Clinical picture and pathogenesis of chronic intussusception

Abstract

If the clinic of acute intussusception, which is not an exquisite rarity in the work of a surgeon, can be considered sufficiently studied, this cannot be said for chronic intussusception, which is much less common.

Full Text

Если клиника острой инвагинации, не представляющей эксквизитной редкости в работе хирурга, может считаться достаточно изученной, то этого нельзя сказать в отношении хронической инвагинации, встречающейся значительно реже.

Нужно отметить, что в отношении термина „хронический" применительно к инвагинации не имеется договоренности у различных авторов, и им объединяются нередко случаи, протекающие от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Такое объединение не в интересах клиники и, с этой точки зрения, рациональнее различать подострые случаи от хронических, отнеся к последним лишь случаи, протекающие на значительном отрезке времени (месяцы и годы).

По Delarni, различают два вида хронической инвагинации: 1) стационарную, при которой инвагинат со времени своего возникновения все время продолжает оставаться „в ножнах», и 2) хронически рецидивирующую, характеризующуюся перманентной сменой состояний инвагинации и спонтанной дезинвагинации. И та и другая формы могут протекать на значительном отрезке времени и в конце концов приводят либо к илеусу, либо к перитониту, либо к спонтанному выздоровлению, сопровождающемуся отхождением инвагината.

Этиологические моменты для хронической инвагинации те же, что и для острой. По частоте на первом месте стоят опухоли, воспалительные процессы кишечной стенки, в особенности, слепой кишки, кровоизлияния, Меккелев дивертукул и т. д.

Клиническая картина отличается большой пестротой, что обуславливается разнообразием патолого-анатомических отношений, лежащих в основе каждого случая. В основном она слагается из 1) расстройств желудочно-кишечного тракта, 2) болей, 3) интоксикации и 4) появления опухоли.

В картине хронически рецидивирующей инвагинации (по Гольбауму) превалируют периодичность явлений, главным образом болевых; рвота, поносы, а также кровавые испражнения встречаются при этой форме реже. Напряжение брюшной стенки во время приступа обычно отсутствует (Ловер). Иногда после приступа наблюдаются кишечные шумы. Опухоль прощупывается редко. Явления интоксикации обычно не наблюдаются.

Стационарная форма хронической инвагинации развивается иногда незаметно (случ. Kunker'а); иногда после острого приступа (случ. Алеева, Кузнецкого, Kazzaboni), иногда из хронически рецидивирующей (наш случай ниже). Интенсивность, а также продолжительность наблюдающихся при этом болей колеблется в значительной степени. В случае Алеева-боль быстро исчезла. В других случаях боль теряет свой острый характер, превращаясь в тупую (случ. кузнецкого) и сохраняя свой характер в течение всего времени (наш случай). Слизь, кровавые испражнения наблюдаются в случаях преимущественно подострых (сл. Кузнецкого), чаще всего наблюдается чередование поносов с запорами, рвоты, иногда весьма упорные. Опухоль иногда удается обнаружить быстро, иногда же лишь по истечении значительного времени (через 4 м. в случ. Kunke Га). Нередко отмечается „блуждание" опухоли. Степень интоксикации также колеблется в значительных размерах—от незначительной анемии до резкой кахексии с жировым перерождением сердечной мышцы и паренхиматозных органов (Тильманс).

Распознавание хронической инвагинации, как показывает казуистика, производится редко.

В случае Chiffy Hubert доставленный с инвагинацией мальчик был оперирован с диагнозом пилороспазма. В случае Platon Evvind первоначально предположительно был диагносцирован камень мочеточника, после того, как рентген не подтвердил диагноза, больной был переведен в терапевтическое отделение. Инвагинация была распознана через 3 недели при операции по поводу ileus’a, с которым больной вернулся обратно в хирургическую клинику. В случае Кузнецкого больная в течение 32 дней перебывала в 4 отд. больницы (терапевтич., гинекологии., заразном и хирургии.). Диагноз был поставлен лишь после отхождения омертвевшего участка тонкой кишки.

