснить, как влияет серг. мин. ванна на к. д., мы произвели целую серию наблюдений в различных вариантах. На сульфидных курортах, в частности на Мацесте, изучением этого вопроса занимались Правдин, Раби­нович, Лукомский, Кевдин, Черников и др. В последнее время большинство авторов склонно утверждать, что под влиянием сероводородных ванн изменяются кровяное давление и пульс чаще всего в сторону снижения (Рабинович, Николаев, Лив­шиц и Гремячкин).

У всех наших больных (80 ч.) проверялось к. д. в процессе ле­чения три раза (в начале, в середине и в конце). Дополнительно на группе в 60 ч. из общего числа больных было изучено влияние однократной ванны на к. д. Острые опыты велись в спе­циально организованном экспериментальном отделении ванного здания, при различных температурах сероводородных ванн— 36, 34 и 32°С (обычная температура ванн, принятая для лечения с.-с. больных). Для контроля отпускались ванны из пресной воды той же температуры. Объектом изучения были те же больные, у которых контролировалась р. п. Одновременно у этой же группы больных в одно и то же время при тех же темпе­ратурах ванн производились наблюдения за влиянием воды на пульс, дыхание.

Порядок наблюдений следующий: больной раздевался и лежа отдыхал в кровати под одеялом в продолжение 15 минут (кро­вать была установлена в хорошо проветриваемой кабине), за­тем осторожно ложился в приготовленную ванну. Наблюдения велись перед посадкой в ванну, в ванне на 2 й и 8-й минутах, после процедуры на 5-й, 15-й, 30-й и 45-й минутах. К. д. мы определяли по методу Короткова, пользуясь сфигмоманометром Рива-Роччи. Отклонения + 5 мХм столба ртути в расчет не принимались.

На основании собранного материала (свыше 2500 наблюдений) мы позволяем себе судить о влиянии С. м. в. на к. д. При по­садке больного в ванну уже на 2-й минуте наступило снижение к. д., в дальнейшем снижение продолжалось, и в большинстве наблюдений больной выходил из ванны с пониженным к. д. по сравнению с исходными цифрами до ванны. Наступившее в ванне снижение к. д. оставалось часто пониженным и после ванны. На 45 м. снижение к. д. сохранялось в 37% случаев. Снижение максимального к. д. сопровождалось снижением минимального в 93%, урежением пульса в 70% и дыхания в 90% случаев. Изменение к. д. вариирует в зависимости от температуры ванны и индивидуальных особенностей испытуемого.

Если сопоставить данные, полученные от действия С. м. в. на кровяное давление, с данными, полученными от действия прес­ной ванны, то можно констатировать некоторое отличие. При теплых ваннах как сероводородной, «так и пресной воды, было отмечено снижение максимального к. д. у большинства наших больных. Прохладные сероводородные ванны давали снижение к. д., при пресной же ванне мы не наблюдали подобной зако­номерности, нередко даже отмечалось повышение к. д. Рассмотрим наши данные с точки зрения высоты кровяного, давления. Анализ нашего материала нас убедил в том, что сни­жение наступает у большинства всех трех групп: гипотоников, нормотоников и гипертоников (так называемые эссенциальные); вариирует только степень снижения; так, например, гипотоники дали снижение до 12 м/м ртутного столба, нормотоники—10— 12 м/м, гипертоники—20—30 м/м, а иногда и ниже.

Таковы результаты наблюдений в „остром“, так сказать, опыте. За „курс лечения“ С. м. в. влияет на к. д. в сторону его нормализации. Так, например, из 15 наших больных гипер­тоников—13 человек после месячного лечения уехали с пони­жением к. д. по сравнению с исходной цифрой. Из 39 больных- гипотоников повышение к. д. последовало у 21 человека.

Изменение пульса под влиянием Сергиевской минеральной ванны. Одновременно с изучением влияния С. м. в. на к. д. мы имели целью выяснить влияние С. м. в. на ритм сердечной де­ятельности по пульсу.

Из литературных данных нам известно, что под влиянием сероводородных ванн ритм сердечной деятельности замедляется. Сорокин обнаружил методом электрокардиографии замедление сердечного ритма у больных на Мацесте. Ему же удалось за­регистрировать при помощи сфигмографии урежение пульса при изучении влияния Талгинских сульфидных вод.

