A rare case of late complication after radium treatment

Abstract

Immediate complications after treatment with radium in the form of ulcers, fistulas, strictures, etc. are not uncommon and, despite this, only a relatively small number of them are described in the literature. The issue is completely different with those complications that appear many years after the end of treatment. These complications are rare. In the literature, I could find only one such case, described by N. Heidler, as cystitis dissecans gangraenesceus (Stoeckel) actinogenetica, a case that is more or less similar to my one below.

Full Text

Непосредственные осложнения после лечения радием в виде язв, фистул,, стриктур и т. д.—явление нередкое и, несмотря на это, только сравнительно небольшое количество их описано в литературе. Совсем иначе обстоит вопрос с теми осложнениями, которые проявляются через много лет по окончании лечения. Эти осложнения представляют собою редкость. В литературе я мог найти всего только один такой случай, описанный Н. Неіdlеr’ом, как cystitis dissecans gangraenesceus (Stoеckel) actinogenetica, случай, который более или менее аналогичен, моему нижеприводимому.
Случай Н. Неidlеrа эксквизитен тем, что у больного образовался пузырновлагалищный свищ на восьмом году после последнего или на девятом году после первого сеанса радиотерапии. Медленно, но верно продолжался здесь процесс разрушения ткани от лучей радия, пока не обнаружилась фистула. У моей больной пузырновлагалищный свищ появился несколько раньше, а именно через полные шесть лет после последнего сеанса или в конце седьмого года после первогосеанса радиотерапии,—явление тоже совершенно исключительное. По позднему времени вторичного заболевания эти два случая единственные в литературе. Как правило, пузырновлагалищные фистулы проявляются гораздо раньше (случаи Wеibеl, Albano, Haslinger, Latzko и др.). Чем же объясняется то обстоятельство, что описания позднего образования свищей после радия совершенно отсутствуют в литературе; тем ли, что они редки, или другими причинами.
Бесспорно, что подобные случаи позднего осложнения—явление не частое, ибо от 60—70% всех больных, подвергшихся лечению лучистой энергии, погибают в течение первых пяти лет от рецидива рака и примерно 10% от других случайных заболеваний. Таким образом 70—80% всех больных выбывает из строя до истечения 5 лет. Остается только около 20% всех больных, переходящих этот пятилетний срок. Среди последних, нужно полагать, известное количество погибает от поздних фистул, образовавшихся после пяти лет. Большинство из них не попа
дает в литературу, подобно тому, как не попадает в литературу и большинство ранних фистул. Явление прискорбное, ибо этим самым результаты лечения радием остаются не вполне выясненными. Напрасно мы боимся выступать с нашими неудачами,—на них мы учимся не менее, если не более, чем на наших кажущихся на первый взгляд блестящих достижениях.
Исходя из последних соображений, я и считаю, что нижеприводимый мною случай заслуживает некоторого внимания и достоин описания.
История болезни № 328—1928 г. Больная 56 лет. Родов было 4, все нормальные. Абортов не было. Месячные начались на 16 году, приходили через 4 недели по 2—3 дня, необильные и безболезненные. Женскими болезнями раньше никогда не страдала. Впервые заболела неправильными маточными кровотечениями в июле 1920 года, т. е. на 47 году жизни. В январе 1921 года обратилась в одну из ленинградских гинекологических клиник, куда и была принята 19/1—1921 г. Status praesens 20/1—1921 г. Шейка матки утолщена, покрыта распадом, сильно кровоточит при пальпации. В правом своде кратерообразное изъязвление, покрытое некротизирующимся налетом, который переходит на влагалище. Тело матки в retropositio, нормальной величины, малоподвижное. Имеется значительный парацервикальный инфильтрат, доходящий справа до стенки костного таза. Как страдающая иноперабильным раком шейки матки, больная подверглась лечению мезоторием (25 mg mesotorium; латунный фильтр, толщиной в 1 мм, в резиновой трубке, обернут слоем ваты толщиной в 1 сантиметр).
21/1—21 г. первый сеанс на 24 часа: 24/1 второй сеанс; 28/1 третий, 5/П четвертый, 9/11 пятый, 14/11 шестой, 18/П седьмой и 25/11 — восьмой сеансы. Таким образом больная получила за 8 сеансов в течение около 1 мес. всего 4800 mg-час. mesotor. Температура у больной во время лечения колебалась между 37,5° и 38,5°. Первую серию сеансов больная перенесла без всяких жалоб на расстройства кишечника и мочевого пузыря. Выписана она была 28/11 при хорошем субъективном состоянии и с объективным улучшением.