Недавно мы оперировали случай хронической инвагинации у больной, лечившейся 7 месяцев амбулаторно в поликлиниках и у районных врачей.

Больная Г. М„ 29 л., русская, замужняя, иждивенка, проживает в г. Казани. Поступила 9/V 34 г. в клинику с жалобами на сильные схваткообразные боли, возникающие в эпигастральной области и распространяющиеся по всему животу. Боли обычно усиливаются после грубой пищи (через ¹/2 часа) и часто сопровождаются рвотой. Со стороны кишечника больная отмечает поносы, чередующиеся с запорами. Больной себя считает 8 месяцев, когда она впервые перенесла приступ болей, сопровождавшихся поносом, тошнотой. Приступ через несколько дней ликвидировался, но повторился через месяц и продолжался несколько дней. Через 2 недели после второго приступа больная отмечает третий приступ, причем явления, наблюдавшиеся при нем, приобретают стационарный характер: боли, поносы, рвоты желчью с тех пор не покидают больную, усиливаясь после всякого приема пищи.

О времени появления опухоли больная не может дать точных указаний, но утверждает, что опухоль заметила давно; опухоль, по словам больной, не всегда находится на одном месте. Больная, цветущая дотоле женщина, начинает быстро худеть. Лечение (амбулаторное) не приносит пользы. Районный врач направил в клинику для операции с диагнозом рака желудка. В прошлом перенесла сыпной тиф. Menses нормальны. Имеет 4-х детей. Не пьет, не курит. Венболезни отрицает.

Объективно: Больная сильно истощена. Кожа, слизистые оболочки бледны. Подкожный жировой слой отсутствует. Лимфатические железы не прощупываются. Со стороны сердца, легких особых изменений не отмечается. Живот правильной формы, слегка вздут, мягкий, симметричный. На 2 пальца выше и немного правее пупка прощупывается опухоль величиной с гусиное яйцо. Границы опухоли нерезки, консистенция твердая, поверхность слегка бугриста. Перистальтика не отмечается. Опухоль смещается немного при дыхании вниз и вправо. Печень увеличена на 3 пальца, плотноватая с закругленным краем. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси отрицательны. Селезенка не прощупывается. Исследование мочи: белок, сахар, желчные пигменты отсутствуют, в осадке фосфаты. Желудочный сок: Пониженная кислотность. Нв 30%. 11/V. Схваткообразные боли в животе после еды, рвота, вздутие живота увеличилось. Опухоль прощупывается ниже, чем при поступлении. Стул жидкий.

13/V. Жалобы те же. Опухоль прощупывается на прежнем месте, при пальпации опухоль с урчанием ускользнула в правую половину живота и стала плохо прощупываться.

Рентгеновское исследование не производилось по техническим условиям (ремонт кабинета). Больной предложена операция. Предположительный диагноз: опухоль толстой кишки; инвагинация.

14/V. Операция (д-р Гулевич). Местная инфильтрационная анэстезия, медиальный разрез (от пупка до лобка). По вскрытии брюшной полости обнаружена инвагинация тонкой кишки в тонкую и слепую, в 3 см от слепой кишки. В слепой кишке прощупывается плотная бугристая опухоль в ¹/₂ кулака взрослого. Опухоль мало подвижна, со стенкой слепой кишки не связана, брыжжеечные железы илео-цекального угла увеличены, плотны. Слепая кишка подвижна. Colon ascendens брыжжейки не имеет. Дезинвагинация не удается. Произведена резекция инвагинационной опухоли с восходящим отделом толстой кишки и ¹/₂ поперечно-ободочной кишки. Ileotransverso-stomia.

Брюшная рана зашита наглухо. На другой день после операции больной сделано переливание крови. Послеоперационное течение гладкое, если не считать небольшого поноса, появившегося на 4-й день и скоро прошедшего.