Нами были поставлены наблюдения за пульсом в двух ва­риантах: 1) влияние С. м. в. на ритм пульса при относительно спокойном состоянии и 2) влияние С. м. в. на ритм пульса в связи с нагрузкой по способу Брейтмана.

На следующий день после исследования у больного в спо­койном состоянии пульса, к. д., дыхания, при тех же примерно условиях производилась пульсовая проба по способу Брейтмана. Техника следующая: в вертикальном положении испытуемого подсчитывался пульс каждые 10 сек. (по секундомеру). После того как пульс приходил в стабильное состояние (трехкратный подсчет показывал одну и ту же цифру), испытуемый проделы­вал 15 приседаний в течение 30 секунд, после чего немедленно подсчитывался пульс каждые 10 секунд до его выравнивания. Пульсовая проба производилась до и после приема ванны 34° в начале, середине и в конце лечения. Контрольно ставились опыты с пресной водой.

Характерным для действия С. м. в. на с.-с. систему чело­века является замедление ритма сердечной деятельности и уменьшение частоты пульса.

В ванне из С. м. в. у больных было отмечено урежение пульса, причем в более холодной воде урежение наблюдалось чаще. Урежение обычно было небольшое и достигало максимум 10 ударов в минуту. Одновременно с замедлением сердечного ритма, выразившегося в урежении пульса, нами было отмечено, что пульс по качеству своему улучшался, становился полнее. Пресные ванны часто урежения пульса не давали; пульс оста­вался без изменения и нередко даже учащался.

Наблюдая за ритмом пульса после процедуры, мы констати­ровали, что такое замедление пульса, раз возникнув, держится довольно продолжительное время и является одним из наибо­лее стойких проявлений последствий С. м. в. Так, на 45-й ми­нуте после сероводородной ванны урежение пульса по отноше­нию к исходным цифрам до ванны было отмечено у больных с артериосклерозом в 80% случаев. В конце лечения пульс у большинства больных подходил к средним нормальным вели­чинам. Например: в числе наших 80 больных прибыло на ку­рорт с учащенным пульсом 17 чел., к концу лечения у 15 из них пульс стал реже; наоборот, с замедленным пульсом было 42 больных; он участился у 40 человек. Как правило, качество пульса улучшалось.

Перейдем к другой нашей пульсовой пробе по способу Брейтмана. В данном случае мы пытались выяснить, как влияет С. м. в. на ритм сердечной деятельности в связи с нагрузкой.

Прежде всего обращает на себя внимание, что после С. м. в. учащение пульса после приседания несколько ниже, чем до ванны, в особенности в начале лечения, примерно на 6 ударов в 1 минуту.

Следующий интересный факт состоит в том, что сердце справ­лялось с нагрузкой после С. м. в. сравнительно легче, чем до ванны. Это сказалось на самочувствии больного: после С. м. в. больной делал приседания легче и без одышки, которая наблю­далась у многих из наших больных.

Наконец, часто в конце, а иногда и в середине лечения, вы­равнивание скорости пульсовой волны наступало быстрей, чем в начале лечения. Пресные ванны выявили следующее отличие: если испытуемый был в стадии недостаточности кровообраще­ния, то и пресная ванна нередко вызывала сокращение времени выравнивания пульса, правда, на меньшее число секунд. У отно­сительно компенсированных больных, когда выравнивание на­ступало до ванны в пределах 90 секунд, после пресной ванны в отличие от сероводородной время выравнивания не укорачи­валось, а часто даже удлинялось.

Важно, что в тех случаях, когда С. м. в. вызывала замедле­ние пульса, было отмечено и укорочение времени выравнива­ния пульса при пульсовой пробе с нагрузкой. Так, у больных артериосклеротиков такое совпадение выявилось в 83% случаев.

Изменение частоты дыхания под влиянием Сергиевских мине­ральных ванн. Изменение дыхания под действием сероводород­ной ванны, урежение и большая глубина его отмечены уже давно (Лозинский, Соколов, Лаборда, Циндлер, Роденекер, Хеппард, Павленко и др). Работ относительно С. м. в. в связи с этим вопросом нам неизвестно. По нашим наблюдения ванны из С. м. в. также вызвали тенденцию к урежению дыхания. Урежение дыхания наступает на 1-й минуте после погружения в воде. В воде дыхание продолжает урежаться, и к концу процедуры (10 м.) больной часто выходил из ванны в состоя­нии некоторого урежения дыхания. Урежение дыхания при нор­мальной частоте его было небольшое: 3—4 экскурсии в минуту; при учащенном дыхании—несколько больше (5—6 экскурсий в минуту).