24/Ѵ—21 г. больная явилась для продолжения лечения. При исследовании найдено сужение влагалища на границе верхней и средней ее трети с неровной поверхностью; в правом параметрии—рубец. Проведена вторая серия суточных сеансов тем же количеством (25 mg) мезотория и с теми же, что и раньше, фильтрами в сроки—25/Ѵ, 27/V, 31/Ѵ и 2/VI. Больная за 4 сеанса получила всего 2406 mg-час. мезотория. По окончании второй серии сеансов наблюдались незначительные тенезмы втечение 2-х недель. В остальном осложнений не обнаружено и больная выписалась в состоянии улучшения.
С 15/ХІ -21 г. появились боли в кишке и кровь в испражнениях.—Ректовагинальная перегородка и крестцово* маточные связки инфильтрированы. Из углубления, находящегося в правом углу влагалища, 29/ХІ—21 г. взят соскоб ткани, который при микроскопическом исследовании оказался нераковым. В кишке на передней стенке — изъязвление. Микроскопическое исследование установило воспалительный характер изъязвления. До получения последнего исследования больная подвергалась еще двум сеансам радия (5/Х и 12/Х—21 г.), которые^были остановлены после того, как в соскобе раковое изменение не было найдено. Тенезмы со стороны прямой кишки вскоре прошли.—31/XII—21 на ректовагинальной перегородке—незначительная радийная язва.
После этого один год и одиннадцать месяцев больная чувствовала себя здоровой. В сентябре же 1923 года она обнаружила, что каловые массы у нее стали отходить через влагалище. Однако, осложнение с течением времени несколько уменьшилось, и больная уже со второй половины 1924 года стала испражняться нормальным путем, причем газы и жидкий стул продолжали отходить через влагалище. Это обстоятельство, однако, мало беспокоило больную и она обратилась ко мне за помощью только 11/11—28 г. с жалобами не на расстройство дефекации, а на то, что уже третий месяц у нее отходит моча через влагалище и просила сделать ей операцию.
Больная находится в хорошем общем состоянии. Внутреннее исследование: длина влагалища 7 см, на границе средней и верхней трети влагалище заращено, шейка матки не определяется, тело матки—в retropositio, в спайках, в состоянии старческой атрофии, резкие рубцовые изменения в параметриях и паравагинальной клетчатке, высоко на задней стенке влагалища имеется отверстие,, пропускающее маточный зонд, и сообщающееся с прямой кишкой, высоко на передней стенке имеется отверстие в мочевой пузырь, пропускающее свободно один палец. Края отверстий гладкие и нигде не заметно признаков рецидива рака. Считая, что процесс разрушения ткани после окончания лечения радием еще не закончился, хотя уже прошло почти семь лет, я от операции отказался.
Если провести параллель между первой больной, описанной Н. Неidlеr’ом и второй больной—моей, то мы должны отметить следующее:
1. Первая больная заболела примерно на 48 году, вторая на 47 году.
2. Первая больная подверглась предварительной операции по Wеrthеim’y, по поводу рака шейки матки с последующим лечением радием; вторая же больная лечилась только лучами мезотория, по поводу иноперабильного ракового заболевания.
3. Первая больная получила 2000 mg-час. радия при первой серии сеансов и через 4 месяца вторые 2000 mg-час. радия, а всего 4000 mgr.-час. радия; вторая же больная получила 4800 mg-час. мезотория при первой серии сеансов, через 4 месяца еще 2400 mg-час. мезотория и через следующие 4 месяца— 4200 mg-час. радия.
4. Первая больная перенесла первые 2000 mg-час. радия без всяких субъективных жалоб. После вторых 2000 mg-час. радия появились слабые расстройства со стороны мочевого пузыря и тяжелые тенезмы с кровотечениями из прямой кишки. Через два года от начала лечения радием больная имела сильную гематурию, которая несколько раз повторялась. Через следующие пять лет у больной стали отходить кусочки слизистой оболочки мочевого пузыря.
Вторая больная на первые 4800 mg-час. мезотория субъективно не реагировала. После второй серии, в 2400 mg-час. мезотория, появились легкие тенезмы в прямой кишке, которые продолжались втечение 2-х недель. После третьей серии сеансов радием в 1200 mg-час. легкие кратковременные тенезмы.
Таким образом субъективные жалобы не стояли в прямой зависимости от дозы; при меньшей дозе были более резко выражены субъективные жалобы.
5. Первая больная, полтуив 4000 mg-час. радия, заболела кишечно-влагалищным свищом через 8 месяцев; вторая бодьная, получив двойную дозу, т. е. 7200 mg-час. мезотория и 1200 mg-час. радия, заболела кишечно-влагалищным свищом через 2 года 8 месяцев—объективные изменения зависят, повидимому, также не только от дозы.
6. Первая больная, получив кишечно-влагалищную фистулу на 2 года раньше второй,—получает пузырно-влагалищную фистулу на 2 года позже второй—факт не поддающийся выяснению.
Выводов на основании двух случаев, конечно, делать нельзя, но мы вправе отметить, что действие лучистой энергии (радий и мезоторий) должно быть признано, как не поддающееся точному контролю. Действию ножа мы в силе поставить предел, но установить границы действия лучистой энергии пока вне нашей власти.