A case of subcutaneous rupture of the spleen

Full Text

В последние годы в связи с эпидемией малярии в нашей стране заметно чаще наблюдаются случаи подкожного разрыва селезенки. В голодные годы разрыв селезенки наблюдался также у тифозных больных.
Переполненный кровью, увеличенный в размерах, патологически измененный орган часто не выдерживает ничтожного физического напряжения. Описаны случаи разрыва малярийной селезенки при беременности, рвотных движениях, во время сна, при повороте на бок (т. наз. самопроизвольный разрыв селезенки). Однако, в большинстве случаев разрыв наступает после той или другой травмы (ушиб, падение). Тонкая капсула селезенки при этом разрывается легко, наступает тяжелое, часто смертельное, внутреннее кровотечение. Смертность без операции огромная (90—95%). Иногда кровотечение в свободную брюшную полость наступает не тотчас после травмы, а спустя несколько часов или даже дней (вторичное кровотечение).
Механизм разрыва селезенки не всегда одинаков. Во многих случаях имеет место непосредственное воздействие внешней силы на нижний полюс увеличенной селезенки. Чаще, однако, удар приходится по реберной дуге. Разрыв происходит вследствие резкого смещения селезенки. Связочный аппарат, а также патологические сращенпя удерживают селезенку и не дают ей ускользнуть от удара. Имеет .значение одновременное сильное сокращение диафрагмы, дающее толчок селезенке книзу. Все эти моменты, часто мало уловимые, имеют, однако, большое значение при увеличенной набухшей селезенке. Некоторые сравнивают такую легко ранимую селезенку с большим, раздутым, наполненным жидкостью пузырем, где приложим закон Паскаля. Тонкая капсула от действия ничтожной силы легко разрывается чаще всего у ворот селезенки, где она менее податлива и эластична. Разрывы селезенки встречаются ^больше всего на внутренней стороне ее. Степень разрыва может быть различной. В случаях, когда целость капсулы не нарушена, -образуется подкапсулярная гематома. Под напором излившейся крови капсула может разорваться спустя некоторое время после травмы. Так бывает в случаях, когда больные долго после ушиба чувствуют себя хорошо, и затем внезапно погибают от вторичного кровотечения. Наступивший разрыв селезенки больные принимают, как ощущение внезапной жгучей боли в левом подреберья. Вслед за этим наступает выраженный в той или иной степени шок. Больной, если он находился на работе, или во время ходьбы, падает, как подкошенный. Чувство внезапной слабости, кратковременная потеря сознания, тошнота и рвота, как при ударе в живот, при перитонеальном шоке. При глубоких, множественных разрывах кровотечение может вызвать смерть уже через несколько часов. Клиническая картина при разрыве селезенки составлена из явлений анемии и раздражения брюшины. Резкая бледность, частый малый, нитевидный пульс, болезненность и напряжение брюшной стенки имеют место почти всегда и указывают на внутреннее кровотечение. Часто уже через несколько часов можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуторный звук притуплен больше слева. Боли и напряжение брюшных мышц (defense musculaire) также выражены слева. Всегда необходимо исключить разрыв почки и выпустить мочу, «если больной сам не мочился. При невыраженной картине иногда бывает трудно «отличить разрыв селезенки от перфоративного перитонита или внутреннего кровотечения другого происхождения.
В Адмиралтейскую рабочую больницу 7/ІХ 1929 г. в 7 часов вечера был доставлен Станцией скорой помощи б-ой К. 23 л. по профессии чернорабочий. Накануне, утром во время работы он свалился с лесов с высоты 3 аршин. Ударился, по его словам, несильно и уже через несколько минут мог опять приступить к работе, проработал до 9 часов вечера и никаких болей не чувствовал. Придя домой стал ощущать боль в левом боку, слабость, одышку. Ночью спал хорошо. Утром отправился пешком на ферму, на расстоянии версты от дома, по дороге почувствовал внезапную острую боль в животе, как будто ножом ударили, упал от крайней слабости, но сознания не терял. Через полчаса добрался до фермы, куда была вызвана карета скорой помощи, доставившая его в больницу. За педелю до этого перенес острый приступ малярии и был освобожден по болезни до 5/ХІ. Первый раз болел малярией в 1925 г.; приступы были вначале через день, затем каждый день. Болел около 2-х месяцев. Других инфекций в прошлом не -было. При осмотре: резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых. Жалуется на сильные боли в животе, главным образом в левом боку, 1)бщую слабость *и одышку. Пульс малый, частый (120 в ')• Живот слегка и равномерно вздут, чувствителен при надавливании. Боль при давлении очень сильная в области левого подреберья и ниже. Здесь же значительный defense musculaire. Область почки менее болезненна, не выпячена. Перкуторный звук в отлогих частях живота притуплен, больше слева и над лобком. Высота звука меняется при перемене положения больного. Границы печеночной тупости в норме. Стул и газы задержаны. Тошноты и рвоты не было. С утра не мочился. Выпущенная катетером моча представляется светлой, прозрачной без примеси крови. Диагноз до операции: подкожпый разрыв селезенки.
Под общим эфирным наркозом ляпаротомия по средней линии. В брюшной полости много жидкой крови. Введенной рукой определяется разрыв селезенки. Добавлен поперечный разрез через левую прямую мышцу. Селезенка значительных размеров, с детскую головку, имеет с внутренней стороны и на передней поверхности несколько глубоких разрывов. Под рукой ощущается мягкий, бесформенный орган. В виду продолжающегося сильного кровотечения наложен клемм на сосудистую ножку, ножка перевязана, после чего селезенка удалена легко. Удалено много кровяных сгустков, находившихся под левой диафрагмой. Тампон в задний угол раны. На остальном протяжении рана послойно зашита. Под кожу физиологпческий раствор, камфора. К концу операции пульс удовлетворительный. В дальнейшем совершенно гладкое течение. Рана зажила per primam.
Исследование крови, сделанное после операции дает следующую картину: Hgb 69 . Е. 4.120.000. FJ. 0,84. Z—9,550. Формула по Sсhіllіn =g’y lung—О, St—10,5° 0, Sg—44,5%, lym—31,5%, mon—9%, bas. 0,5%. Нерезко выраженный aniso-poikylozitosis; много базофильнопунктиров, эритроцитов. Таким образом со стороны белой крови мы имеем незначительный лейкоцитоз при количестве лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и верхней границы нормы. Со стороны красной крови—гипохромная анемия.
Интересно отметить, что спустя 3 недели после спленэктомии у больного наблюдались типичные приступы малярии. В крови плазмодий не найдено. В настоящее время больной чувствует себя себя совершенно здоровым.
В настоящее время уже нет больше споров по вопросу об оперативном лечении при разрыве селезенки. Методом выбора является спленэктомия. Консервативные методы лечения: шов селезенки, тампонада, пластика сальником, мышцей оставляют у хирурга неуверенность в остановке кровотечения. Описаны случаи смертельного вторичного кровотечения после сохраняющих операций на селезенке.Бесселезеночные больные хорошо переносят все невзгоды жизни, стойко борются с инфекцией, но не избавлены от приступов малярии. Функцию селезенки принимают на себя ретикуло-эндотелиальная ткань и костный мозг. Смертность посла спленэктомии остается высокой, что следует объяснить большой кровопотерей. Необходима ранняя операция во всех случаях, где является подозрение на разрыв селезенки.

1. Долож. в хир. секции Казанск. общ. врач.

About the authors

Yu. A. Ratner

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files