Часто с урежением дыхания последнее становилось более глубоким. От пресных ванн той же температуры и продолжи­тельности и у тех же лиц урежение наступало лишь в некото­рых случаях, часто же дыхание учащалось. Наступившее в ванне урежение дыхания обычно держалось некоторое время; к 45-й минуте оно оставалось уреженным в 57% случаев.

Таким образом, С. м. в. вызывала урежение дыхания. Мы счи­таем последний факт небезразличным явлением: урежение ды­хания в известной части может также способствовать улучше­нию кровообращения, в особенности, если дыхание при этом становится более глубоким. На это указывают работы Венке- баха, Кевдина, Сигала и др. Влияние С. м. в. на проницаемость капиллярных кожных сосу­дов. Кроме исследования влияния С м. в. на реакцию покрасне­ния, кровяное давление, пульс и дыхание нами были постав» лены наблюдения за состоянием проницаемости капиллярных сосудов на участках кожи, над которыми при помощи аппа­рата Нестерова произведено разрежение воздуха. Данная проба заключается в искусственном получении кожных пегехий. Одно­кратное применение ванн убедило нас, что С. м. в. в отличие) от пресной воды вызывает побледнение фона (71%) и уменьше­ние количества петехий (69% случаев). Каждая последующая ванна вызывала подобные сдвиги, к концу лечения больные уезжали с курорта с уменьшенной проницаемостью капилляров кожных сосудов. Примерно к таким же выводам приходит и Сорокин, применив­ший этот метод к аналогичным больным на сульфидном ку­рорте Талги. Влияние на гидрофильность ткани Сергиевской минеральной ванны. Нами проверено влияние С. м. в. на гидрофильность, ткани путем введения в кожу физиологического раствора поваренной соли по способу Ольдрича. В „остром опыте“ нам не удалось выявить какую-нибудь за­кономерность в сдвигах, но к концу лечения влияние С. м. в. сказалось достаточно четко. Из 80 больных отрицательная проба, т. е. рассасывание физиологического раствора раньше 40 минут, была у 57 человек, из коих у 41 к концу лечения время рассасывания подошло к нормальному сроку, т. е. не меньше, 40 минут. Аналогичные исследования провел Сорокин на курорте Талги; он пришел к следующим выводам; „Результат наблюдения ука­зывает на наступающую после талгинских ванн уменьшенную гидрофильность ткани, а вместе с тем и на более нормальную, функцию не только кровеносных, но и лимфатических сосудов». Влияние Сергиевской минеральной води на морфологический состав крови. Нами был учтен морфологический состав крови до и после ванны (t° 34° продолжительностью в 10 мин.) у 24 чел. Анализы проводил проф. С. С. Речменский. На основании нашего материала мы можем отметить, что под. влиянием однократно примененной ванны увеличивается про­цент гемоглобина в крови (58% случаев), увеличивается коли­чество лейкоцитов на 1000—3700 (75%), ускоряется реакция оседания эритроцитов на 6—13 м/м в 1 час (66%). Часто сдвиги указанных трех показателей наступали одновременно у одного и того же больного. В составе белой крови в 58% случаев от­мечено появление или увеличение эозинофилов на 1—4%. Подводя итоги клиническим наблюдениям при однократном применении ванны из Сергиевской минеральной воды, можно сделать следующие выводы: Сергиевская минеральная ванна вызы­вает у артериосклеротиков нерезкие гемодинамические сдвиги, что нашло свое отражение в снижении кровяного давления, замед­лении сердечной деятельности при явлениях местной кожно­сосудистой реакции покраснения. Одновременно было выявлено у тех же больных-артериосклеротиков уменьшение проницае­мости капилляров кожи и уменьшение гидрофильности ткани в результате лечения. В морфологическом составе крови насту­пали сдвиги в сторону увеличения процента гемоглобина, коли­чества лейкоцитов, эозинофилов и ускорения реакции оседания эритроцитов.