По вскрытии удаленного при операции препарата в слепой кишке обнаружена бугристая плотная опухоль, принадлежащая внедренному участку тонкой кишки. Опухоль размером 7,5 X'4 см располагается в кишке тотчас за Баугиниевой заслонкой и своей бугристостью выполняет всю нижнюю часть слепой кишки; просвет верхушки инвагината со всех сторон окружен опухолью, расположен эксцентрически по отношению к главной массе опухоли, сильно сужен (едва пропускает тонкий карандаш). По дезинвагинации, которая стала возможной лишь после рассечения Баугиниевы заслонки и наружного цилиндра инвагината, расположение опухоли определяется в 7 см от места впадения тонкой кишки в слепую. Слепая кишка расширена, стенка ее очень тонкая, дряблая. Сращений между наружным и внутренним цилиндрами не обнаружено.

Микроскопическое исследование препарата (проф. Й. П. Васильев) обнаружило фибросаркому.

Если со стороны этиологии наш случай не представляет особого интереса, поскольку причиной инвагинации была опухоль (правда, довольно редкая по Stulmlеv’y фибросаркома встречается лишь в 4% сарком кишечника), то по своему дальнейшему течению случай является заслуживающим внимания и прежде всего со стороны продолжительности инвагинации.

Анамнестические данные не только позволяют точно установить момент наступления инвагинации, но, до известной степени, и некоторые подробности: инвагинация в нашем случае не сразу стала стационарной; лишь после 3-го приступа опухоль окончательно застряла на новом месте и инвагинация стала стационарной. Таким образом общая продолжительность инвагинации 6¹/₂ месяцев.

Размеры опухоли и дилятация стенки слепой кишки, которая может найти себе объяснение лишь в долгих и бесплодных попытках слепой кишки избавиться от инвагината, подтверждают давность инвагинации. Отсутствие сращений между наружным и внутренним цилиндрами инвагината в нашем случае не говорит против давности инвагинации, потому что эти сращения не всегда наблюдаются при хронической инвагинации, и в нашем случае отсутствие их легко может найтя объяснение в постоянных экскурсиях инвагината, на что имеем определенные указания в анамнезе больной.

Однако, допуская столь продолжительное течение инвагинации в нашем случае, необходимо выявить причины, которые обусловили столь продолжительное течение, не вызывая ни резких нарушений кровообращения в инвагинате, ни илеуса. Такими условиями, по нашему мнению, были: расположение опухоли почти у впадения тонкой кишки в слепую, сравнительно короткая брыжжейка последней петли тонкой кишки, хорошая фиксация colonis transversi. Все это вместе не позволяло инвагинату обширных экскурсий, обеспечивало незначительность длины инвагинированного участка—и тем предохраняло его от заметных расстройств кровообращения.

С другой стороны, медленно растущая опухоль, циркулярно охватывающая кишечный просвет, играла до поры до времени роль пуговки Murphy, обеспечивая неспадаемость устья инвагитированного участка и, тем самым, проходимость кишечника.

Наблюдавшиеся в нашем случае боли, рвоты, были, надо полагать, рефлекторного происхождения. Кахексия больной была, по- видимому, вызвана постоянными рвотами, делавшими питание больной почти невозможным, а также и хронической стеркоремией. Заслуживает быть отмеченным, что кахексия была столь резкой, что ввела в заблуждение врачей, лечивших больную, а также была причиной известных колебаний при решении вопроса об оперативном вмешательстве.

Предпринятое вмешательство было более рассчитано на эксплорацию, чем на возможность радикальной операции. Удачный исход тяжелого вмешательства на сильно ослабленной больной в значительной мере обязан применению местной анэстезии и особенно переливанию крови.

Через 5 месяцев больная восстановила свой вес и чувствует себя совершенно здоровой.